Ultrasonografická diagnostika atypických solidních ložisek v mamární diagnostice

  • , Radiogiagnostická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Série obrazových kazuistik upozorňuje na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.

Přesná diagnóza

Případy diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu.

Cíl sdělení:

Upozornit formou obrazových kazuistik na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.

1. Úvod:

Atypické solidní ložiska diagnostikované ultrasonograficky v prsní žláze je potřeba histologicky ověřit. Aby se předešlo zbytečným operacím, k vyloučení malignity dané formace se používá odběr tkáně z prsu, formou bioptického odběru. Zavedení core cut biopsií v 80.létech 20. století přineslo možnost z minimálního množství odebrané tkáně diagnostikovat nenádorové a nádorové léze a prekurzory maligních nádorů. Součástí histologických výsledků těchto odběrů je i předpověď biologického chování lézí, vyjádření prognózy onemocnění a predikce odpovědi na cílenou terapii. Bioptický odběr tkáně je výkon ambulantní, trvající přibližně 30min, bez speciální přípravy pacientky. Výkon se provádí v lokální anestézii, jehlou 14G, pod souběžnou ultrasonografickou kontrolou. (obr.1,2)

Core cut biopsie v praxi obr.1
Core cut biopsie v praxi obr.1

 Tkáňový vzorek odebraný při core cut biopsii obr.2

Tkáňový vzorek odebraný při core cut biopsii obr.2

 

Histopatologie problémových lézí s potrvrzenou malignitou:

Na základě histopatologického vyšetření je celosvětově :

  • Invazivní duktální karcinom nejčastějším typem karcinomu prsu a činí asi 70 % všech případů karcinomu prsu.
  • Invazívní lobulární karcinom reprezentuje 10–20 % všech karcinomů prsu.
  • Ostatní méně obvyklé typy invazívního karcinomu tvoří asi 10 %.

2. Ultrasonografické vyšetření prsů obecně:

Ultrasonografické vyšetření nemá frekvenční omezení, nevyžaduje přípravu, nebolí, je bez radiační zátěže, podmínkou je vybavení ultrasonografického přístroje multifrekvenční lineární sondou.

  • Dospívající mléčná žláza je ultrasonograficky hypoechogenní, v případě nodularity můžeme v nezralé žláze diagnostikovat hypoechogenní okrsky, které můžou být zaměněné s tumorem.
  • Po pubertě je možné vidět smíšeně echogenní obraz žlázy s hypo i hyperechogenními noduly.
  • Fertilní žláza je střední a vysoké echogenity.
  • Tuková involuce žlázy je ultrasonograficky typicky isoechogenní s tukovou tkání se středně echogenními reziduami žlázy. 
  • Bioptické ověření ložiskových lézí v prsu, sporné povahy pod ultrasonografickou kontrolou místo opakovaných kontrol.
  • Předoperační lokalizace, tj. určení vzdálenosti dorzálního okraje tumoru od pektorální fascie a od povrchu kůže.

3. Ultrasonograficky ložiska nejednoznačné povahy mnohdy vykazují jenom diskrétní, nebo nepřímé známky malignity a to:

  • Nižší echogenitu ložiska.>
  • Akcentované hyperechogenní ohraničení ložiska.
  • V méně než jedné třetině obvodu diagnostikujeme neostré okraje ložiska.
  • Diskrétní nehomogenní struktura ložiska.
  • Progrese velikosti léze v časovém horizontu.

4. Core cut biopsie:

  • Představuje aktivnější přístup k diagnostice problémových formací v prsu a vede ke zkvalitnění včasné diagnostiky. 
  • Omezenuje počet zbytečných operací při nejednoznačném pohmatovém, ultrasonografickém nebo mamografickém nálezu.
  • Potvrzuje negativitu nejednoznačných ložisek a tím zařazení do standardního preventivního programu
  • Podává kompletní informaci o histopatologii nádoru, gradingu, receptorech, mitotické aktivitě, proliferačních markrech, angioinvazi. 
  • Nepalpovatelné tumory, nebo tumory indikované k předoperační chemoterapii lze při odběru současně označit uhlíkem,značícím drátkem nebo hydrofilním markrem.

5. Obrazové kazuistiky

Kazuistika č.1:

Ultrasonografická diagnostika (USG) se běžně používá jako preventivní vyšetření u žen po augmentacích. Při vyšetření lze posoudit uložení, okraje a homogenitu implantátu a zároveň lze hodnotit strukturu prsní žlázy. Při pravidelných kontrolách na jednom pracovišti můžeme spolehlivě diagnostikovat i malý únik silikonu z implantátu do okolí, jeho vychytávání ve spádových lymfatických uzlinách. Ultrasonografická diagnostika počínajícího zapouzdření implantátu obvykle nečiní problémy. (obr.3,4,5)
Při dlouhodobějším úniku silikonu z implantátu dochází k vychytávání silikonu ve spádových lymfatických uzlinách. Uzliny v ultrasonografickém obraze jsou vyšší echogenity, homogenní, mívají typický tvar „sněhové koule“. (obr.6)

USG obraz při narušené kontinuite implantátu - intrakapsulární únik gelu obr.3
USG obraz při narušené kontinuite implantátu - intrakapsulární únik gelu obr.3

