Současná indikace neoadjuvantní systémové léčby u pacientek s karcinomem prsu

Neodajuvantní systémová léčba předřazená lokálnímu řešení karcinomu prsu je nejčastěji indikovaná z důvodu inoperability lokálně pokročilého karcinomu prsu nebo s cílem dosáhnout lepší operability. Kromě toho má stejný efekt jako adjuvantní systémová léčba, totiž zabránit vzdáleným metastázám. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré jitro, dámy a pánové. Já bych ráda pokračovala v problematice neoadjuvance z takových těch praktických hledisek. Jak dobře víte, původně bylo předřazení systémové léčby před lokální chirurgický výkon motivováno především inoperabilitou karcinomu prsu. Zjištěním efektivity předoperační léčby se ukázalo, že by se mohla využít i v případech, kdy chceme dosáhnout lepší operability, to znamená prs šetřícího výkonu. Neoadjuvantní léčba má ale stejné dopady jako adjuvantní léčba na dobu bez progrese a celkové přežití. A přináší něco navíc proti adjuvantní léčbě, a to je právě patologická kompletní remise, což je bonus, který posouvá pacienty prognosticky do úplně jiné roviny. Podle metaanalýzy klinických studií zabývajících se neoadjuvantní léčbou může zvýšit naději na celkové přežití pětileté patologická kompletní remise až čtyřikrát, čili dosáhnout patologické kompletní remise je pro pacienta velmi významné. Dále můžeme po celou dobu neoadjuvantní léčby sledovat účinek chemoterapie. Jestli dosáhneme patologické kompletní remise nebo nikoli, je jedna věc, nepochybně se ale prokázalo v historických studiích, že neoadjuvantní systémová léčba dosahuje vyššího procenta prs šetřících výkonů. Pacientky, které dosáhly patologické kompletní remise, měly už v těchto historických studiích delší dobu do progrese i celkové přežití. Na čem záleží dosažení patologické kompletní remise? Je to jednak volba terapie, kterou použijeme v neoadjuvanci - vidíte, že využití antracyklinů je z hlediska vzniku patologické kompletní remise méně efektivní než jejich spojení se sekvenční léčbou taxány. A stejně tak velký význam, jak už se zmínil můj předřečník, má zařazení Herceptinu do neoadjuvantní léčby HER pozitivních pacientek s karcinomem prsu, jak dokládá studie NOAH. Na poslední konferenci v St. Gallen se objevily i zprávy plynoucí z německé skupiny zkoumající karcinom prsu, kdy zařazení bevacizumabu do léčby triple negativního karcinomu prsu v neoadjuvanci zvyšovalo procento patologických kompletních remisí, což bylo v kontradikci proti výsledkům adjuvantní studie Beatrice. Metaanalýza neoadjuvantních studií, kterých proběhlo celkem dvanáct, ukázala, jaká jsou současná pravidla neoadjuvantní léčby. Znovu potvrdila souvislost mezi patologickou kompletní remisí a dobou do progrese a celkovým přežitím a ukázala, že existuje velký rozdíl mezi nadějí dosáhnout patologickou kompletní remisi v závislosti na různých typech karcinomu prsu, jak už o tom mluvil pan profesor Petruželka. Je vidět, že nejnadějnější indikace je právě triple negativní karcinom prsu nebo HER pozitivní karcinom prsu, kde ta prognostická divergence u pacientů, kteří dosáhnou a nedosáhnou patologické kompletní remise, je zcela zásadní. A tam má smysl uvažovat o zařazení neoadjuvantní systémové léčby i v případě operability nádoru. My zvažujeme indikaci neoadjuvantní léčby podle rozsahu onemocnění a biologické povahy nádoru. Nicméně existují první informace o prediktivních a prognostických faktorech, které ukazují, který z nádorů by mohl dosáhnout patologické kompletní remise snadněji. Jsou to informace z analýz velkých studií, které ukazují, že infiltrace lymfocyty je významným prediktivním faktorem pro vznik patologické kompletní remise. Čili přítomnost tumor infiltrujících lymfocytů. Dalším důležitým faktorem je věk pacientek. Pacientky, které jsou mladé, dosahují patologické kompletní remise daleko častěji než pacientky věku pozdějšího. Dokázala to studie, která byla již publikovaná a byla poprvé prezentovaná v San Antoniu v minulém roce. I v naší ambulanci jsme zanalyzovali soubor pacientek, které dostávaly neoadjuvantní chemoterapii a neoadjuvantní chemobioterapii, a vidíte, že ten rozdíl v dosažení patologických kompletních remisí je celkem evidentní. Čili jaká jsou současná pravidla pro neoadjuvanci u pacientek s karcinomem prsu? Jsou to v každém případě pacientky, které mají inoperabilní nebo lokálně pokročilý karcinom toho správného biologického typu, především triple negativní karcinom a karcinom HER pozitivní, pacientky s vysokou růstovou aktivitou nádoru a potom pacientky do pětatřiceti let. Vždycky zvažujeme, zda je u nich naděje na dosažení patologické kompletní remise. A jestli je ta naděje vysoká, pak má smysl uvažovat o neoadjuvantní chemoterapii nebo chemobioterapii i u pacientek, které mají operabilní karcinom. Důležité pravidlo, které se stále málo dodržuje, je, že celá plánovaná chemoterapie nebo chemobioterapie by měla být absolvovaná před operací, a to i přes dosažení zobrazovací remise v průběhu neoadjuvantní léčby. To má velký význam pro naději na dosažení patologické kompletní remise. A to, co už zdůrazňoval profesor Petruželka, chci zdůraznit znovu. Pacientky, které mají možnost dostat cílenou léčbu v rámci své primární terapie karcinomu prsu, by ji měly dostat již v neoadjuvanci. Měli bychom tedy daleko více sledovat biologické typy nádorů, nevšímat si jenom rozsahu onemocnění a podle toho volit neoadjuvantní léčbu. Pacientka s luminal A karcinomem prsu, to znamená s hormonálně dependentním lobulárním karcinomem prsu, s Ki 67 pod pět procent a s vysokou pozitivitou hormonálních receptorů nemá naději na dosažení patologické kompletní remise a nemá velkou naději na efekt chemoterapie v neoadjuvanci. Naopak pacientka s triple negativním karcinomem nebo HER pozitivním karcinomem je vhodnou kandidátkou pro neoadjuvanci. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Související články

Přednáška prof. MUDr. Jitky Abrahámové, DrSc. se věnuje predikcím pro adjuvantní léčbu karcinomu prsu v roce 2012. Přináší také data z klinických registrů ČR ve ztahu ke studiím a léčebným doporučením.

Článek je věnován problematice léčby po progresi onemocnění nebo relapsu HER2-pozitivních pacientek s karcinomem prsu, které byly v adjuvanci léčeny Herceptinem. 

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.