Standard léčby karcinomu žaludku

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Co se týče epidemiologie, tak v celosvětovém měřítku je karcinom žaludku čtvrtý nejčastější zhoubný nádor na světě. Na světě přibývá téměř milion nových onemocnění ročně. Tento nárůst je dán hlavně zvýšenou incidencí v Asii, Jižní Americe (kromě Argentiny) a východní Evropě. Pro zajímavost v Japonsku je to nejčastější onemocnění mužů, oproti naší republice. A etiologie je multifaktoriální, všeobecně známé vlivy zevního prostředí, kouření, infekce Helicobacter pylori, dietní a genetické faktory. 95 procent nádorů žaludku tvoří karcinomy, o kterých tady budeme hovořit. Další jsou lymfomy, neuroendokrinní tumory, sarkomy a již zmíněné GISTy. Adenokarcinomy jsou papilární, tubulární, mucinosní a anaplastické. A podle Laurénovy klasifikace intestinální a difuzní typ. Co se týče stagingu, asi 50 procent nádorů, karcinomů žaludku je bohužel diagnostikováno v pokročilém stádiu či až ve stádiu IV. Z toho, jak už bylo řečeno, 70 až 80 procent nádorů je ve stádiu N1 a vyšším. A přitom právě ten počet postižených lymfatických uzlin má zásadní vliv na přežití. V klinickém obraze klasicky nacházíme anemii, nechutenství, únavu, hubnutí, pocit plnosti a bolestí v epigastriu, nevolnost, zvracení, méně častěji už krvácení. A vstupní vyšetření by mělo zahrnovat anamnesu, klinické vyšetření, laboratoř s nádorovými markery, gastroskopii, rentgen nebo CT plic, CT břicha, u žen bychom měli zvážit i CT malé pánve. Kvůli možnosti metastatického postižení ovarií, takzvaného Krukenbergova tumoru. Dále by mělo vstupní vyšetření zahrnovat i endosonografii žaludku u potenciálně resekabilních onemocnění a fakultativně i PET/CT k detekci okultních metastáz. Záměrně s otazníky je tam na konci diagnostická laparoskopie, která je ve světě stále diskutována jako detekce okultních metastáz. Američtí autoři v Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v posledních 10 letech provedli tuto diagnostickou laparoskopii u asi 657 nemocných. Byli v dobrém biologickém stavu a měli potenciálně resekabilní chorobu. A překvapivě zjistili, peroperačně při té laparoskopii, že asi 31 procent nemocných bylo už ve stádiu M1, to znamená metastatickém. Nevýhodou této laparoskopie je ale podle literatury nemožnost zachycení perigastrických lymfatických uzlin a jaterních metastáz, tudíž některé organizace NCCN zatím nedoporučují toto vyšetření k rutinnímu použití. Toto je jenom tabulka TNM klasifikace a stádií. Co se týče léčby podle TNM klasifikace, ta nepokročilá stádia carcinoma in situ, T1a, T1b, tam je velmi dobré 5leté přežití. A pacienti podstupují primárně operační výkon. Na tomto fóru bychom asi měli zmínit i nové metody, které by mohly tato nepokročilá stádia řešit. A to endoskopické metody slizniční resekce a submukosní disekce. Ta slizniční resekce u Tis a 1a, u T1b endoskopická submukosní disekce. Je to ale pouze pro nádory opravdu nepokročilé, to znamená menší než 3 centimetry, bez ulcerace, bez angioinvaze a s nízkým gradingem, 1, maximálně 2. Takže tyto metody jsou zatím určeny pro specializovaná centra a klinické studie. Pokročilejší stádia, tam už samozřejmě primárně operační výkon nebo perioperativní chemoterapie. A cílem je dosažení R0 resekce. Ty operační výkony jsou tedy pro časná stádia onemocnění. Už jsme slyšeli, že bohužel pouze 50 procent operací končí R0 resekcí. Cílem je radikální resekce s dostatečnými okraji. A