Patologie – věda ve službách pacientů

Přednáška zazněla jako vyzvaná přednáška na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011. Profesor Aleš Ryška z Hradce Králové se zaměřil na změnu role patologa v onkologické diagnostice.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení pánové předsedající, dámy a pánové. Když jsem se telefonicky dozvěděl o nabídce přednést zde vyzvanou přednášku o úloze patologie pro onkology, tak musím říct, že jsem měl štěstí, že jsem seděl, protože mě to dosti zaskočilo. Beru to jako výzvu, jako možnost podělit se s Vámi o naše nejistoty v diagnostice, ve stanovení prognózy a ukázat Vám, jakým směrem se patologie ubírá. Hned na začátku se musím přiznat k tomu, že jsem plagiátor. Téma, respektive název přednášky jsem použil z motta, které jsme vybrali pro Evropský kongres patologů, který se po pětadvaceti letech podařilo získat do Prahy (pro příští rok). Nejsem autorem toho motta, tím autorem je profesor Šteiner, můj bývalý přednosta. Mně se to motto zdálo velmi příznačné, takže jsem ho použil pro svoji přednášku. Chceme-li začít vývojem, respektive tím, co může patologie nabízet dnes a co bude nabízet v budoucnosti, nelze zapomenout na naše předchůdce. Na některé osoby, které byly skutečnými titány vědy a titány patologie. V té patologii jsou to zejména dvě jména, je to profesor Rokitansky a profesor Virchow. K profesoru Rokitanskému máme my Hradečáci velmi intimní vztah, protože se roku 1804 narodil v blízkosti Katedrály svatého Ducha v centru Hradce Králové. Přestože tam žil pouze velmi krátkou dobu, poté krátce studoval v Praze a prakticky veškerý svůj medicínský život prožil v Rakousku ve Vídni. Přesto šlo o unikátní osobnost. Je dnes označován jako Linné patologie. On založil klasifikaci chorob, on provedl sám či se svými asistenty zhruba padesát tisíc pitev, dneska je to těžko představitelné. Jeho limitací bylo to, že byl pouhým makroskopickým diagnostikem. Mikroskop, který v té době samozřejmě již existoval, považoval za určitou hračku pro podivíny, pro přírodovědce, ale nikoli pro lékaře. Tím se lišil od druhé osobnosti patologie, kterou byl Rudolf Virchow. Jen než pokročím dále, chtěl bych Vám ukázat, že když se člověk opravdu snaží jako patolog, může se dostat až na poštovní známku nebo, jako v případě amerického cytopatologa řeckého původu Georgia Papanikolaou, dokonce až na bankovku. Já se zde trošku více rozhovořím o Rudolfu Virchowovi, aby mě někdo nepodezříval, že nadržuji Hradci Králové. Rudolf Virchow byl naprosto unikátní osobností. Vidíte, že promoval ve svých dvaadvaceti letech a již za pouhé čtyři roky habilitoval. V tomto roce také založil vlastní časopis, který se jmenoval Archiv für Pathologische Anatomie, Physiologie und Innere Medizin, a ten pod názvem Virchows Archiv vychází do dneška a je oficiální časopisem Evropské společnosti patologů. Když se zamyslíme nad tím, že mu bylo pouhých šestadvacet let, tak bych použil slova jednoho politického komika: Pánové, kdo z nás na to má.... Za pouhý rok byl odeslán vládou do Slezska, kde vypukla epidemie skvrnitého tyfu, a ve svém reportu velmi tvrdě kritizoval vládu, její opatření preventivní a následně léčebná a také kritizoval církev. To ho uvedlo jaksi do nemilosti, a proto byl nucen opustit Berlín a odchází do Würzburgu, kde pobyl celých sedm let. Bylo to období velmi plodné, protože zde se mohl plně věnovat své odborné práci, a v roce 1856 byl omilostněn a pozván do Berlína, kde byl založen první univerzitní ústav patologie v Charité a on se stal jeho přednostou. Za pouhé dva roky vydává svou stěžejní publikaci, Buněčnou patologii, a angažuje se v politice, on byl hodně levicově orientovaný. Stal se členem berlínského zastupitelstva. Byl aktivní tedy nejenom v té medicíně, ale prosadil stavbu městských jatek, několika nemocnic, zasloužil se o centrální městskou kanalizaci, propagoval nebo prosadil stavbu několika muzeí a byl to právě Rudolf Virchow, kdo zprostředkoval darování Schliemannovy sbírky Pergamonskému muzeu. V roce 1863 vydává publikaci o chorobných nádorech, ve které vlastně postuluje základní onko-patologickou diagnostickou terminologii. Termíny jako mitóza, apoptóza, leukemie jsou Virchowovy a naprostá většina jeho postulátů platí i do dneška. Je to neuvěřitelné, že s velmi primitivními, pouze světelně mikroskopickými metodami bylo možné vnést takový pořádek do tehdy naprosto chaotické nomenklatury. Na tomto místě bych chtěl ukázat, jak jedna chybná