Role endoskopických vyšetřovacích metod v diagnostice a léčbě karcinomu žaludku

Endoskopické metody jsou neoddělitelnou součástí škály vyšetřovacích metod využívaných v diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacienta s nádorem žaludku. Přednášející představuje endoskopické techniky, jako je chromoendoskopie, zvětšování obrazu, zobrazení s vysokým rozlišením a zobrazení pomocí filtrovaného svazku světla, které přinášejí řadu nových diagnostických možností, včetně identifikace časných slizničních změn, cíleného odběru vzorků a terapeutického užití endopskopie. Široké uplatnění u vyšetřování nádorů žaludku nachází také endosonografie, která umožňuje i vyšetření širokého okolí nádoru. 

 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne, vážené dámy a pánové, dovolte takový krátký, spíše rychlý, přehled o endoskopických možnostech, které poskytuje gastroskopie při diagnostice a někdy i při léčbě karcinomů nebo nádorů pankreatu. Gastroskopie je samozřejmě základní vyšetřovací metoda a je to i jedno z prvních vyšetření, které se při suspekcích na nádory žaludku dělá, provádí, nicméně nabízí i možnosti v průběhu sledování pacienta při léčbě a po ní. Důležité je, že umožňuje histologizaci a umožňuje některé léčebné výkony. Ty indikace jsou známy, gastroskopie se indikuje při všeobecných symptomech, které mohou souviset se zhoubným onemocněním při příznacích vyplývajících ze zažívacího traktu jako jsou různé nespecifické sepse, ale také například sideropenická anémie a symptomy s ní související, bolesti v epigastriu, pyróza a poté samozřejmě i urgentní syndromy jako jsou hemateméza, meléna. Gastroskopie je spolehlivé vyšetření, je nepříjemné, ale ne bolestivé. Myslím si, že nemusí být ani stresující, ani obávaná. Předpokladem pro dobře připravenou gastroskopii je informovaný a motivovaný pacient a často pohovor s pacientem před gastroskopií nahradí premedikaci. Důležitý je samozřejmě individuální přístup, tu premedikaci nabízíme, někdy doporučujeme, zlepší komfort pro pacienta a také zlepší podmínky pro vyšetřování pro toho endoskopujícího. Objektivní podmínkou kvalitní gastroskopie je samozřejmě vhodná a dobrá kvalitní endoskopická technika. Je několik technologií, které pomáhají, pomáhají zlepšit výtěžnost endoskopie, to jsou takové techniky jako je chromoendoskopie, dávno používaná, zvětšování obrazu, zobrazení s vysokým rozlišení, tzv. Narrow Banding a tyto techniky umožňují vylepšení výtěžnosti, pomohou identifikovat včasné slizniční změny, umožní cílený odběr vzorků a samozřejmě od toho se odvíjející poté i správné rozhodnutí ohledně terapeutických možností. Chromoendoskopie, zde se používá několik roztoků. Efektivní léčba je kyselina octová jako konturační činidlo. Zde je několik obrázků, abyste viděli, jak toto činidlo dokáže zlepšit výtěžnost: to je bez, toto je po oplachu kyselinou octovou. Zlepší se čitelnost kontur slizničních, dokážeme poté lépe identifikovat změny jako např. zde a poté i cílit tu biopsii na místa, která jsou nejpravděpodobněji změněna. To je obrázek s intestinální metaplázií, zde lze intestinální metaplázii tušit, ovšem zde je už dobře viditelná a samozřejmě ten vzorek je spolehlivý. Zvětšování obrazů je také jednoduchou a elegantní technikou. Obraz se může zvětšit opticky nebo digitálně, nicméně se začaly používat techniky, techniky s vysokým rozlišením, tak tato technika trochu ustoupila do pozadí. Toto jsou obrázky, kdy se použila endoskopie s vysokým rozlišením, ta se již dnes stává standardem. Zde je dobře vidět ten rozdíl mezi klasickou technikou, dnes již zastaralou technikou, a tou technikou s vysokým rozlišením obrazu. Zde je vidět, že ani zvětšení, digitální zvětšení obrazu, nepřinese vylepšení informace. Stále ten obraz je neporovnatelně horší než obrázek získaný novými přístroji. Narrow Banding je technika endoskopická, kdy se ten prostor osvětluje filtrovaným, takovým zelenomodrým světlem, které zvýrazňuje cévní kultury a dá se dobře posoudit