Současný stav a perspektivy využití kryopreservace gonád v onkologii - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážená paní předsedkyně, vážený pane předsedo a vážení přítomní. Jak je zde patrno na tomto diapozitivu, pokusím se zhodnotit současný stav a perspektivy kryopreservace gonád a gamet před onkologickou léčbou ke snížení rizik následné infertility. Toto téma, které paní primářka vybrala, je opravdu velice aktuální. Protože tak jak obdivuhodně roste úspěšnost onkologické léčby, tak také roste... Čili tak jak roste úspěšnost Vaší onkologické terapie, tak i roste počet vyléčených pacientů, ale roste tím i počet pacientů ve fertilním věku, nejenom dospělých, ale i dětí, pro které je riziko následné infertility po úspěšné onkologické léčbě velmi aktuální. Onkologická gonadotoxická léčba může skončit při jejím onkologickém úspěchu předčasným selháním gonád čili trvalou infertilitou nebo těžkou dysfertilitou a pouze u pacientů mladších 30 let je určitá šance spontánního obnovení gonadální funkce, nejdéle do 2, do 3 let. A to je jediná možnost k přirozené reprodukci. Z těchto důvodů je velmi aktuální využívat metody kryopreservace gonadálních tkání, gamet. A všech nejnovějších metod asistované reprodukce, aby i pro tyto úspěšně vyléčené pacienty byla perspektiva vlastních dětí a vlastních rodin. Gonadotoxická rizika chemoterapie závisí přímo úměrně na gonadotoxicitě v chemoterapii používaných léků. K těm nejnebezpečnějším gonadotoxicky, ale jinak onkologicky účinným prostředkům patří skupina cyklofosfamidů. Je nutno zmínit se rovněž o významu GnRH analogu při ochraně fertility. Využívají se antagonisté i agonisté. Výhodou je minimální klinické riziko. A význam spočívá v tom, že jsou publikace, které dokazují, že díky této podpůrné terapii je sníženo riziko selhání ovarií, ztráty oocytů, folikulů. A největších úspěchů bylo docíleno u lymfomů a u adolescentů. Nevýhodou je bohužel, že tato terapie není účinná u radioterapie a u agresivní chemoterapie, takže v současné době je doporučována pouze jako adjuvantní ochrana fertility. Bohužel jiná farmakologická ochrana reprodukce prozatím neexistuje. Dovolím si Vám zde dokumentovat kritéria pro zařazení do programu zachovávání fertility po gonadotoxické léčbě, která byla opravdu velmi kvalitně zpracována pro Dánsko. Kde tato péče byla zařazena do komplexu onkologické péče o takto postižené pacienty. K těm kritériím pro zařazení do této péče patří více než 50procentní riziko pravděpodobnosti přežití a musí býti delší než 5 let. Více než 50procentní riziko infertility po léčbě. Kritickým věkem je využití pro pacienty ne starší 35 let. Nesmí býti prokazatelné ovariální metastázy. Musí býti přijatelná ovariální rezerva po předchozí chemoterapii. K vyšetřením sine qua non patří komplexní vyšetření radiologické, ultrazvukové, biochemické vyšetření k ohodnocení ovariální rezervy. Ke gonadotoxické léčbě jsou indikováni pacienti, kde externí ozáření pánve je větší dávkou než 5 grayů. Dále pacienti, kde je využívána transplantace kostní dřeně terapeuticky. Zde uvádím v přehledu ty nejdůležitější onkologické indikace kryopreservace gonád a gamet u žen. Jednoznačně nejvýznamnější je to u karcinomu prsu. Rovněž velmi častou indikací jsou hematologické malignity, bohužel současné kritické vyhodnocení upozorňuje, že u těchto pacientů nelze nikdy spolehlivě vyloučit, že v ovariu není kontaminace nádorovými buňkami. Z ovariálních nádorů připadají v úvahu pouze takzvané "border-line ovarian tumors". A samozřejmě tuto kryopreservaci a ochranu fertility je možno využít i u dalších nádorů, které se uvádí dle současných indikací v rámci Evropské unie. Kromě onkologických indikací