patologická diagnóza může změnit dějiny lidstva. Náš příběh se týká dědice rodu Hohenzollernů, korunního prince Fridricha Viléma, který byl synem císaře Viléma I. a byl nejenom liberálem a pacifistou, ale byl zejména náruživým kuřákem. Jeho politické názory byly výrazně odlišné od jeho otce, který vládl po velmi dlouhou dobu. Fridrich Vilém miloval Evropu, miloval Anglii, byl takovým panevropanem. Za manželku pojal Viktorii, což byla nejstarší dcera anglické královny a měl s ní několik dětí. V roce 1866, tedy v relativně mladém věku, se u něj objevil chrapot, který se postupně zhoršoval, a v květnu 1887 u něj německý chirurg von Bergmann diagnostikoval karcinom hlasivky. Řekl, že se to musí okamžitě operovat a za týden byla naplánována operace. Viktorie ovšem nevěřila německým lékařům, protože je vinila z postižení svého nejstaršího syna Viléma II., který trpěl obrnou brachiálního plexu, ke které přišel při porodu koncem pánevním. Proto povolala z Anglie anglického renomovaného laryngologa Morella Mackenzieho, který dorazil skutečně v předvečer té operace. Ta se odložila. Morell Mackenzie v nepřímé laryngoskopii odebral několik vzorků, dnes bychom to označili za klasický bioptický odběr, a poslal tyto vzorky Rudolfu Virchowovi. Ten stanovil diagnózu reaktivních změn v terénu chronického zánětu, Viktorie ztratila veškerou důvěru nebo poslední zbytky důvěry v německé lékaře a veškerou další terapii přenechala v rukách Morella Mackenzieho. Rodina se vydala do různých evropských lázní, kde cestovala, nicméně zdravotní stav pacienta se zhoršoval. Deset měsíců od té primární diagnózy bylo nutné provést tracheotomii a zavést mu do průdušnice stříbrnou rourku. V St. Rémy ho v březnu 1888 zastihla zpráva o úmrtí otce Viléma I. S velkými obtížemi se rodina vrátila do Berlína, kde byl Fridrich Vilém korunován jako Fridrich III., král pruský a císař německý. Jeho vláda nicméně trvala pouhých devadesát devět dní. Nebyl již schopen komunikovat řečí, ale pouze písemně a nebyl schopen prosadit své politické reformy, o kterých tolik snil. Po smrti provedl pitvu Rudolf Virchow, který skutečně potvrdil diagnózu generalizovaného karcinomu laryngu. Na trůn nastupuje následník Vilém II. ve svých pouhých šestadvaceti letech a ten svými militantním postoji do značné míry přispěl ke vzniku první světové války. Je možné, že kdyby Fridrich Vilém žil delší dobu a prosadil svoje politické reformy, dějiny lidstva se mohly ubírat úplně jiným směrem. Já tuto příhodu vyprávím proto, že ilustruje několik důležitých věcí. Patolog může udělat diagnózu jenom z toho, co dostane. Za druhé, a to je druhá verze příběhu, kterou já s oblibou vykládám svým medikům, jeden zdroj tvrdí, že Mackenzie ten svůj vzorek, respektive to množství vzorku rozdělil na dvě složky. Jednu část poslal Virchowovi a druhou část poslal jinému patologovi. Ten jiný patolog stanovil diagnózu karcinomu, Virchow stanovil diagnózu chronického zánětu. Samozřejmě protože Virchow byl v té době nejrespektovanějším patologem v celém Prusku, tak byla akceptována ta diagnóza jeho. Já to říkám medikům proto, aby si uvědomili, že ani od nejlepšího odborníka nemusí být automaticky správná diagnóza, to za prvé a za druhé, že pokud rozdělí vzorek, tak každý z těch patologů kouká na jinou tkáň a je možné, že skutečně Virchow měl pouze vzorky z okolí toho nádoru a ten druhý patolog měl skutečně vzorky z toho nádoru. Takže je důležité si uvědomit, že patologie není všemocná a je vždycky nutné korelovat nález patologa s nálezem klinickým. Ale zpět k patologii ve dvacátém století. Těžiště naší práce se přesouvá od pitev k biopsiím. Pitvy dnes tvoří něco mezi pěti a deseti procenty našeho celkového pracovního vytížení. Neznamená to, že by pitvy ztratily svůj význam, mají neustále význam zásadní, ale v době zobrazovacích technik, dokonalých metod biochemických, diagnostických a podobně přece jenom není nutné tu pitvu provádět zdaleka u každého. V bioptické praxi se uplatňuje nejen pouhá histologie, ale i další metody - jako je cytologie, elektronová mikroskopie, histochemie, imunohistochemie a dále metody molekulárně genetické, cytogenetika, FISH, PCR a podobně. V posledních letech se mění náš pohled na již známé jednotky a vznikají jednotky nové. Když zde pan profesor Jurga říkal, že léčíte dvě stě zhoubných nádorů, my jich máme asi třikrát tolik, tak já přemýšlím o tom, kam se těch zbylých čtyři sta prostě poděje, protože patologové jsou tak trochu filatelisté a každý se