Farmakoekonomika adjuvantní léčby kolorektálního karcinomu III. stádia

Jaké ostatní náklady by měly být zváženy při rozhodování o vhodném preparátu pro terapeutickou intervenci? Nejsou ostatní náklady někdy vyšší, než cena léku?

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážený pane předsedo, dámy a pánové, já jsem si dovolil tuto přednášku koncipovat jako ukázku toho, jak ty ostatní náklady jsou mnohdy důležitější než vlastní cena léku. Protože my tady celé odpoledne hovoříme o tom, že lék A je dražší než lék B a o tom v podstatě je to nejjednoduší jednání. Víte, že na Vašich zdravotnických zařízeních probíhá řada výběrových řízení, kde vítězí lék, který stojí dvě koruny šedesát sedm, nad lékem, který stojí dvě koruny šedesát dva. A měli bychom si uvědomit, jaké ostatní náklady bychom měli zvažovat, když se rozhodujeme pro vhodný preparát pro naši terapeutickou intervenci. Tedy ty náklady v sobě mají nejenom tu cenu léku, jednu z položek a někdy se říká, že je to i ta nejméně důležitá. Ale nebudeme tuto hodnotu snižovat. Samozřejmě náklady na jeho podání, na hospitalizaci, na léčbu nežádoucích účinků a chceme dosáhnout určitých výsledků prodloužení života, zlepšení jeho kvality. Adjuvantní léčba je velice zajímavá. Je to zajímavé i tím, že v adjuvantní léčbě se velice těžko hledají rozdíly mezi dvěma terapeutickými intervencemi. Proč tomu tak je. Nejsme tady všichni onkologové, proto dovolte, abych nadefinoval adjuvantní léčbu. Adjuvantní léčba je léčba subklinické latentní nemoci, kdy nemáme žádné známky o tom, že nemocný trpí onemocněním po radikálním chirurgickém výkonu. Ale víme ze zkušenosti, že podáním této léčby, tedy adjuvantní, dojde ke snížení relapsu v následujících letech. Tedy je velice obtížné tento klinický benefit prokázat, protože když budete sledovat vývoj těchto klinických studií, zjistíte, že ti nemocní, kteří se ztratili v průběhu (nebo Vy jste ztratili v průběhu) toho sledování, které bývá pět let, obvykle umírají na něco zcela jiného, než je to Vaše zhoubné onemocnění, které Vy chcete monitorovat. Kolorektální karcinom je jedním z krásných příkladů o tom, jaké máme možnosti léčit. Tady vidíte doporučení České onkologické společnosti. Abychom to velmi zjednodušili, stadium tři znamená, že nemocný má pozitivní lymfatické uzliny. A tohoto nemocného bychom měli nějakým způsobem léčit. Buď kombinací fluorouracilu a leukovorinu, kapecitabinem či kombinací s oxaliplatinou, což je doporučováno zejména u těch nemocných, kteří mají pozitivní uzliny. S tím, že biologika jakožto taková neprokázala žádnou efektivitu a neměla by být používaná. Co nám říkají NCCN guide lines. Říkají nám, že bolusová schémata, to znamená podání pět-fluorouracilu s leukovorinem, to už je poněkud obsolentní schéma. Ovšem když probíhala studie X-ACT, byla komparována zrovna s tímto schématem, kterému nyní říkáme standard of care, a on v podstatě standard of care není. FOLFOX je stejný jako FLOX. Pokud Vám tyto zkratky nic neříkají, FOLFOX je podání fluorouracilu, leukovorinu a oxaliplatiny ve schématu, které trvá dvakrát dvacet čtyri hodin, tedy čtyřicetiosmihodinová infuze, FLOX je týdenní podání. A jaké jsou designy těchto studií. Opět ukázka. Profesorem Schmollem byly reprezentovány výsledky klinické studie, kdy podával Xelox, tedy kapecitabin, orální preparát, který se dá podávat doma. Podává se po dobu čtrnácti dnů s oxaliplatinou. A on ho komparoval s tím bolusovým režimem, který už dnes není standardem of care, ale v té době, když on tu studii začínal, byl. Tedy, jaký je tady rozdíl. Kapecitabin a oxaliplatina je tvrdě ambulantní schéma v podání léčby a vidíte, že se ukázalo, že