ta struktura, povrchová struktura sliznice a zde poté jde lépe identifikovat drobné změny jako například zde, to je v oblasti kardie pravidelný Barrettův a tady již nepravidelný Barretrův epitel. Takto vypadá normální sliznice žaludku zvýrazněná touto technikou. Všechny tyto techniky jsou cílené na identifikaci časných změn, časných lézí, dysplasií, metaplasií, jak v terénu Barrettova jícnu, tak ty plastické změny žaludeční sliznice, eventuálně časné karcinomy. Dokáží také dobře identifikovat rozsah léze a samozřejmě od toho poté je možno hodnotit možnosti v případě endoskopické techniky. Nádory žaludku mají morfologii velmi různou, mohou to být nádory polyposní, ulceriformní, exulcerované, infiltrace plošné nebo infiltrace difuzní, nicméně biopsie endoskopickými bioptickými kleštěmi, v naprosté většině tu histologizaci umožní, největší problém vzniká s difuzní infiltrací, i když ten endoskopický obraz je přesvědčivý, tak biopsie často nevychází, vychází jen různé tvary gastritidy, kromě standardní biopsie je možnost se pokusit o biopsii s velkými kleštěmi s terapeutickým endoskopem, pokud to nevychází, jako to bylo například v tomto případě, byť ten endoskopický obraz je velmi sugestivní, endosonografický obraz je přesvědčivý pro difuzní infiltraci, biopsie nevycházely, je možnost se pokusit o klíčkovou biopsii anebo poté ještě z té ulcerace, z té otevřené sliznice, po té jakoby polypektomii, vzít ještě vzorek kleštěmi z té otevřené ulcerace anebo rozevřít sliznicí jehlovým nožem a z té otevřené rány poté brát histologii. Endosonografie je druhá technika, která nachází široké uplatnění u nádorů žaludku, umožňuje samozřejmě vyšetření širokého okolí, ta stěna zažívacího traktu je v endosonografickém obraze taková uniformní, jsou tam standardně zobrazitelné čtyři vrstvy, tak jak je uvedeno - při žaludku a jícnu, v kardii, eventuálně v gastroduodenálním přechodu se používá radiální sonda dávající cirkulární obraz. Ty nálezy, které se hodnotí, mohou být také různé. Nás zde samozřejmě zajímá nejvíce ten staging nádorů, nicméně endosonografie velmi pomáhá identifikovat různé providence, které dokáže diferencovat na různá intramurální ložiska nebo na extramurální útlak ve fyziologické situaci nebo na extramurální útlak nějakou nitrobřišní patologií, nicméně může také, což je důležité vyloučit, že pod těmi velkými řasami jsou cévní struktury jako jsou například žaludeční varixy, zachrání nás poté to před komplikací, kdybychom z takové řasy vzali bioptickými kleštěmi vzorek. Tak toto jsou obrázky normálního žaludku s těmi klasickými čtyřmi vrstvami. Zde endosonografie identifikovala ztluštělou sliznici při normálních ostatních stěnách, tak to vypadá u Ménétrierovy nemoci, toto už je infiltrace. Samozřejmě endosonografie nedokáže říct nebo stanovit biologickou podstatu té infiltrace, kterou zobrazí, prioritní je určitě gastroskopie a biopsie a až poté, když máme histologizovaný tumor, můžeme dělat staging, nelze dělat staging něčeho. Takže toto je obrázek karcinomu žaludku a zde je jeho endosonografický obraz, kde je vidět, že ta infiltrace zasahuje do bílé submukózy, ale již neinfiltruje muscularis propria, hodnocené to bylo jako T1. Toto je obrázek, kdy je již cirkulárně infiltrována stěna žaludku, nicméně vnější linie serózy je zachovalá v obou případech, že hodnocené to je jako T2 u difuzního karcinomu. Zde již je zneostřená vnější kontura, ta linie serózy vně žaludku je rozbořená, jsou vidět drobná pseudopódia. Zde již tumor infiltruje serózu a hodnoceno to bylo jako T3. A v tomto případě infiltrace pankreotické oblasti žaludku s přechodem na pylorus a infiltrací na zadní stěnu. Toto je v endosonografickéém obraze vlastně cirkulární infiltrace, kdy přes zadní stěnu je infiltrovaná hlava slinivky, to znamená hodnoceno jako T4. Lymfatické uzliny jsou velmi dobře hodnotitelné, samozřejmě ty blízké. Lze hodnotit uzliny podél křivin, kolem kardie, kolem truncus sceliacus, eventuálně kolem pyloru. Ty