snaží popsat svoji subjednotku. Takže my si sami na sebe pleteme trošku bič. Mění se paradigma vnímání vzniku a diferenciace nádoru. Zatímco dříve ten virchowiánský pohled byl takový, že například ze střevního epitelu se dediferenciací vyvíjí kolorektální karcinom, tak dnes víme, že tomu je přesně naopak, že s progenitorové buňky se nediferencuje střevní epitel, ale dojde k zablokování té progenitorové buňky, a proto vzniká ten nádor. Čili je to jiný pohled na vznik toho nádoru. To samozřejmě hraje zásadní roli při volbě terapeutických postupů. Mění se pohled na některé známé jednotky, mění se diagnostická kritéria. Dříve bychom tento nádor označili jako folikulární adenom štítné žlázy se světlými jádry. Dnes víme, že ta jádra, která mají stejný vzhled jako v papilokarcinomu štítné žlázy, jsou charakteristickým znakem právě pro ten papilokarcinom a přestože tam žádné papily nejsou, jedná se o folikulární variantu papilokarcinomu. To je jedním z vysvětlení, proč tak dramaticky vzrostl počet papilokarcinomů v v západní populaci obecně, protože se zásadním způsobem změnila diagnostická kritéria. Připustili jsme, a velmi nám to ulevilo, že nemůžeme na nádory pohlížet černobílým pohledem, to znamená, že nejsou nádory benigní a maligní a nic mezi tím. Ty nádory tvoří určité spektrum a existují nádory, které jsou řekněme semimaligní, nejistého biologického chování, hraničního biologického chování a podobně. To je dobře vidět například u národů ovárií či u nádorů štítné žlázy. To vyřeší naše dilema, kdy se ani několik renomovaných patologů někdy nemohlo shodnout na zařazení určitých hraničních lézí. Jeden příklad za všechny. Toto je článek, který popisuje analýzu celkem jedenadvaceti případů folikulárních tumorů štítné žlázy, kdy byly postupně stejné vzorky, stejné preparáty rozeslány osmi špičkovým světovým patologům, kteří se věnují pouze diagnostice štítné žlázy (čili ne obecným patologům, kteří jsou zatíženi různou mírou znalosti či expertních schopností). Jsou to opravdu skuteční odborníci a když se podíváte na tento případ, kdy někteří to diagnostikovali jako jednoznačný folikulární karcinom, jiní jako folikulární variantu papilokarcinomu, někteří jako hyperplastický uzel, tak vidíte, že u těch hraničních lézí je opravdu nesmírně obtížné dospět ke správné diagnóze. Prostě někdy musíme přiznat, že naše metody jsou limitované a že nejsme schopni k jednoznačnému závěru dospět. Berte to prosím jako důkaz vigilance a sebekritičnosti toho patologa, nikoli jako důkaz jeho neschopnosti. Mění se také naše metodické zázemí, a tím pádem se genetické vyšetření stává součástí našich diagnostických možností, což je dobře vidět například již v názvech takzvaných Blue books. To jsou klasifikační příručky WHO, kde se patologie a genetika dostaly do společného názvu. Také v posledních několika letech konečně dochází k tomu, že klasifikace nádoru nevychází pouze z jeho morfologie, tak jak jsme byli zvyklí po dlouhá desetiletí, ale i z klinického dopadu. Tedy, pokud se dva nádory, přestože vypadají poněkud odlišně, léčí stejně, mají stejnou prognózu, je zbytečné je oddělovat a jsou řazeny do stejné skupiny. Po mnoha letech tak konečně došlo ke ztrátě jedné z patologických jistot. Patolog věděl, že má v životě tři jistoty: první, že zemře, druhá, že musí platit daně a třetí, že každé tři roky se změní klasifikace maligních lymfomů. Tak teprve v posledních letech jaksi toto tempo poněkud zmírnilo. Když se podíváme na ten vývoj, kde se přesouváme od čistě morfologických metod, ať už je to cytologie (cytologie tělních tekutin nebo cytologie aspirační), histologie přes imunohistochemii, až po metody molekulárně genetické, mohli bychom si říct, že za chvilku by mohly práci patologů nahradit nějaké automaty. Nějaké stroje, které schramstnou vzorek a vyplivnou výsledek. Ale zdaleka to není pravda, i pouhé makroskopické vyšetření má obrovský význam a je schopné dát nám neuvěřitelné množství informací. Tak například otázka cirkumferentního okraje u totálních mezorektálních excizí u operací karcinomu rekta a jejich postižení či nepostižení, vzdálenost nádoru od resekčního okraje, může dát chirurgovi velmi přesnou informaci o tom, jaké je riziko lokální recidivy a také to edukuje toho chirurga, jestli operuje správně či operuje nesprávně. U karcinomu prsu víme, že vztah nádoru k okrajům je zcela kruciální. Opět pokud nádor dosahuje těsně k okrajům, je vhodné zvolit reexcizi či přinejmenším ozáření, protože jinak je