tady je v podstatě ekviefektivita. A teď přichází zásadní otázka. My tady víme, v nepřímém srovnání, že podání oxaliplatiny je ekviefektní. Máme tady schéma, které používáme v běžné klinické praxi. Máme tady onen FOLFOX 4, to je ono schéma, které se podává po dobu šesti měsíců, tedy dvacet čtyři týdnů jednou za dva týdny. A ten nemocný je jednou za dva týdny připoután buď čtyřicet osm hodin na lůžko, nebo k pumpě, kterou mu ta cytostatika kapou a musí mít zavedený centrální žilní katetr. Pokud budeme podávat ekviefektní léčbu, kapecitabin (Xeloda) spolu s oxaliplatinou, tak se jedná o schéma, které se podává standardně jednou za tři týdny v jednom dni, kdy nemocný dostává kapecitabin ve zmíněné dávce, užívá ho ve dvoudenních dávkách čtrnáct dní, pak je týden pauza a k tomu dostává onu oxaliplatinu jakožto infuzní léčbu. A tedy nakolik to přijde. Co se týče těch běžných lékových nákladů (aby to bylo jednoduché, vycházím z cen maximálních), tak když budeme podávat nemocnému jedna celá sedmdesát pět metru čtverečního kapecitabin, Xelodu, tak vidíte, na jaké peníze to přijde. Ta Xeloda stojí za těch půl roku šedesát šest tisíc korun. Pět-fluorouracil za celou dobu Vás přijde na čtyři a půl tisíce. Pan doktor Beneš se zmiňoval, kolik stojí miligram fluorouracilu - on dokonce podražil. Před půl rokem stál jeden miligram šest haléřů, teď už stojí jedenáct, podle maximální ceny. Je to nějaký zajímavý vývoj a pochopíte, že lék za jedenáct haléřů za miligram otřese téměř s každým. Leukovorin pořídíte k tomu fluorouracilu přibližně za dvanáct a půl tisíce a oxaliplatina je velice zajímavý lék, protože má stanovenou maximální cenu na šest a půl tisíce, ale v podstatě kupuje se za dvě stovky. A když to spočítáte na oba dva cykly, tak zjistíte, že je to tři tisíce osm set versus tři tisíce devět set. Dovolil jsem si tedy pominout oxaliplatinu a vůbec se o ní nebudeme bavit, aby to bylo jednodušší. Tedy když se podíváme na rozdíl v nákladech na kompletní adjuvantní léčbu kolorektálního karcinomu třetího stadia, máme tady rozdíl padesáti tisíc. O tolik stojí XELOX, tedy podání kapecitabinu, Xelody a oxaliplatiny, více, než stojí FOLFOX. Samozřejmě není se o čem bavit, padesát tisíc, kde to najdeme. Podívejme se, jaké jiné náklady přináší podání FOLFOXU. Hospitalizace čtyřiadvacet dnů. Víte, že onkologie funguje v DRG BETA, tam jsou náklady na jedno lůžko tisíc deset korun. Faktické náklady, vycházím z nákladů z naší Fakultní nemocnice v Plzni, dva tisíce devět set korun. I když budeme počítat pouze těch tisíc korun za jeden lůžkoden, máme to dvacet čtyři tisíc ve prospěch XELOXu. Pak se podívejme, co stojí ten port. Zavedení portu je sice ambulantním výkonem, ale o ten port se musíme starat. Ten tam necháme nejenom zavést, ale pak ho musíme vyjmout a víte, že se o něj musíme starat, musíme tam dávat heparinové zátky, tedy také to není zrovna levná záležitost. Zavedení portu, vynětí portu a starost o port v průběhu půl roku nás přijde na jednadvacet tisíc korun. Lékárny. Dnes máme centrální ředění a samozřejmě lékárna má určité náklady s přípravou našich léků, které nám dodáva. Kapecitabin nemusí připravovat, ten vydá jako tabletku pacientovi na recept. Připravuje tam pouze oxaliplatinu v případě XELOXU anebo všechny ty léky, tedy bolusový fluorouracil, kontinuelní fluorouracil a leukovorin, tedy náklady FOLFOXu jsou o šest tisíc větší. Neboli náklady XELOXu jsou nižší o šest tisíc šest set korun. Aplikace chemoterapie také něco stojí. Víte, že máme různé kódy, máme obtížné způsoby podání chemoterapie a podobně. To, že lék se polyká, není aplikace chemoterapie, to je zadarmo, to nehradí pacientovi zdravotní