obrazy jsu poměrně dobře patognomické. Někdy se, jak jsem již řekl, je vhodné posoudit velké řasy nebo gidiformní řasy v žaludku, protože takto mohou vypadat, takto mohou vypadat žaludeční varixy, které se často objevují například u tumorů, tumorů žaludku i u tumorů například pankreatu, ale i v pozdějších stádiích nádorů žaludku, ve stádiu generalizace, kdy vzniká portální hypertenze hlavně ta, která je segmentální, a vyvíjejí se izolované varixy v žaludku, ne v jícnu, a poté je vhodné o těch gastrických varixech vědět pro případ nějakých budoucích komplikací. Endosonografie umožňuje tenkou jehlovou biopsii, ta se v souvislosti s tumory žaludku používá spíše tam, kde nám nevychází klíčková biopsie. Nejčastěji se s touto potřebou setkáváme tam, kde například u infiltrace žaludku pankreatu není jasné odkud ten tumor pochází, jestli vyrůstá z pankreatu a infiltruje žaludek nebo obráceně. V každém případě lze využít ty možnosti takovéto a aspirační biopsie. Ty indikace na tu biopsii jsou různé, vždy je to otázka domluvy, aby z toho měl pacient nějaký profit z hlediska další léčby. Ani z literární údajů se neobjevují často informace o nějakých implantačních metastázách. Aspirační biopsie se dá samozřejmě udělat z různých dosažitelných ložisek, z lymfatických uzlin, ze směsi ložiskových nálezů na žaludku, z ložisek v okolí těch orgánů jako je pankreas, samozřejmě mohou nás zajímat lymfatické uzliny různě jinde - paraesofageálně, kolem kardie. Ty možnosti jsou různé. Endoskopie nabízí také několik terapeutických možností v souvislosti s nádory žaludku - polypektomie, endoskopické mukosektomie, submukózní disekcí se a poté také účast na paliativní léčbě. Polypektomie to je běžná technika, endoskopická mukosektomie u plochých infiltrací, samozřejmě musí být ty infiltrace časné, je taky dosažitelná technika. Toto je vlastně již terapeutická paliativní metoda, kdy při inoperabilní infiltraci výtokové části žaludku sem lze zavést expandibilní metalický stent k zajištění pasáže, to je vlastně již po zavedení stentu a znovu zprůchodnění pyloru a duodena. Endoskopická hemostáza je často využívaná technika, těch těch technik na hemostázu u nevarikosního krvácení je celá řada, od opichu nějakou vasikonstituční látkou nebo tkáňovým lepidlem, přes hemostázy koagulační, ať již kontaktní či nekontaktní, až po hemostázu klipem, zde po snesení polypu, z kterého vyšel lidi tumor neuroendokrinní tumor, bylo arteriální krvácení, které se, které se zaklipovalo nebo jsme zaklipovali a celkem efektivně. Větším problémem jsou varikosní krvácení, které řešíme většinou u pacientů, kteří již jsou generalizovaní, mají metastázy v játrech, vznikla portální hypertenze a z toho vyplývající především gastroezofagální varixy, které lze ošetřit buď injekční hemostázu opichem palidocanolu, nebo ligací. Ta ligace se používá spíše jako preventivní technika. Závěrem tohoto krátkého přehledu - endoskopie, ať již se všemi jejími technikami, je neoddělitelnou součástí škály vyšetřovacích a terapeutických metod a lze ji využít jak v diagnostice, tak v léčbě, tak v dispenzarizaci pacientů s nádory žaludku. Já vám děkuji moc za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2014 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Mezioborová spolupráce v diagnostice a léčbě časného karcinomu žaludku - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Zhoubné nádory žaludku jsou celosvětově pátou nejčastější malignitou, která drží třetí místo v mortalitě na zhoubné nádory. V České republice incidence i mortalita klesá, ale v pořadí četnosti nádorových onemocnění zaujímají zhoubné nádory žaludku 10. příčku. Přehled epidemiologických dat z Národního onkologického registru zahájil edukační seminář o zhoubných nádorech žaludku. 

Mezioborová spolupráce v diagnostice a léčbě časného karcinomu žaludku - webcast

V rámci Brněnských onkologických dnů zaznělo i pět přednášek edukačního semináře, který pokryl problematiku zhoubných nádorů žaludku.