ta operace té subtotální nebo totální gastrektomie dle lokalizace tumoru s adekvátní lymfadenektomií. A cílem odstranit 15 lymfatických uzlin. Rutinní nebo profylaktická splenektomie není indikována, stejně tak paliativní gastrektomie u inoperabilních tumorů. Ta by se měla provádět asi pouze při krvácení a určitě bez lymfadenektomie. Stejně tak pro pacienty s obstrukcí jsou určeny bypassové výkony jako paliace. Jaký je pooperační nález a následná léčba? Pokud je při operaci dosaženo R0 resekce, nepokročilá stádia chorob můžeme dále pouze dispenzarizovat. U stádia T2N0, pokud je pacient bez rizikových faktorů, tak můžeme také dispenzarizovat. U T2N0 s rizikovými faktory by měl pacient podstoupit nebo měli bychom mu nabídnout pooperační chemoradioterapii nebo doporučit již započatou perioperativní chemoterapii. Těmi rizikovými faktory rozumíme věk pod 50 let, nepřítomnost angioinvaze nebo perineurální propagace a grade 2 až 3. Další stádia, T3, 4 nebo N+ by samozřejmě měla být adjuvantně ošetřena radiochemoterapií nebo jak jsem řekla, již započatou perioperativní chemoterapií. Toto doporučení vychází z mezinárodního Update trialu a bylo publikováno na ASCO 2009. R1 a R2 resekce, tam jsou ti pacienti léčeni pooperační chemoradioterapií nebo již započatou perioperativní chemoterapií. A pokud při operaci nalézáme metastatickou chorobu, tak ti nemocní by měli podstoupit podle zdravotního stavu buď paliativní chemoterapií, nebo nejlepší podpůrnou péči. Co se týče té již zmiňované předoperační chemoterapie, tak ta může určitě zlepšit výsledky pacientů, ale existuje tady určité riziko progrese tumoru nebo zhoršení nemocného během léčby. Toto je diskutováno už od začátku 90. let, kdy byly prováděny různé studie. Ty výsledky byly bohužel nejednoznačné, protože ty skupiny byly heterogenní, nehomogenní metodologie a tak dále, kritéria, nepřesný staging a nebyly standardizované operační výkony. Takže z těchto studií vyšlo, že asi 1 až 15 procent nemocných nemůže podstoupit operační výkon, protože došlo k progresi tumoru a nebo ke zhoršení celkového stavu. To mělo za následek takovou mírnou skepsi k té předoperační chemoterapii, ale přesto z těchto studií vyšlo, že ty výhody jsou nesporné. A to je optimální stav pacienta před zahájením té léčby, protože ten pacient není zatížený tím operačním výkonem. Dále předoperační chemoterapií můžeme eliminovat skryté mikrometastázy a umožnit downstaging. Cílem je tedy kurativní kompletní resekce. Určitě to samozřejmě má svoje nevýhody, a to jednak stav pacienta po té onkologické léčbě. Protože chemoterapie přináší vedlejší účinky, takže to má za následek jednak odklad toho operačního výkonu, případně nárůst perioperační morbidity, mortality. A v neposlední řadě jsou tady otázky etické, protože až donedávna byl operační výkon považován za kardinální, prvotní v léčbě karcinomu žaludku. A to jak z hlediska nemocných, tak z hlediska ošetřujících chirurgů. Tady je pokračování té předoperační chemoterapie, kdy vlastně zmíněné studie (britská a francouzská) podpořily výsledky účinnosti neoadjuvantní chemoterapie. Jsou to 4 randomizované studie 3. fáze, ve kterých se podávala předoperační chemoterapie s operací versus operace samotná. Četnost přežití po 5letém follow upu byla 36 procent versus 23 v té britské studii, v té francouzské potom 38 versus 24 procent. A vylo stanoveno, že standardem je trojkombinace chemoterapie ECF (epirubicin, cisplatina, fluorouracil) či