k ochraně fertility patří také neonkologické indikace. Jde o těžké autoimunitní choroby, trombocytopenie, endometriózu, Turnerův syndrom, aplastické anémie. Prozatím je sporná indikace odložené reprodukce pro ženy z kariérních důvodů. Není všude uznávaná. Pro další postup je velice důležité vyšetření kvality fragmentu či celého ovaria před kryokonzervací a následnou retransplantací. Je nutno věnoval především pozornost kvalitě vaskularizace, stupni apoptózy získané tkáně. A využít všechny dostupné histologické kultivační metody charakterizující růstovou aktivitu. A samozřejmě prioritně stojí využití všech nejnovějších metod vyloučení minimální reziduální nemoci. K předtransplantačnímu vyšetření, které je zcela zásadní, patří opětovné klinické vyhodnocení pacienta, diagnóza, staging, použitý léčebný protokol, určení ovariální rezervy, klinický stav a hlavně určení rizika přenosu nádoru. A co je zcela zásadní, že pro tyto závěry musí býti multidisciplinární konziliární vyšetření specializovaných odborníků. Není nutno mluvit o nutnosti informovaného souhlasu. A je používaná, pokud to lze, ochranná adjuvantní terapie. K velmi perspektivním a důležitým programům patří zmražení celého ovaria. Ovarium se nyní odebírá preferenčně laparoskopicky. Je doporučováno, pokud to lze, odebrat celé ovarium se zásobením. A je nesmírně důležité zajistit perfuzi té tkáně a co nejrychlejší zpracování, aby se zkrátila doba ischemie. A ke kryokonzervaci se používají dvě základní metody, pomalé zmražování a v současné době preferovaná vitrifikace, která zmražování zajistí během zlomku vteřiny. K rozmražení a retransplantaci se používá rovněž metody rychlého rozmražování. Transplantace ovarií je optimální a s nejlepšími výsledky při takzvané ortotopické transplantaci, kdy ovarium nebo jeho část je transplantováno na peritoneum stěny pánevní. A nebo do vlastního ovaria. Čerstvá tkáň se používá úspěšně pouze u jednovaječných dvojčat. Heterotopická transplantace využívá podkoží stěny břišní, předloktí, musculus pectoralis. Je jednodušší, ale není tak úspěšná jako transplantace ortotopická. Co je však zásadní, že při úspěšné transplantaci je dosaženo dlouhodobého přežívání. A úspěšnost samotná byla zlepšena, zdokonalena indukcí angiogeneze. Tím, že před retransplantací je využíváno částečné resekce kory ovaria či peritonea. Jeví se jako velmi perspektivní transplantace do ovaria. Nutno se zmínit o xenotransplantaci, kdy získaný fragment ovaria je subkutánně implementován myším s SCID. Tato metoda je nejspolehlivější, která hodnotí kvalitu vyvíjených metod kryopreservace, rozmražování. A co je zcela zásadní, že díky ní je možno co nejspolehlivěji vyloučit riziko přenosu nádorových buněk při té terapii. Jenom velmi stručně zásadní vlivy na úspěšnost transplantace ovarií. Kromě kvality vlastní ovariální tkáně je nesmírně důležitá kvalita stále se zdokonalujících metod zmražování a rozmražování. A samozřejmě, jak už jsme řekli, místo, kam se ovarium transplantuje. Nutno podtrhnout význam délky ischemie, kvality cévního zásobení, použité zdokonalované operační techniky, ale i využití zevních faktorů, k nimž patří jako adjuvancia antioxidanty, gonadotrofiny a jiná hormonální léčba, pokud je indikována, pokud je možná. S tím souvisí rovněž nezbytná kontrola po transplantaci ovaria takto léčených pacientů. A tato péče je soustředěna na hodnocení ovariální funkce vyšetřováním hormonů a biochemických markerů. A úspěchu je dosaženo, když při úspěšně transplantaci nejdéle do 6 měsíců nastává úprava hormonálních hladin, štěp je integrován, což umožňuje fyziologické početí. Jsou popsány spontánní opakované úspěšné gravidity. A nebo je využíváno