Pooperační radioterapie karcinomu žaludku, zhodnocení výsledků pacientů léčených ve FN v Motole v letech 2002 – 2009 - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážené dámy a vážení pánové. Chtěla bych Vás seznámit s výsledky pooperační radioterapie karcinomu žaludku u pacientů léčených na našem pracovišti v letech 2002 až 2009. Dále myslím, že můžeme přeskočit ty první tři slidy, protože tam jsou rozebraná incidence a mortalita, o tom všem už jsme tady hovořili. Takže dále. Jak už tady také bylo řečeno, na léčbě karcinomu žaludku se podílí jak chirurgie, tak radioterapie a léčba cytostatická. A ta volba příslušné léčebné modality či kombinace léčebných modalit závisí na pokročilosti onemocnění a dalších faktorech a samozřejmě na celkovém stavu pacienta. Pooperačně, když je indikována radioterapie, tak potom kombinace s chemoterapií na bázi 5-Fluorouracilu. A indikace k pooperační chemoradioterapii jsou nádory prorůstající stěnou, to znamená T3, T4 stádia, postižení uzlin a nebo neradikální operace. Tím pádem to potom odpovídá stádiím IB, II, IIIA, IIIB, IV s M0. V našem souboru se jedná o pacienty, kteří všichni podstoupili resekci karcinomu žaludku. Třikrát po neoadjuvantní chemoterapii kombinace ECF a potom následovala chemoterapie, kdy dostali jeden až dva cykly kombinace FUFA, pětidenní a v dávkování, jak je zde rozepsáno. Potom následovala radioterapie, pětitýdenní, v celkové dávce 45 grayů, kdy první až čtvrtý den a poslední tři dny radioterapie opět byla kombinace 5-Fluorouracilu a leukovorinu. A po skončení radioterapie následovaly dva až tři cykly chemoterapie. Cílový objem pro ozařování byla anastomóza, lůžko nádoru, po tom resekčním výkonu zbylý žaludek, lymfatické uzliny, perigastrické, peripankreatické, uzliny v oblasti truncus coeliacus, hilu sleziny, porty hepatis a uzliny paraaortální po úroveň L3. Zde jsou vidět techniky, jaké jsme používali v té době. Toto je 3D konformní radioterapie čtyř polí (takzvaná BOX technika), která jsou tvarována podle toho cílového objemu. Kromě toho můžeme použít asymetrickou 3D konformní techniku, kdy horní část objemu byla ozářena v tomto případě ze čtyř polí také BOX technikou a dolní část objemu ze dvou antero-posteriorních polí. Je to z důvodu snížení dávky na kritické orgány, protože zatížení zdravých orgánů v okolí ozařovaného cílového objemu je velice důležitou součástí té přípravy ozařovacího plánu. A toto je oblast, kde máme řadu rizikových tkání, které je potřeba kontrolovat, jakou dávku dostávají. Jsou to v prvé řadě obě ledviny, více samozřejmě vždy je zatížena ledvina levá a potom je to otázka jater a míchy. V tom období 2002 až 2009 jsme léčili sedmdesát čtyři pacientů, čtyřicet devět mužů a dvacet pět žen ve věkovém rozmezí 28 až 77 let. Medián a průměrný věk byl velice podobný, 59 a 60 a půl roku. U třech pacientů se jednalo o stádium jedna, u pětatřiceti pacientů, což je čtyřicet sedm procent, stádium dvě, stádium tři A mělo jednadvacet pacientů, stádium tři B deset pacientů, stádium čtyři čtyři pacienti a u jednoho nebylo stádium určeno. Co se týče histologického vyšetření u našich pacientů, gradingu, tak grade jedna byl zjištěn u pěti pacientů, u sedmnácti pacientů grade dva, u čtyřiceti dvou pacientů, což je padesát sedm procent, byl nízce diferencovaný adenokarcinom a u deseti pacientů nebylo stádium určeno vůbec. Byla vyšetřena celkem jedna až třicet pět uzlin, v průměru šestnáct a půl uzliny. A z toho bylo pozitivních od nula do dvaceti čtyř, průměrně pět pozitivních uzlin. U sedmi pacientů nebyl počet uzlin uveden. Radioterapii v plné dávce kromě jedné pacientky absolvovali všichni pacienti. Počet cyklů byl v rozmezí od nula do sedmi, průměrně čtyři cykly. A chemoterapii v plné dávce, což jsme počítali jako pět až sedm cyklů, dostalo jednašedesát procent pacientů, devětatřicet procent pacientů mělo chemoterapie méně. Z těch sedmdesáti čtyř pacientů můžeme hodnotit sedmdesát tři, jeden se odstěhoval na Slovensko a není dohledatelný. Sledováni byli čtyři až osmdesát měsíců, medián je dvacet tři měsíce. Medián celkového přežití v našem souboru je dvacet tři měsíců. Přežití bez nemoci, medián potom činí dvacet jeden měsíc. Vyhodnocovali jsme vliv pohlaví, klinického stádia a histologického gradingu na celkové přežití a přežití bez nemoci. Při analýze našeho souboru jsme zjistili, že