ECX (s kapecitabinem) perioperačně. A jsou podávány 3 cykly před a 3 cykly po operaci. Tyto slibné výsledky měly za následek zkoušení předoperační radioterapie. Probíhá na to řada studií, dosud je málo spolehlivých dat. A tato metoda je zkoušena spíše ve Spojených státech, v Evropě je inklinace spíše k té předoperační chemoterapii samotné. Radioterapie je v rámci pooperační léčby spolu s chemoterapií používána, jak jsem řekla už na začátku - u rizikových T2N0, dále u pokročilejších stádií T3 až 4 a N+ choroby. A dále používáme radioterapii zase v kombinaci s chemoterapií u primárně pokročilých neresekovatelných nádorů, kdy statisticky významně se zlepší 5leté přežití přidáním radioterapie. Radioterapii podáváme 45 až 50,4 grayů; 1,8 gray na frakci a den. V kombinaci s chemoterapií na bázi fluoropyrimidinu. Ovšem samozřejmě to má své vedlejší účinky, protože pacienti jsou bezprostředně po operačních výkonech. Proto je třeba dobře monitorovat nemocného, včas zahájit řešení akutní toxicity léčby a v neposlední řadě nezapomenout ani na nutriční podporu těchto nemocných. Co se týče stádia metastatického, tam se podle literatury různí 5leté přežití od 0 do 18 procent. Pacientům v dobrém biologickém stavu můžeme nabídnout chemoterapii nebo účast v klinické studii. U pacientů ve špatném biologickém stavu potom pouze nejlepší podpůrnou péči. Paliativní chemoterapie v první linii určitě zlepší kvalitu života a celkové přežití pacientů ve srovnání s nejlepší podpůrnou péčí. Ovšem bylo zjištěno, že monoterapie nemá vliv na přežití. To znamená, že se zkoušely kombinované režimy, a to v uvedených studiích 3. fáze. Kde režim ECF byl brán jako referenční, zkoušel se s dalšími typy léčby. A tyto kombinované režimy na bázi fluorouracilu a cisplatiny jsou všeobecně užívané. Pokud je pacient ve velmi dobrém stavu, tak je možné k tomu přidat ještě další preparát. To znamená epirubicin, docetaxel, irinotecan nebo etoposid. Ale bohužel tato kombinace potom samozřejmě přenáší vyšší riziko toxicity, a je proto nutné, aby ten pacient byl v opravdu dobrém stavu. Co se týče paliativní chemoterapie 2. linie, tady neexistuje standard. Podle studií fáze 2 u nemocných, kteří netolerují platinu nebo progredují na platině, můžeme použít taxany nebo irinotekan. A na posledním slidu jenom velice krátce připomenu novinku v léčbě karcinomu žaludku, a tou je biologická léčba. O té bude samostatná přednáška, takže jenom velmi krátce. V 1. linii inoperabilního karcinomu žaludku nebo metastatického můžeme použít chemoterapii v kombinaci s trastuzumabem. Pacienti musí mít ale pozitivní HER gen, Herceptestem nebo FISH, jak bylo už řečeno. A vychází to z registrační studie fáze 3, ToGA, randomizované, multicentrické, kde bylo zjištěno, že medián přežití pacientů je o 4 měsíce lepší než při použití chemoterapie samotné. Ale zatím čekáme na možnost podávání. To je všecko. - Děkujeme pěkně.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Zhoubné nádory žaludku jsou celosvětově pátou nejčastější malignitou, která drží třetí místo v mortalitě na zhoubné nádory. V České republice incidence i mortalita klesá, ale v pořadí četnosti nádorových onemocnění zaujímají zhoubné nádory žaludku 10. příčku. Přehled epidemiologických dat z Národního onkologického registru zahájil edukační seminář o zhoubných nádorech žaludku. 

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Vzácné nádory gastrointestinálního traktu.