riziko lokoregionální recidivy velmi značné. I mikroskopické vyšetření obyčejným hematoxilinem neozinem?, který, jak víte, stojí pár korun, poskytne neuvěřitelné množství informací. Ve skutečnosti je velmi malé množství diagnostických testů v medicíně, které za tak málo peněz přinesou tak velké množství informací. Pokud se podíváme na tento karcinom prsu, tak budeme schopni říct, že s devadesáti pěti procentní pravděpodobností se jedná o nádor, který je hormonálně dependentní, vidíme, že to je nádor dobře diferencovaný. Tedy riziko rekurence u té pacientky je velmi nízké, je pravděpodobné, že zareaguje na terapii tamoxifenem a pokud nemá postižené uzliny, je velmi pravděpodobné, že nebude potřebovat chemoterapii. Toto se dozvíme z testu, který stojí několik set korun. Na druhou stranu, pokud budeme mít takovýto nádor, uvidíme, že se jedná o nádor nízce diferencovaný, takřka s jistotou hormonálně independentní, bohužel již nedokážeme z pouhé morfologie rozhodnout, zda bude HER-2 pozitivní nebo bude triple negativní. Zde potom nastupuje ta úloha doplňkových vyšetření. Znamená to tedy, že naše práce se začíná prodražovat. Zatímco čistě morfologické vyšetření bylo v řádu stokorun, dejme tomu do tisíce korun, tak vyšetření, kde uplatňujeme molekulární genetiku, imunohistochemii, se stává násobně dražším. Je však potřeba si uvědomit, že stále ty náklady na diagnostiku jsou nepatrným zlomkem toho, co je pak následně využito na terapii. A tedy správná diagnostika nám umožní toho pacienta co nejlépe zařadit do příslušné skupiny případů nebo pacientů a zvolit u něj co nejvhodnější optimální léčbu. To samozřejmě velmi úzce koreluje s tím konceptem správné léčby pro správného pacienta. Na příkladu karcinomu prsu a exprese onkoproteinu HER-2 neu bych Vám chtěl ukázat, kam se v současné době ubírá naše uvažování a naše postupy. Dnes je již zcela nepochybné, že stanovení HER-2 neu u karcinomu prsu je naprosto základním krokem, stejně jako třeba stanovení gradu nebo stage u toho nádoru. Je to součástí doporučeného postupu, respektive standardu, který vydala naše společnost a nikdo o tom ani v sebemenší míře nepochybuje. Ať již je to stanovení imunohistochemické nebo v případech, které jsou hraniční, potom ověření pomocí in situ hybridizace, dříve používané často Fluorescenční in situ hybridizace, dnes více a více nabírající na významu takzvané chromogenní či Silver impregnační in situ hybridizace. Tento jediný test vlastně rozhodne o tom, zda je pacientka vhodná na terapii anti HER-2 (tedy herceptinem či lapatinibem) či zda pro tu léčbu vhodná není. HER-2 neu je negativním prognostickým znakem. To znamená, je znakem, který vypovídá o tom, že ten nádor bude agresivní, že se bude chovat velmi zle, že bude pravděpodobně metastazovat, že má větší pravděpodobnost recidivy a podobně. Pokud se použije trastuzumab, tak vidíte, že vlastně ten dokáže ten negativní prognostický vliv odstranit, protože zároveň ten HER-2 protein je vlastně prediktorem pro úspěch té anti HER-2 terapie. Čili v případě použití trastuzumabu ta pacientka má úplně stejnou prognózu, jako když je HER-2 negativní. To je jeden z příkladů, kdy my jsme schopni ty jednotlivé molekulární dráhy (my ne, Vy) schopni blokovat tak, aby se postupně ten nádor oslaboval více a více. Asi jako když se hází mulety na býka v koridě, až postupně zeslábne tak, že ho nakonec ten toreador ve finále zabije. Bohužel s tím, jak více a více pronikáme do problematiky třeba stanovení HER-2 receptoru, ukazuje se, že zdaleka nevíme všechno. Toto je normální molekula onkoproteinu HER-2 neu, toto je buněčná membrána, toto je uvnitř buňky, intracelulární doména, toto je extracelulární doména. Povšimněte si zde dvou míst, toto je místo, na které se váže naše diagnostická protilátka, pomocí které my vlastně zjišťujeme, jestli tam ten protein je nebo není. Jiné místo je místo, kam se váže terapeutická protilátka, tedy herceptin, který následně blokuje funkci toho HER-2 receptoru. Existuje variantní molekula nebo variantní HER-2 receptor, který se označuje jako p95. Je to zkrácená molekula, která postrádá větší část té extracelulární domény. Bohužel pro nás i pro pacientky nepostrádá to vazebné místo pro tu diagnostickou protilátku. Tedy my poznáme, že ten nádor je HER-2 pozitivní, skutečně má expresi toho proteinu, ale již nepoznáme, že tam není to vazebné místo pro herceptin, a tím pádem ten nádor nemůže reagovat na léčbu. To jsou ty případy, kdy vlastně nedojde k léčebné