metod asistované reprodukce. A samozřejmě stále prioritní je kontrola bezpečnosti této léčby k vyloučení MRN a metastáz. Zde bych rád shrnul, jaká je v současné době nejlepší strategie zachování fertility u žen po onkologické terapii. Zasloužil se o to kolektiv pracovníků McGill University v Kanadě. Je velmi přehledná a ukazuje ty hlavní cesty, jimiž se nutno ubírat. Velice důležité je rozhodnutí primární, zda je chemoterapie nutná okamžitě, nebo zda tu chemoterapii lze odložit. Pokud ji lze odložit, jak bývá popisováno u žen s karcinomem prsu, mezi operací a chemoterapií je několik týdnů. Stačí 2 až 3 týdny, aby bylo možno využít kontrolované ovariální hyperstimulace, a my tím pádem díky těmto metodám asistované reprodukce získáváme zralé oocyty, a to umožňuje, pokud je partner pro tuto ženu, zajistit těmito metodami úspěšnou fertilizaci, zmrazit embrya a pro tu ženu je rezervovat až po úspěšném zahojení z nádoru. Pokud partner neexistuje u mladých žen, tak se využívá vitrifikace zralých oocytů. A tato metoda je stejně úspěšná pro další graviditu jako zmražení embryí. Pokud je chemoterapie neodložitelná, znamená to, že nelze využít té kontrolované ovariální hyperstimulace a získáme pouze nezralé oocyty, které musí podstoupit technicky, metodicky náročnou maturaci in vitro. Pokud se podaří - zdůrazňuji, pokud se podaří, pak je další postup stejný jako u té předchozí strategie. Pro budoucnost však je považována za nejdůležitější resekce ovaria, zmražení ovariální tkáně, po rozmražení retransplantace, což umožňuje tu nejfyziologičtější metodu uchování fertility, protože integrované ovarium s tímto transplantátem to jistí tak, jako kdyby žádná gonadotoxicita nebyla. Na závěr této kapitoly chci jenom upozornit na tento diapozitiv, který ukazuje praktické výsledky těchto metod. Čili pokud máme možnost využít kryopreservovaných zmražených embryí nebo oocytů, tak ten počet ve světě evidovaných narozených dětí je nádherný. A samozřejmě pokud musíme přistupovat k in vitro maturaci, tak tato technika je prozatím stále vyvíjena. Ten úspěch není tak dokonalý. A zmražení a retransplantace ovarií se rozvíjí prakticky v posledním roce, 2009, 2010. A je už evidováno 20 narozených dětí. Chtěl bych na závěr říci, že je samozřejmě nesmírně důležité zachování fertility u dětí před pubertou. A u děvčátek platí stejná strategie jako u dospělých žen. Pokud je chemoterapie, využívá se zmražení oocytů, zmražení ovarií. A využívá se i, pokud to lze, potlačení funkce ovarií orální antikoncepcí nebo využitím GnRH-agonistů. Při radioterapii je určitě doporučována oophoropexe, aby ovarium nebylo v zóně ozařování. Při chirurgické terapii germinálních a jiných nádorů reprodukčního systému je doporučeno využít maximálně fertilitu šetřící metody. A vyloučení externí radiace. A konečně k té ochraně fertility nesmíme zapomenout na chlapce. Zde jsou shrnuty ty základní principy, že při chemoterapii v pubertě připadá v úvahu zmražení spermií. Pak u peripubertálních nebo u těch nejmladších chlapců není možná aspirace spermií, je pouze využitelné zmražení testikulární tkáně. A při využití radioterapie opět dočasné přemístění testes z radiační zóny. A tady jen shrnu stručně strategii zachování fertility u dětí a dospělých mužského pohlaví. Pokud jde o muže nad 18 let, ať jsou oligospermičtí, normospermičtí, zmražujeme pro ně spermie. To je zavedená úspěčná metoda. Pokud je azoospermie, je nutno i u těchto mužů počítat s biopsií testikulární tkáně. Pokud jde o dospívající chlapce, tam je doporučována při indikaci přítomnost alespoň jednoho z rodičů. Pokud už mají spermie, procedura je stejná jako u mužů nad 18 let. Nejdůležitější a prozatím