pojišťovna. Ale hradí to nám, takže dvacet čtyři tisíc přibližně stojí - nebo my účtujeme pojišťovně za to, že aplikujeme složitý chemoterapeutický režim XELOX, ta ten FOLFOX je to výrazně méně. A teď nakolik nás přijde ten FOLFOX. Pacient musí dvanáctkrát navštívit lékaře, to je dvacet čtyři cest. Znásobil jsem jednu cestu dvě stě padesáti korunami, což je průměrná cena taxíku, který si berete v Plzni, když jedete do Fakultní nemocnice. Lékař pracuje čtyři hodiny a ty čtyři hodiny jsou na tu jednu hospitalizaci. Někdo musí pacienta přijmout, někdo ho musí vyšetřit, někdo ho musí propustit, někdo si s ním musí povídat a zejména se ho zeptat, koho všeho smí informovat, to dnes zabere devadesát procent času práce s pacientem. Cena lékařské práce je šest set korun za hodinu, pokud jste smutní z toho, že těch šest set korun nemáte, musím Vás zklamat, Vy těch šest set korun máte, ale těch šest set korun se myslí se všemi odvody, takže je vlastně nemáte. Ale přece jenom s nimi musíme počítat. Zase tady máte hospitalizaci, přípravu chemoterapie, a tedy bratru nás vyjde jedna adjuvantní chemoterapie stadia tři kolorektálního karcinomu na sto sedmnáct tisíc a nějaké drobné. Když se podíváme na XELOX tak vidíte, že ty veškeré aplikace, pacient přijde pouze osmkrát, tedy návštěv je šestnáct, zase si vezme taxíka, hodina práce lékaře šest set korun. Na to, abyste mu napsali recept, řekli mu, jak se mu daří, a sdělili mu výsledek krevního obrazu, Vám stačí půlhodina. Tedy lékař nestojí dvacet čtyři tisíc, ale dva tisíce čtyři sta. Aplikace chemoterapie veskrze levná. Tedy jakkoliv se budeme na ta čísla koukat, můžeme říci, že schéma s kapecitabinem vyjde nákladově výhodněji o čtyřicet tři procent, než podání onoho standardního fluorouracilu, který stojí šest tisíc, narozdíl od šedesáti šesti tisíc kapecitabinu. Myslím si, že tomu budeme věřit, zejména proto si musíme uvědomit, že jsme tady počítali pořád jenom s těmi náklady na léky, podání léků, pobyt v nemocnici. Uvědomme si, že existují ještě jiné hodnoty, nepřímé náklady, kvalita života nemocných. A nemocní samozřejmě preferují během onkologické léčby zůstat doma a netrávit tento čas v nemocnici. Nehledě na to, že tím, že pacient tráví čas doma, je tady mnohem nižší riziko nosokomiálních nákaz a samozřejmě psychická úleva pro nemocného je vysoká. Tedy můžeme říci, že jestli věříte tomu, že zateplení domu je ekonomicky efektivní, znamená to prvotní investici a pak už z toho žijete celý život, pak musíte věřit i tomu, že XELOX je ekonomicky efektivní, i když ty léky stojí více. A měli bychom vždy při rozhodování o nasazení určité léčby používat zdravý rozum, abychom nedopadli jako zachránci žiraf v Africe. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška satelitního sympózia společnosti Roche shrnuje 70 let vývoje protinádorové léčby, včetně  výzkumu HER2/neu a výzkumu angiogeneze. Věnuje se léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu kombinací   Herceptin a Perjeta, léčbě metastatického karcinomu kolorekta v novém konceptu TML, podání bevacizumabu po bevacizumabu. Přednáška se věnuje také predikci a léčby cílenou léčbou v České republice a problematice podléčenosti a také konceptu e-Health.    

Na úvod sympózia k aktuálním otázkám biologické léčby prof. Vyzula srovnává reálný stav léčených pacientů s populačními predikcemi pro rok 2010 a 2011, podává stručnou informaci o subkutáním podání trastutumabu, o bevacizumabu v udržovací léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu a o nové léčbě metastazujícího maligního melanomu přípravkem Zelboraf (vemurafenib).

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.