Současný stav chirurgické léčby karcinomu žaludku - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové. Každé pracoviště má určitý svůj soubor operovaných, léčených. Ale abych to nedrobil, aby to bylo edukační, tak jsem se podíval na rešerši chirurgické léčby karcinomu žaludku v roce 2010. Jak to v literatuře je. Dovoluji si Vám odprezentovat některé údaje, které myslím, že jsou velmi zajímavé. První věc. Dopoledne jsme tady slyšeli krásnou přednášku na mnoha obrázcích o epidemiologii karcinomu jícnu a karcinomu žaludku. Dobré je si pamatovat, že nových případů je v České republice asi 16 na 100 tisíc, u karcinomu žaludku. A u jícnu jsou to tak 4 nemocní každý rok. Tady máte statistiku, která není z onkologického registru, ale je to z Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví České republiky. S tím trendem, jak to jde nahoru, dolů u karcinomu žaludku, tak se podívejme... Na tom prvním obrázku můžete vidět, že v podstatě ta incidence karcinomu žaludku se neliší, je to tak 1600 v České republice každý rok. Ale co je velmi zajímavé, je třeba se podívat na počet zemřelých na tuto diagnózu. A to se také prakticky neliší. Nechci diskutovat na onkologickém fóru, jak narůstají finance do léčby karcinomu žaludku. Ale jak vidíte, tak bohužel to nemá odezvu v počtu těch zemřelých. Teď se podíváme, protože máme mluvit o chirurgii, na počet operovaných. Z těch 1600 se radikálně operuje (tj. radikální resekce a D2 lymfadenektomie) 400 lidí. Opět se to v podstatě nemění. A naše klinika dělá asi každý osmý karcinom. Je to dáno tím v republice, že my děláme hodně karcinomů kardie, které se jinde tolik nedělají. A tím narůstá ten počet karcinomů, které děláme. Typicky karcinom korporální, žaludku, pokud jde o chirurgickou léčbu, je předmětem resekční léčby. Omlouvám se přítomným chirurgům, ale onkologové si často myslí, že celá chirurgie žaludku se skládá ze dvou Billrothů. Předně to nebyli bratři, byl to jeden člověk. A já Vám ukáži na následujících obrázcích, když provedete resekci žaludku, subtotální, parciální. Tady je pahýl duodena a pahýl žaludeční. A pak máte možnost, tak jak to udělal Billroth v roce 1881, on udělal tu první variantu, že spojil duodenum s pahýlem žaludku. A když to z nějakých technických důvodů nejde, tak je tady Billroth II. Duodenum se uzavře a pahýl žaludku je našit na kličku tenkého střeva. To máme parciální resekci žaludku. A teď je to velmi složitá věc. Resekční linie na tom žaludku by měla jít pokud možno hodně vzdáleně od makroskopického okraje tumoru, který může detekovat ten chirurg během operace. A toto je velmi zajímavý údaj, kde vyšetřovali histologicky ty okraje resekátu. Pokud se uřízne ten žaludek 2 centimetry od okraje tumoru, tak musíte počítat s třetinovým mikroskopickým průkazem karcinomu v resekční linii. A pokud se ta resekční linie vzdálí na 4 až 6 centimetrů, i tak stále musíte počítat, že v tom pahýlu, v tom okraji se najde asi 10 procent karcinomu. Proto se chirurgové rozhodují často pro totální gastrektomii, aby vyloučili možnost lokální recidivy v místě resekční linie. A provádí se totální gastrektomie, a to se dělá buď tak, že se vezme tenká klička ve tvaru písmene omega a napojí se na pahýl jícnu. A aby duodenální obsah zejména biliárně nešel až do jícnu a nevyvolal refluxní biliární esofagii, která je někdy strašná a trápí ty lidi, tak se udělá spojka mezi přívodnou a odvodnou kličkou. A druhá možnost je takzvaná Y-anastomóza, jak vidíte na pravé části obrázku. Že se to provede tak, jak je to krásně vidět. Karcinomy kardie. To když jste tady vnímali ty statisticky jícen, žaludek. Mě by velmi zajímalo, kde je tam karcinom kardie v těch statistikách onkologických zařazen, protože ten můžete zařadit jak mezi karcinomy žaludku, tak mezi karcinomy jícnu. Je známé takzvané Siewertovo dělení, které je naprosto aproximativní, protože uvažuje o tom, že jsou nádory typu I, II, III, podle toho, jestli maximum té nádorové hmoty je v jícnu, je přímo v kardii nebo je maximum té nádorové hmoty subkardialně. Vždycky je to karcinom