nejproblematičtější je zajištění budoucí fertility pro nejmladší věkové kategorie, kde nemůžeme získat ani nezralé spermie, kde máme k dispozici pouze takzvané "spermatogonial stem cells". Zárodečné buňky. Přestože tato metoda je stále ještě jaksi experimentální, současné odborní kruhy doporučují, aby se i u těchto chlapců provádělo zmražení testes, protože budoucnost - každý rok je obrovský pokrok. A prozatím využití těchto technik je už jaksi úspěšné na úrovni zvířat, ale u lidí prozatím kvalita této terapie nebyla využita. A na závěr jsem si dovolil něco, co shrnuje koncepci ochrany fertility po gonadotoxické léčbě těmi kryopreservačními metodami, tak jak je to přijato v Evropské unii a jak bychom se tím měli a mohl řídit. Prvně je přísné dodržení zásad práce s reprodukčními buňkami, dané směrnicemi EU, ale i u nás zákonem 429. Dále je nutné mýti zajištění těchto skužeb finanční úhradou zdravotními pojišťovnami. Nebyly by problémy kupodivu pro kryokonzervaci testes, ale prozatím můžeme zmražovat embrya, oocyty, ale není zajištěna úhrada toho, co je nejdůležitější pro ty ženy, a to je kryopreservace vaječníků. Dále, co je nesmírně důležité, je nutnost vytvořit akreditovaná - zdůrazňuji multidisciplinární specializovaná centra. Bylo propočteno (používám přepočtů přes statistiky německé), že je na 10 milionů potřeba 2 až 3 center, která by tuto službu zajistila. S roční indikací 300 za rok. A toto odpovídá problematice dánské a týkalo by se to zhruba i naší problematiky. Dále je potřeba, aby toto centrum mělo zajištěnou multidisciplinární konzultační indikační službu, kvalifikovaný odběr gonadální tkáně. Musí býti akreditované centrum reprodukční genetiky a reprodukční medicíny. Musí mít dokonale vybavené kryocentrum a musí existovat klinická pracoviště, která tu retransplantaci gonadálních tkání pro děti a dospělé perfektně zajistí. A návazně je třeba, aby byly zajištěny služby preimplantační a prenatální diagnostika, screening a sledování gravidity. Proč preimplantační diagnostiky? Například pro úspěšně vyléčené ženy s karcinomem prsu, které byly BRCA1, BRCA2 pozitivní, kde byla tato léčba, ochrana doporučena. Ale pokud jim zajistíme preimplantační diagnostiku, můžeme vybrat embrya, která tyto rizikové mutace nenesou. A samozřejmě postnatálně je nutno zajistit dlouhodobou péči jak o ty léčené pacienty, tak i o jejich děti. Na závěr jsem si dovolil, jestli se nikoho a ničeho nedotknu, že jsem přesvědčen, že takováto centra by měla vzniknout i v naší republice. Snad nebudu nařčen z lobování, když se domnívám, že jedno z takových center by mělo být i ve FNM. Proč? Protože ve FNM je perfektní infrastruktura, multidisciplinární, klinická, laboratorní i technická. Můžu na závěr ukázat, že díky výzkumnému záměru má motolské pracoviště jedno z nejlepších kryocenter, které má dokonale zajištěný bezproblémový přísun tekutého dusíku s automatickým rozplňováním do kryokonteinerů, s monitorováním. Takže to je vše, co jsem si dovolil Vám říci. A děkuji Vám za Vaši pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.     

Série obrazových kazuistik upozorňuje na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.

Přednáška MUDr. Pechy byla součástí oslav 20. výročí Jihočekých onkologických dnů, tehdy v roce 1994 přednesl stejnou přednášku na 1. Jihočekých onkologických dnech a bylo to jeho první vystoupení na kongresu k tématu karcinom prsu. Dnes, po dvaceti letech, zazněla přednáška znovu, diapozitivy se sice nedochovaly, ale přednáška vytištěná na jehličkové tiskárně ano. Přednáška se věnuje chirurgické léčbě karcinomu prsu a diskutuje volbu konzervativního chirurgického postupu oproti radikálnímu výkonu na ženském prsu.