odpovědi po podání trastuzumabu. Naštěstí už existuje první protilátka, zatím bohužel ne komerčně dostupná, která dokáže selektivně odhalit pacientky, které mají HER-2 expresi, ale přitom se nejedná o ten plnohodnotný receptor, ale o ten receptor p95. Tím pádem je možné tyto pacientky identifikovat a použít u nich primárně nikoli herceptin, který fungovat nemůže, protože tam nemá své vazebné místo, ale například lapatinib, protože intracelulární doména je zachovaná. Vidíte, že rozdíl v přežití při léčbě herceptinem mezi pacientkami, které mají ten protein p95, a které mají normální plnohodnotný HER-2 protein, je takřka dvojnásobný. Kam se bude patologie ubírat? Nepochybně bude stále větší a větší roli hrát používání nejrůznějších sofistikovaných technologií jako jsou například mikročipy, data mining a podobně. Již začátkem tohoto tisíciletí byla publikována celá řada prací, které ukazovaly, že stanovení genového profilu nebo takzvaného otisku prstu nádoru na základě genetické informace může přinést takové množství dat, že jsme schopni stanovit prognostický index, který má stejnou nebo vyšší výpovědní hodnotu, než klasické prognostické faktory typu postižení lymfatických uzlin, stage, grade, přítomnosti hormonálních receptorů a podobně. Těch prací vyšlo několik a pracovalo na tom paralelně několik skupin. Každá z nich určila set genů, který byl od zhruba patnácti do zhruba sedmdesáti, které definovaly tu dobrou a špatnou skupinu. Zdá se, že se skutečně zatím pohybujeme pouze po povrchu a že ten genetický otisk, který je stanovený a skutečně funguje (jak vidíte, naprosto dokonale dokáže odlišit pacientky s dobrou prognózou od pacientek se špatnou prognózou), je pouze validní pro danou kohortu pacientek. Ale pro jinou oblast, jinou populaci již takto použitelný není. Proto se doposud tyto metody v praxi neosvědčily natolik, aby odstranily nebo nahradily ty naše dokonalé a desítkami let ověřené primitivní postupy typu stanovení gradu. Vedlejším produktem těchto metod bylo poznání, že bez ohledu na morfologii se dají karcinomy prsu rozdělit do několika skupin nebo rodin. Že se tedy nejedná, jako je tomu třeba u nemalobuněčného karcinomu, o jedno onemocnění, ale že se jedná o směs několika různých nádorů, které mají velmi odlišné biologické chování, agresivitu a taky terapeutické možnosti. V dnešní době tedy rozeznáváme stále tu klasickou morfologickou klasifikaci na duktální karcinomy, lobulární karcinomy a pak celou řadu dalších, jako jsou mucinózní, papilární, medulární a tak dále. Ale z hlediska molekulárního profilu ty nádory můžeme rozdělit na luminální A, luminální B. Luminální A jsou nádory, které jsou hormonálně dependentní, málo agresivní, zpravidla pomalu proliferující. Luminální B se od nich liší tím, že zpravidla více proliferují a část z nich exprimuje HER-2. U luminálního karcinomu, tedy například u karcinomu tubulárního nebo karcinomu lobulárního, je přítomnost exprese HER-2 extrémně vzácná. Třetí skupinou jsou karcinomy HER-2 pozitivní. Ukazuje se, že jich není pětadvacet procent, jak se myslelo dříve, není jich ani dvacet procent, ale bude jich něco mezi deseti a patnácti procenty. Další skupinou, zatím pro nás jaksi nejtajemnější, jsou triple negativní karcinomy, ty které nemají ani estrogenové, ani progesteronové receptory, ani HER-2 neu. Zdá se, že i toto je pouhý odpadní koš a že se jedná o skupinu nádorů, které jsou dost do značné míry odlišné. Druhým poznáním je, že nádory jsou heterogenní populací a že otázka samplingu hraje naprosto klíčovou Pokud odebereme biopsii ze čtyřech nádorů, budeme mít malý bioptický vzorek, tak vidíte, roli. že nádor A a nádor B vykazují nepříznivý fenotyp, zatímco nádor C a nádor D vykazují příznivý fenotyp. Tedy řekli bychom, že tyto dva nádory patří k sobě a tyto dva nádory patří k sobě. Poté, co jsou pacienti odoperování, ukáže se, že vlivem samplingu v podstatě došlo k falešnému vyhodnocení těchto dvou nádorů. Protože vidíte, že naopak nádor A a nádor C jsou prognosticky příznivé, zatímco nádor B a nádor D jsou prognosticky nepříznivé. Je tedy třeba si uvědomit, že sampling malého množství vzorku tkáně z nádoru má vždycky limitovanou výpověď a definitivní diagnózu nebo ideální je mít diagnózu z resekátu. S tím, jak se ukazuje, jak zásadní roli pro volbu terapie hraje patologie, s tím také narůstá tlak na naše laboratoře, abychom skutečně kontrolovali kvalitu, abychom si hlídali, že výsledky, které od nás odcházejí jsou stále