kardie, pokud prorůstá do kardie. Ale je to v podstatě z technického chirurgického pohledu absolutně jedno, protože tyto výkony se zpravidla řeší stejným způsobem. Debata by byla o tom detailně, ale to je pro onkologické fórum, myslím, zbytečné. Pokud jde o lymfadenektomii, kolega Schwarz o tom velmi hezky mluvil v minulé přednášce. Význam té lymfadenektomie posledním obrázkem ukáži. Tady si jenom uvědomit lymfatickou drenáž žaludku, je velmi rozsáhlá. Ten první kompartment je kolem curvatur, to je kolem gastrica dextra, sinistra a periferní větvení gastrica sinistra a dextra. Potom je druhý kompartment, který je už kolem těch cév. To znamená kolem gastrica sinistra a hepatica. Tady to vidíte, jak je to složité. Kolik těch uzlin tam je kolem žaludku. A teď postižení uzlin. Je dobré si pamatovat, onkologové, že prakticky u karcinomu žaludku téměř 70 procent lidí, kteří přijdou k chirurgickému ošetření, už má uzlinové metastázy. Tady vidíte z roku 2010, kolegové si tam spočítali. A je to tak. Ani ne třetina lidí, kolem třetiny lidí přichází jako N0. Ostatní všichni už jsou N1 nebo N2. Samozřejmě, že pětileté přežití postižení uzlin je naprosto jednoznačným ukazatelem délky přežití. A je dobré vědět, že metastázy v uzlinách snižují pětileté přežití asi o polovinu. Tady to vidíte, 73 ku 39. Americká asociace pro výzkum karcinomu žaludku stanovila, že by mělo být odebráno nejméně 15 uzlin. Když mluvíme o tom počtu uzlin, je třeba si uvědomit, že na tom počtu uzlin by se měl podílet chirurg, ale také patolog, který by měl dále rozpreparovat celý preparát a ty uzliny hledat. Bohužel se tak neděje. Je to alespoň v našich podmínkách, jak se mi zdá, spíše na ramenou chirurgů, aby vybrali uzliny a poslali. A když řekli, že chtějí nejméně 15 uzlin u resekce žaludku nebo gastrektomie, tak se podívejte na tuto statistiku. Ze 6 tisíc resekcí žaludku v USA 15 uzlin mělo méně než 40 procent operovaných. A v Anglii dokonce méně než 29 procent. Závěr - mnoho se mluví o lymfadenektomiích. A jak vidíte na těchto ukazatelích jak z Ameriky, tak z Anglie, méně se jich dělá, než se o nich mluví. K neoadjuvantní terapii. Onkology určitě zajímá, jak je to s neoadjuvantní terapií. Toto je práce z Norska. Jen 43 procent pacientů mělo neoadjuvantní terapii. A já bych se rád zeptal, a to možná v diskusi, pokud na ni zbyde čas, jak je to s neoadjuvantní terapií u karcinomu žaludku v České republice. Já o tom nic nevím, kolik procent lidí podstupuje neoadjuvantní léčbu, nebo ne. Je samozřejmé, že v určitém procentu můžeme očekávat od té neoadjuvantní terapie down-staging, a můžeme očekávat i úplnou odpověď. Řekněme, tak jak tady vidíte, velmi malou, v 5 procentech. Jedno je jisté, že neoadjuvantní terapie obecně, to je názor z literatury, zvyšuje možnost resekability. Neoadjuvantní léčba. Ale jestli se u nás dělá neoadjuvantní léčba u karcinomu žaludku, dost pochybuji. Teď co je důležité. My zresekujeme žaludek, ale bohužel se přesvědčujeme, že k nám přicházejí lidé s recidivou, s lokální recidivou. Přicházejí i za dlouhou dobu. A když se ptáte: "Byli jste někde kontrolovaní?", tak zjistíte, že nejsou kontrolovaní. A přitom je tady známá věc. Tady je to prokázané. Minimálně roční kontroly po resekci karcinomu žaludku jsou nutností, aby člověk při reoperaci měl šanci provést reresekci nebo gastrektomii, prostě radikální výkon. Jakmile ti lidé přijdou za 2, za 3, za 4 roky a nejsou kontrolováni, tak zpravidla ta recidiva je taková, že už druhý radikální výkon není možný. Pokud jde o ty recidivy, tak samozřejmě, to je velmi jednoduché, recidiva je daleko častější u lidí, kteří mají uzliny N2 nebo další. A s hloubkou invaze větší než T2. To znamená na serózu a eventuálně T4 potom do okolních orgánů. A teď k totální gastrektomii versus resekci. Říkali jsme, že ta resekční linie by měla být hodně vzdálená, aby člověk měl možnost histologického nálezu v té resekční linii toho karcinomu co nejmenší. Mnozí se tak kloní k totální gastrektomii, aby vyloučili tuto možnost lokální recidivy. A když se na to podíváte