Chirurgická léčba GIST - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Vzácné nádory gastrointestinálního traktu.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Téma našeho sdělení se nazývá Chirurgická léčba gastrointestinálního stromálního tumoru. Chirurgická léčba byla po léta jedinou terapeutickou modalitou pro tumory GIST. V posledních 15 až 20 letech se situace významně změnila s objevem inhibitoru tyrozinkinázy. Mým cílem bylo zhodnotit roli chirurga v roce 2011 v léčbě gastrointestinálního stromálního nádoru. GISTy patří mezi nejčastější mezenchymální nádory GIT, které se vyskytují poměrně vzácně, s incidencí okolo 100 až 150 nových případů v České republice za 1 rok. Svojí strukturou se odlišují od ostatních mezenchymálních nádorů, jako jsou leiomyomy nebo Schwannomy. A od epiteliálních nádorů se odlišují především svojí biologickou povahou. Biologická povaha je nejistá a neexistují žádné jasné markery stupně malignity, proto jakýkoliv GIST je potřeba považovat za potenciálně maligní. Protože i malé tumory s malým rizikem mohou metastazovat a recidivovat. Většina metastáz se děje do jater a omenta. A co je pro nás také důležité, že ruptura tumoru (peroperační nebo spontánní) vede k téměř 100procentnímu riziku recidivy. Tyto faktory ovlivňují principy chirurgické léčby. Na rozdíl od epiteliálních tumorů je možná i peritumorální resekce, i když u velkých rizikových tumorů preferujeme segmentální orgánovou resekci. Základním principem je odstranění celého tumoru bez porušení integrity, což často vede k multiorgánové resekci. To může být často velmi náročná procedura. Lymfadenektomie není nezbytnou součástí léčby. Nejdůležitějším cílem diagnostiky je určení gastrointestinálních stromálních tumorů od epiteliálních nádorů. Základem, jak všichni víme, je endoskopie, biopsie s histologickou verifikací. U recidivujících nálezů je to potom PET/CT vyšetření. A u tumorů rekta a malé pánve magnetická rezonance. Tady na snímku magnetické rezonance vidíme tumor postihující tenké střevo, vrůstající do močového měchýře. Dále stejná pacientka, podobný nález. Existuje několik klasifikací týkajících se biologického rizika gastrointestinálních stromálních tumorů. Podle National Institute of Health recidivují především pohled velikosti nádoru a počtu mitóz. Jiná kalcifikace, která tady již dnes byla zmíněna, také bere v potaz i lokalizaci nádorů. To znamená, že nádor, který může v oblasti žaludku mít nízké riziko metastazování, v oblasti jejuna už může mít střední a v oblasti rekta vysoké riziko. Podle současných guidelines se již lokalizace doporučuje standardně brát jako důležitý faktor ke stanovení biologického rizika. Ke stanovení role chirurga jsem použil guidelines Evropské společnosti z roku 2009, NCCN z roku 2009 a kanadské guidelines z roku 2006. Chirurgická léčba, vzhledem k tomu, že se jedná o tumory chemo i radiorezistentní, byla dlouho a zůstává jediným kurativním způsobem léčby. Nicméně je potřeba říct, že její výsledky jsou poměrně špatné. Až 90 procent pacientů po chirurgické léčbě recidivuje do 2 let. Zásadní zlom tedy přinesl rok 1990, objev inhibitorů tyrozinkinázy, které podle literárních zdrojů mají až 80procentní přiznivou odezvu na léčbu. Jaká je ta pozice chirurga? Jednoznačně u lokalizovaných onemocnění je chirurgie metodou volby. Poněkud složitější je situace u pokročilých, generalizovaných a recidivujících GISTů. U tumorů nad 2 centimetry, které jsou lokalizované, je všemi společnostmi doporučená chirurgická excize a histologická verifikace. U tumorů do 2 centimetrů je Evropskou společností, pokud se jedná o ložisko v oblasti gastroduodena, doporučen konzervativní postup s endosonografickými kontrolami. A doporučená je excizce, pouze pokud dochází k progresi těch ložisek nebo se jedná o ložiska symptomatická a nebo tam, kde není možná endoskopická kontrola. Kanadská guidelines doporučují chirurgickou excizi u lézí pod 1 centimetr. Shoda panuje u tumorů v oblasti rekta, kdy se doporučuje excidovat i malé léze. Chirurgická léčba je poněkud limitovaná u pokročilého a metastazujícího GISTu. Zde již hraje významnou roli také imatinib a další inhibitory tyrozinkinázy, kde je udávána až 60procentní remise. Nicméně je potřeba také říct, že k úplnému vyléčení dochází zřídka nebo vzácně nebo k němu nedochází. A medián bez progrese se pohybuje někde okolo 2 let. Takže jaká je úloha neoadjuvantní léčby? Indikovat neoadjuvantní léčbu podle všech mezinárodních společností bychom měli, když během laparotomie zjistíme, že tumor není radikálně resekabilní, při zachování všech těch chirurgických principů. To znamená - pokud není možná R0 resekce nebo je výkon vysoce rizikový a nebo hrozí velký devastující zákrok. Pak by měl pacient podstoupit neoadjuvantní onkologickou léčbu. Otázkou zůstává, s jakým odstupem po neoadjuvantní léčbě indikovat chirurgické řešení. K tomu se nějak blíže vyjadřovala jenom ta kanadská guidelines, která doporučovala 4 až 12 měsíců odstup. Adjuvantní léčba, to už je potom v rukou onkologů, takže to bych nechal na panu doktoru Linkem. Tady je jen třeba říct, že indikované jsou high risk tumory, tumory s rupturou, generalizované. Kdy je indikován debulking? Debulking je indikován podle literatury pouze u tumorů, které mají dobrou odpověď na imatinib. To znamená, že je nutný individuální přístup. Naproti tomu metastazektomie je indikovaná vždy, když se lokální nález nebo metastáza zdá být operabilní. A podle literatury opakované resekční výkony mají benefit pro přežívání pacienta. Současná metastazektomie může vést k redukci bolesti, k prevenci krvácení a ruptury, tedy komplikací. A proto má význam pro pacienta. A opakované resekce mají benefit. Protože těch pacientů, jak jsme si ukázali, je málo, tak se léčba gastrointestinálních stromálních tumorů centralizuje. Podle registru GIST jsou v současné době 4 centra v České republice, 2 v Praze, 1 v Hradci Králové, 1 v Brně. Závěrem bych chtěl jenom ukázat - od ledna 2009 jsme celkově ošetřili 8 pacientů. V 5 případech to byla primární operace, dvakrát to byla reoperace, pětkrát to byl plánovaný výkon, dvakrát akutní. To rozložení nádorů je celkem standardní, jak je ukázáno v literatuře. To číslo je malé, když vezmeme v úvahu, že většina tumorů je asymptomatických a prvním projevem je krvácení. To znamená, že část těch tumorů je odoperovaná primárně, v krajských nebo okresních nemocnicích v rámci akutní náhlé příhody břišní. Tak je až překvapivě nízký počet - z mého pohledu je ten počet zarážející. A těch reoperací není mnoho. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Chirurgická léčba je u zhoubného nádoru žaludku základní léčebnou modalitou. Přednáška obsahuje  zajímavý historický exkurz chirurgické léčby karcinomu žaludku od 17. století až po současné chirurgické metody. Přednáška vysvětluje metodu totální a subtotální gastrektomie a lymfadenektomie a představuje také vlastní výsledky chirurgické léčby karcinomu žaludku v letech 2009-2013 u 140 pacientů Masarykova onkologického ústavu v Brně.  

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.