USG obraz při narušené kontinuite implantátu - únik gelu extrakapsulárně obr.4
USG obraz při narušené kontinuite implantátu - únik gelu extrakapsulárně obr.4

Srovnání strany vlevo na obrázku s extrakapsulární herniací a vpravo bez herniace obr.5
Srovnání strany vlevo na obrázku s extrakapsulární herniací a vpravo bez herniace obr.5

Několik typických silikonových uzlin v axile v řadě za sebou obr. 6
Několik typických silikonových uzlin v axile v řadě za sebou obr. 6

Kazuistika č.2:

Vysoko axilárně směrem k přední axile, během preventivního vyšetření nacházíme solidní ložisko, které je v ultrasonografickém obraze hypoechogenní, ne zcela ostře ohraničené. Vyslovujeme podezření na infiltrovanou lymfatickou uzlinu a indikujeme diagnostickou core cut biopsii. Pacientka nemá žádné klinické obtíže. (obr.7,8)

Ložisko suspektní povahy, indikována biopsie obr.7
Ložisko suspektní povahy, indikována biopsie obr.7

Písemný výsledek biopsie s potvrzenou diagnózou metastázy melanomu do intramamární uzliny obr.8
Písemný výsledek biopsie s potvrzenou diagnózou metastázy melanomu do intramamární uzliny obr.8

Kazuistika č.3:

Pacientka přichází pro několik měsíců přetrvávající, píchavou bolest lokalizovanou do jednoho místa. Při ultrasonografickém vyšetření nacházíme solidní ložisko neostrého ohraničení, které je uložené na ventrálním okraji žlázových lišt. Pro nejednoznačný nález indikujeme core cut bioptické ověření.(obr.9,10) Biopsií byla potvrzená reakce na pigment, klinicky byla zjištěná tetováž na zádech na homolaterální straně. Netypická byla reakce ve vzdálené intramamární uzlině v dolním zevním kvadrantě pravého prsu (DZK).

Biopsie nejednoznačného ložiska v DZK, válečky obsahovaly černý pigment obr.9
Biopsie nejednoznačného ložiska v DZK, válečky obsahovaly černý pigment obr.9

Na homolaterální straně byla na kůži na zádech rozsáhlá tetováž a reakce na ní v intramamární uzlině obr.10
Na homolaterální straně byla na kůži na zádech rozsáhlá tetováž a reakce na ní v intramamární uzlině obr.10

Kazuistika č.4:

Pacientka docházející na pravidelné preventivní vyšetření vzhledem k rodinné zátěži pro karcinom prsu u matky. Nacházíme v časovém horizontu zvětšující se lymfatické uzliny v axile a v přední axilární čáře, samostatně stojící, oválné, některé s hilem a některé bez hilu. Vzhledem k nejednoznačné povaze zvětšujících se uzlin indikujeme core cut vyšetření. Biopticky byly potvrzené reaktivní benigní uzliny. Pacientka je sledována a v dětství byla léčená pro atopický ekzém.(obr.11,12)

Atopie v anamnéze a lymfatické uzliny obr.11
Atopie v anamnéze a lymfatické uzliny obr.11


Atopie v anamnéze a lymfatické uzliny obr.12
Atopie v anamnéze a lymfatické uzliny obr.12

Závěr:

Režim diagnostika, core cut biopsie nejasných ložiskových formací s histologickým závěrem, následné kontroly na jednom mamografickém diagnostickém pracovišti, je z hlediska pacientky nejenom účinný, individualizovaný a komplexní, ale také nákladově efektivní.

MUDr Lívia Večeřová
Radiodiagnostická klinika FNKV Praha
e-mail: livia.vecerova@fnkv.cz

Použitá literatura:

  1. Abrahamová J., Dušek L., a kol.: Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu, Grada 2003
  2. Daneš, J. a kol.: Screening karcinomu prsu v České republice. Lékařské listy 2004, 50:10-11
  3. Strnad P., Daneš J.,:Nemoci prsu pro gynekology, 2001
  4. Tabár L., Tot T., B. Dean P.,: Breast Cancer- Early detection with mammography, Thieme 2007
  5. Tabár L., Dean, PB.,: Teaching Atlas of Mamography. 3rd edition. Nex York : Thieme, 2001
  6. Večeřová L.,: Přehled zobrazovacích metod v mamologii včetně invazivních meto a charakteristika radiologických obrazů maligních a sporných lézí, Moderní gynekologie a porodnictví 20/2011 č.4

Související články

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.     

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Přednáška MUDr. Pechy byla součástí oslav 20. výročí Jihočekých onkologických dnů, tehdy v roce 1994 přednesl stejnou přednášku na 1. Jihočekých onkologických dnech a bylo to jeho první vystoupení na kongresu k tématu karcinom prsu. Dnes, po dvaceti letech, zazněla přednáška znovu, diapozitivy se sice nedochovaly, ale přednáška vytištěná na jehličkové tiskárně ano. Přednáška se věnuje chirurgické léčbě karcinomu prsu a diskutuje volbu konzervativního chirurgického postupu oproti radikálnímu výkonu na ženském prsu.