u pěti pacientů byl zjištěn další primární nádor. Byl to jednak karcinom ledviny, karcinom močového měchýře, karcinom rekta, karcinom ovaria a jedenkrát karcinom prsu. Podle statistických údajů se v letech 1998 až 2007 u pacientů s karcinomem žaludku vyskytla druhá malignita zhruba ve dvojnásobném počtu případů, než je v našem souboru. Co se týče celkového přežití, tak medián je dvacet tři měsíců. Jeden rok přežívá sedmdesát šest celých sedm procent pacientů, dva roky čtyřicet dva a půl procenta, tři roky dvacet osm celých osm procent pacientů, čtyři roky dvacet procent pacientů a pět let pouze šestnáct a půl procenta pacientů. Přežití bez nemoci, medián, kopíruje podobně křivku jako to celkové přežití. Medián přežití bez nemoci je dvacet jedna měsíců. Co se týče vlivu pohlaví na přežití, na celkové přežití i na přežití bez nemoci, tak statisticky významně mají lepší výsledky ženy, kde mediány přežití jsou o deset měsíců delší. U žen jednatřicet měsíců proti jednadvaceti měsícům u mužů. A stejně tak i u disease-free survival, také je tam desetiměsíční rozdíl, dvacet čtyři versus čtrnáct měsíců. Potom jsme hodnotili histologický grading, vliv na další vývoj onemocnění. Zde vidíte, že ty křivky jsou velice podobné, kdy ta červená je neurčité stádium, zelená je dobře diferencovaný karcinom, modrá středně diferencovaný a fialová nízce diferencovaný. Ty křivky jsou prakticky identické. Pokud se hodnotí stádium onemocnění, tak horší přežití mají stádia 4 a stádia 3B. To jsou ty první dvě křivky vlevo. Oproti ostatním stádiím. Pokud rozdělíme stádia do třech skupin, stádium jedna, stádium dvě a tři A a stádium tři B a čtyři, tak potom mezi všemi těmito třemi skupinami pacientů jsou statisticky významné rozdíly. I když v tom stádiu jedna byl velice nízký počet pacientů. Medián přežití u stádia jedna je třicet jedna měsíců, u těch málo pokročilých karcinomů dvacet čtyři měsíců a u těch pokročilých jedenáct měsíců. Takže pokud bychom zhodnotili celkově náš soubor, v souboru máme dvakrát více mužů než žen. Je tam podobné rozložení málo a více pokročilých stádií, stádium jedna a dvě je jednapadesát procent, klinické stádium tři a čtyři čtyřicet sedm procent. Je tam převaha nízce diferencovaných karcinomů grade tři, padesát sedm procent. Medián celkového přežití máme dvacet tři měsíce a tříleté přežití je dvacet devět procent, pětileté přežití sedmnáct procent. Medián přežití bez nemoci je dvacet jeden měsíc. Signifikantní vliv na celkové přežití má pohlaví, ženy mají lepší výsledky. A potom stádium onemocnění. Výrazně horší přežití mají pacienti s klinickým stádiem čtyři a pacienti s velkým počtem pozitivních uzlin. To znamená stádium 3B. Histologický grading - signifikantní vliv v našem souboru nebyl prokázán. Nás soubor má tedy výrazně horší výsledky přežití, než se třeba uvádí v amerických studiích. Pokud si rozebereme relapsy, ke kterým došlo v tomto našem souboru, tak jako první projev recidivy byly dvaadvacetkrát vzdálené metastázy, desetkrát synchronně vzdálené metastázy a lokální recidiva a pětkrát pouze lokální recidiva. To znamená, že to vzdálené metastazování představuje třicet procent relapsů dohromady, i s pacienty, kde došlo i k lokální recidivě, je to čtyřicet čtyři procent pacientů. Pouze lokální recidiva potom byla jednom u sedmi procent pacientů, s distálními metastázami to činí dvacet procent. Plná chemoterapie byla podána u šedesáti jedna procent pacientů, ale na druhou stranu pět pacientů s nedostatečnou chemoterapií žije dodnes bez známek onemocnění. A přitom šlo třikrát o stádia dvě, kteří měli chemoterapii nula až dva cykly, jedenkrát o stádium tři A s jedním cyklem chemoterapie, jednou o stádium tři B se třemi cykly chemoterapie. Takže stejně, jak už se tady diskutovalo, problémem zůstává efektivita systémové terapie. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Zhoubné nádory žaludku jsou celosvětově pátou nejčastější malignitou, která drží třetí místo v mortalitě na zhoubné nádory. V České republice incidence i mortalita klesá, ale v pořadí četnosti nádorových onemocnění zaujímají zhoubné nádory žaludku 10. příčku. Přehled epidemiologických dat z Národního onkologického registru zahájil edukační seminář o zhoubných nádorech žaludku. 

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Vzácné nádory gastrointestinálního traktu.