tady, tak totální gastrektomie 244 pacientů a 5 let přežilo 58 procent. Při resekci žaludku ze 158 pacientů 5 let přežilo 67 procent. Žádný velký rozdíl to není. Dokonce toto svědčí v prospěch resekce proti totální gastrektomii. Jsou-li postiženy, chirurg často otevře dutinu břišní a najde karcinom žaludku, který už invaduje okolní orgány. Pankreas, slezinu. Jak postupovat? Zdá se, že jediná naděje pro toho nemocného je bloková resekce i s těmito orgány. A tady jsem si dovolil najít jednu práci, která ukazuje, že pětileté přežívání u karcinomu žaludku, který postihuje jiné orgány, je asi 10 procent. A provede-li se kurativní resekce dokola, tak vidíte, že každý pátý přežil 5 let, což mi připadá jako hodně dobré číslo. A je-li nekurativní ta resekce, tak je to jen 5 procent. Závěr z tohoto je - snažit se udělat resekci, pokud riziko toho podnikání není velké, tak v každém případě. Protože jinak je ta prognóza toho nemocného ztracená. Prognosticky nepříznivé jsou jaterní metastázy, peritoneální diseminace a jak jsem říkal, nemožnost resekce. Paliativní resekcí označíme resekci, kde chirurg buď mikroskopicky, nebo makroskopicky zanechává tumor v operačním poli. A paliativní resekce samozřejmě má malou naději na dlouhodobé přežití. Tady vidíte v této práci 10,2 měsíců ti lidé přežili. Ale pokud se jim udělá pouze laparotomie nebo jenom gastroenteroanastomóza, tak samozřejmě to přežití je méně než poloviční. Je to vždycky na individuálním zvážení, co udělat, jestli resekovat paliativně, nebo se spokojit jenom se spojkou nebo jenom s tou laparotomií. Co je velmi důležité, takové větší výkony, jako jsou totální gastrektomie nebo resekce žaludku by se měly koncentrovat. Tady je pro to důkaz. To je z Dánska. Samozřejmě každý takovýto větší výkon je spojen s určitou morbiditou a mortalitou. A toto je dánská studie, kde ukazují, že 30denní mortalita před centralizací těchto onemocnění byla až 8,2 procenta. Zatímco když to centralizovali, tak to kleslo na 2,4. A toto je také důležité. To je studie z Holandska. Pokud se resekovalo na univerzitních výukových pracovištích, tak 5 let přežilo 42 procent. Pokud se resekovalo na neuniverzitních, ale výukových, přežilo 34 procent. A když to byla nevýuková pracoviště, tak 35 procent. Prostě tady jsem se snažil ukázat důležitost centralizace. Když někdo dělá něco často, tak určitě to spojí s menšími chybami než někdo, kdo to udělá jednou za čas. Toto je poslední obrázek. Velmi stručně, ale teď vidím, že není dost velký, abyste ho mohli přečíst. Ale to je poslední obrázek, který se týká těch lymfadenektomií. Jde o přehled anglicky psané literatury. A ti autoři, kteří ten přehled dělali, zjistili, že extenzivní literární přehled posledních zpráv ukazuje, že lymfadenektomie nezlepšuje (to je to, co říkal kolega Schwarz) přežívání nemocných. Lymfadenektomie má význam proto, aby se určil staging, ze stagingu můžeme odhadnout prognózu. A regionální kontrolu. Samozřejmě když tam necháme postižené uzliny, tak musíme počítat s tím, že v postižené uzlině proces bude pokračovat. Ale na pětileté přežití to nemá význam. Filosoficky, když máme různá stádia v době, kdy ten nemocný přijde, tak lymfadenektomie nemůže vyřešit to, že lidé v počátečních stádiích žijí stejně jako lidé v pokročilých stádiích. Přes veškeré snahy ti lidé v pokročilých stádiích mají prognózu vždy samozřejmě horší než ti, kteří přišli včas. Děkuji pěkně.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Chirurgická léčba je u zhoubného nádoru žaludku základní léčebnou modalitou. Přednáška obsahuje  zajímavý historický exkurz chirurgické léčby karcinomu žaludku od 17. století až po současné chirurgické metody. Přednáška vysvětluje metodu totální a subtotální gastrektomie a lymfadenektomie a představuje také vlastní výsledky chirurgické léčby karcinomu žaludku v letech 2009-2013 u 140 pacientů Masarykova onkologického ústavu v Brně.  

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Vzácné nádory gastrointestinálního traktu.

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.