stejné a stále stejně dobré. K tomu je používána celá řada metod jako je například externí hodnocení kvality, kdy laboratoře dostávají slepé vzorky, které potom musejí hodnotit a musí se vejít do určitého rozmezí. Dále je to systém akreditací, kdy ta laboratoř musí prokázat, že má nějaké zavedené postupy, které dodržuje. A přesto existují případy, kdy ta laboratoř nic nezmůže s tím, že prostě vydá výsledek, který je falešně negativní nebo falešně pozitivní. Je důležité si uvědomit, jak zásadní význam má například takzvaná preanalytická fáze, tedy to, jak je s tkání zacházeno do té doby, než dorazí do vlastní laboratoře, kde je zpracovávána. V této studii se jasně ukazuje, že při stanovení hormonálních receptorů, odklad fixace o pouhé čtyři hodiny již dramaticky sníží expresi hormonálních receptorů a po celonočním uložení například v chladničce bez fixace dojde k tomu, že se v uvozovkách z nádoru hormonálně dependentního stává nádor hormonálně independentní. Není se pak co divit, že takovýto nádor, když je léčen tamoxifenem, tak na to zareaguje, protože ve skutečnosti se jedná o nádor hormonálně dependentní, pouze falešně negativně stanovený. Proto se patologové snaží co nejúžeji kooperovat s chirurgy, snažíme se, aby prodleva mezi odběrem tkáně a její fixací a následně délka fixace byly co nejkratší, abychom skutečně tyto proměnné a jejich vliv eliminovali nebo snížili přinejmenším na minimum. Je zajímavé, že to, čeho jsme se velice báli, a to je délka fixace, tedy po jak dlouhou dobu je materiál uložen ve formalínu, se zdá, že nehraje asi až tak úplně zásadní roli. Víme, že v některých případech (například stanovení imunohistochemických markerů) je poněkud obtížnější, ale ukazuje se, že to odložení fixace je daleko větším zlem než vlastní délka fixace. Toto je studie z loňského roku, kde ukazovali, že ani po sto dvaceti hodinách přítomnosti nádoru ve fixační tekutině nedošlo k nějakému signifikantnímu poklesu exprese HER-2 neu. Je pravda, že to je první studie na toto téma a že byly použity pouze vzorky, které jsou HER-2 tři plus, tedy silně pozitivní. Otázkou je, jak by to bylo například u nádorů, které jsou dva plus, hraničně pozitivní, jestli by už nespadly do té kategorie negativní - to zatím bohužel nevíme. Vývoj patologie dobře ilustruje také další diagnóza, a to je gastrointestinální stromální tumor. S touto diagnózou se můžeme setkat někdy od osmdesátých, devadesátých let - to neznamená, že by předtím ty nádory neexistovaly, pouze byly klasifikovány mylně, tedy na úrovni tehdejšího poznání buď jako leiomyomy či leiomyosarkomy, případně leiomyoblastomy v případě, že vykazovali hladkosvalovou diferenciaci, nebo jako schwannomy či neurofibrosarkomy v případě, že byly charakterizovány neurogenní diferenciací. Poprvé v roce 1983 Mazur a Clarke použili termín gastrointestinální stromální tumor, ale teprve v roce 1990 byl přijat koncept tohoto nádoru jako samostatné jednotky a jako charakteristická pro něj byla uváděna přítomnost exprese CD34, což je marker progenitorových mezenchymálních buněk. Bylo objeveno, že ty nádory mají ultrastrukturálně podobnost s Cajalovými buňkami. Ale zásadní průlom přichází až v roce 1998, když v Naturu publikoval Hirokava práci, kde ukázal, že pro tyto nádory je charakteristická mutace genu C-KIT a exprese tohoto proteinu. Netrvalo to dlouho a v roce 2001 byl publikován první případ, kdy ve studii s imatinibem byla vyléčena pacientka, kterou se chronicky nedařilo léčit standardní chemoterapií a velmi dobře zareagovala na léčbu Glivecem, nebo tehdy tedy pouze imatinibem a od této doby se tedy datuje možnost biologické léčby u gastrointestinálních stromálních tumorů. O dva roky později Heinrich ukázal, že C-KIT není jediná mutace, která je charakteristická pro GISTy, že část GISTů je C-KIT negativní a mutaci C-KIT nemá, ale místo ní tam vzniká alternativní mutace v genu receptoru pro destičkový růstový faktor. V dnešní době nejvíce bojujeme ani ne tak s tím, že bychom měli stanovit, že se jedná o GIST. Ta diagnostická kritéria jsou poměrně jasně daná a nejedná se rozhodně o nějakou super obtížnou diagnózu. Co je v dnešní době hlavním naším úkolem, je zařadit ten nádor, pokud jde o jeho biologický potenciál. Ze začátku se uvažovalo, že jsou GISTy benigní a GISTy maligní, později se ukázalo, že jsou GISTy benigní, hraničně maligní, nízce maligní a vysoce maligní. Ještě později i ty v uvozovkách benigní ojediněle metastazovaly, a proto se řeklo, že všechny GISTy jsou maligní, pouze se liší jejich riziko agresivního chování. Jistě je riziko agresivního chování jiné u takto malého náhodně zjištěného nádoru v žaludku versus nádoru takto velikého v tenkém střevě. Zde je třeba říct, že diagnóza GISTu se musí opírat o několik podmínek a tou asi nejdůležitější v dnešní době je stanovení imunohistochemické exprese proteinu C-KIT. Pokud tento protein nejsme schopni prokázat, můžeme vyjádřit určitou suspekci na diagnózu GIST, ale definitivní diagnózu stanovit nemůžeme. To nás limituje například u cytologických odběrů, kde můžeme říct, že se jedná o vřetenobuněčný nádor, který by mohl být GISTem, ale s jistotou to říci nemůžeme a teprve histologický odběr vzorku (toto je případ GISTu duodena, kde vidíte nádorovou tkáň, která roste v oblasti submukózy) a po imunohistochemickém vyšetření proteinu CD117 tedy C-KITu vidíte, že se jedná jednoznačně o GIST. Toto až posud je diagnóza relativně snadná. Co je naším hlavním úkolem, je zařazení do těch rizikových skupin, kde se orientujeme jednak podle vzhledu (dříve se udávalo, že vřetenobuněčné GISTy mají lepší prognózu než GISTy epiteloidní, kde ty buňky jsou takové okrouhlé, dnes víme, že to není pravda a že ten charakter nádorového růstu je v podstatě z hlediska biologického potenciálu irelevantní). Co je ovšem důležité, je mitotický index, tedy počet mitóz na padesát zorných polí, velikost toho nádoru a dále jeho lokalizace. Tedy patolog není schopen stanovit diagnózu, pokud od klinika v případě endobioptického odběru nebude znát velikost a nebude znát lokalizaci, odkud byl ten vzorek odebrán. Toto je klasifikace, která vychází z Ústavu patologie ozbrojených sil ve Spojených státech, publikoval ji Markku Miettinen, který je zřejmě spolu s profesorem Fletcherem největším odborníkem na GISTy na světě. Aspoň tedy na diagnostiku GISTů. A ukazuje to, jak důležitá je právě ta klinicko - patologická spolupráce. Zatímco u maličkých GISTů, tedy pod dva centimetry, s nízkou mitotickou aktivitou, je v podstatě jedno odkud ten nádor pochází a jeho maligní potenciál je prakticky nulový - tedy takovou tou dialektickou spirálou se vracíme zpátky k tomu, že existují v podstatě benigní GISTy - tak u nádorů, které jsou rovněž malé, ale mají větší mitotickou aktivitu, záleží na tom, kde je lokalizován. Zatímco v žaludku je stále to riziko agresivního chování nulové, tak například v tenkém střevě či v rektu je již vysoké. To je naprosto zásadní. Co zde ovšem vůbec není řešeno a neřešil to ani v té době Markku Miettinen a kupodivu to dodneška neřešili patologové, je to, že neexistuje něco takového jako standardizované zorné pole. AFIP, kde ta klasifikace byla vytvořena, má mikroskopy, které mají úzká zorná pole. Tedy zhruba poloviční než zorné pole většiny evropských mikroskopů. Takže když my napočítáme deset mitóz na jedno zorné pole, tak v AFIPu by jich napočítali třeba jenom pět. Ještě tedy bude zřejmě potřeba nějakým způsobem tuto klasifikaci upravit tak, aby byla skutečně normalizována například na milimetr čtvereční - ten počet mitóz - abychom se neopírali o něco tak vágního, jako je zorné pole mikroskopu při velkém zvětšení. GIST ukazuje také to, jak důležité je stanovení toho, která konkrétní mutace zodpovídá za ten nádorový růst. Nejčastější jsou mutace v exonu jedenáct a v exonu devět. Ty predikují odpověď na Glivec, zatímco mutace v té aktivační kinázové kličce naopak predikují selhání léčby Glivecem. My víme velmi dobře, že pokud je ta odpověď, respektive mutace v exonu jedenáct, tak odpověď přichází zhruba u osmdesáti pěti procent nádorů, zatímco pokud je v exonu devět, tedy stále ještě prognosticky relativně příznivá, tak je to zhruba v polovině případů a u těchto nádorů by bylo vhodné zvýšit dávku imatinibu. Bohužel zatím toto není reflektováno v současné pojišťovenské praxi. Někdy nehraje úplně roli pouze jediný gen, ale je nutné mít zachovanou celou signální dráhu, tak aby ta léčba mohla být úspěšná. Takovým typickým příkladem může být anti HER-2 terapie monoklonálními protilátkami, cetuximabem či panitumumabem, které se podávají u karcinomu kolorekta. Jak víte, ty protilátky jsou cíleny proti receptoru pro epidermální růstový faktor a vycházelo se z takové jaksi aproximativní teorie, že když se podává monoklonální protilátka proti HER-2 a funguje u nádorů, které mají silnou expresi, tak když podáme monoklonální protilátku proti EGFR alias HER-1, také by u těch nádorů, které mají silnou expresi, mělo dojít k zablokování růstu. Bohužel se ukázalo, že to není pravda a že imunohistochemický průkaz HER-2 na membráně nádorové buňky nijak nekoreluje s tím, jestli ta terapie bude úspěšná nebo neúspěšná. Práce zhruba před třemi, čtyřmi roky ukázaly, že zásadní roli u kolorektálních karcinomů hraje aktivační mutace genu K-RAS, který je jakýmsi vypínačem celé signální dráhy. Pokud je ten gen mutovaný a protein stabilizovaný, dojde k tomu, že je tento vypínač trvale zapnutý, bez ohledu na to, zda se podává monoklonální protilátka proti tomu receptoru či nikoli. U takovýchto pacientů léčba selhává. Ovšem nestačí nám ani znalost stavu genu K-RAS, protože se ukazuje, že těch hráčů na tom poli je celá řada. Pokud pacienti, kteří byli wild type, tedy nemutovaní v genu K-RAS, byli léčeni cetuximabem, tak pokud u nich byl dále vyšetřován gen BRAF - já se ještě vrátím, gen BRAF je vlastně hned dalších v té signální dráze - tak pokud byli wild type i v tom genu BRAF, tak vidíte, že reagovali na léčbu velmi dobře. Pokud měli mutaci V600E, tak na tu léčbu prakticky nereagovali. Čili nejenom mutace genu K-RAS, ale ještě mutace genu BRAF. A když se podíváme na celou tu kohortu, tak to je z doby, kdy se neznal stav mutace K-RAS, takže vidíte, že byli léčeni i pacienti, kteří měli K-RAS mutovaný. Z nich odpověděl jeden, otázka je, jestli tam byl správně ten K-RAS stanoven, tedy response rate byl zhruba tři procenta. Pokud to byli pacienti, kteří byli K-RAS wild type, tak celkově jich odpovědělo zhruba čtyřicet procent. Pokud ovšem vezmeme ty, kteří byli BRAF mutovaní, neodpověděl žádný z nich. Naopak, pokud byli léčeni ti, kteří byli BRAF wild type, neměli mutaci a ještě k tomu měli amplifikovaný ten gen EGFR, tak se ta léčebná odpověď dokonce zdvojnásobila. Takže se ukazuje, že pravděpodobně budeme v budoucnosti testovat nikoli pouze jeden marker nebo dva markery, ale budeme testovat několik markerů v té signální dráze, tak abychom byli schopni skutečně předpovědět, zda ta léčba bude úspěšná či nikoli. Znamená to nejenom nárůst finančních nákladů na testování, ale znamená to také enormní nárůst práce pro patology. Další otázkou, která u některých nádorů, například u kolorekta není tak stěžejní, ale například u nádorů plic je naprosto kruciální, tak to je množství tkáně, které budeme mít k dispozici, pořadí testů, které budeme dělat a vůbec které testy se budou dělat a které nikoliv, protože není možné z nepatrného vzorku tkáně, který u endobronchiálních odběrů může činit několik málo krychlových milimetrů, otestovat deset markerů. Prostě té tkáně není dostatečné množství. Čili buď budou muset přijít nové technologie, které nám umožní z toho jednoho vzorku otestovat celou řadu markerů, takovou nadějí se ukazuje být například Next-Generation Sequencing, kde osekvenujeme celý genom a budeme schopni stanovit mutace v celé řadě genů, a nebo budeme muset korelovat nebo indikovat ty testy pro jednotlivé markery na základě histologického vzhledu. Tedy například víme, že mutace genu EGRF je zhruba desetkrát častější u adenokarcinomu než u dlaždicobuněčných karcinomů, je tedy otázkou, zda dlaždicobuněčné karcinomy testovat, pokud se tam ukáže jiný marker (zatím ho nemáme, tedy bohužel), který bude naopak prediktorem pro léčbu toho dlaždicobuněčného karcinomu. Takže stojíme před celou řadou výzev a pokud nebudeme úzce mezioborově spolupracovat, scházet se na různých tumor boardech a diskutovat jednotlivé pacienty, tak rozhodně nedospějeme k výsledku, který bude optimální pro pacienta. Dámy a pánové, děkuji Vám za poznorost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Psychologicko - sociální zamyšlení nad tím, jak se lékař rozhoduje o podávání léčby zazněla na závěr bloku Chemoterapie a hormonální léčba. Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím naše léčebné rozhodnutí o zařazení chemoterapie, by vždy měl být souhlas nemocného po předchozím vysvětlení rizik a očekávaného přínosu, toxicity a zhoršení kvality života podanou léčbou vs jeho možného zlepšení úlevou od nádorové symptomatologie s možným prodloužením. Součástí přednášky jsou také dvě kasuistiky. 

Přednáška o současné situaci v chirurgické léčbě onkologických onemocnění v České Republice, s podtitulem Role, témata, vzdělávání a ekonomika, zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

Co se událo v onkologii, hematoonkologii, transplantační medicíně, nefrologii a revmatologii v roce 2011? Jaké jsou úspěchy a co by se mělo změnit?