Interpretace nových trendů v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu v ČR - přednáška

  • , Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno
  • , Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno
  • , Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba  kolorektálního karcinomu. Hepatocelulární karcinom.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré ráno nebo dopoledne, dámy a pánové. Já děkuji za pozvání na tuto konferenci. A moje úloha tady je, abych se pokusil - a já jsem to tak schválně submisivně i nazval - pokus o interpretaci současných nebo nejnovějších trendů v incidenci kolorektálního karcinomu v ČR. Upozorňuji předem, že ta přednáška bude možná trošku depresivní, protože kolorektální karcinom nenabízí ve vstupních datech nějak moc pozitivních zpráv. A takový malý dárek, který jsem Vám přinesl, Vy jste první komunita, která uslyší sumarizaci nových dat z Národního onkologického registru. Jsou ještě teplá, protože před týdnem uvolnil ÚZIS, Ústav zdravotnických informací a statistiky nová data NORu za rok 2008. A my tím pádem máme možnost se podívat A my tím pádem máme možnost se podívat na to, jak se vlastně ta incidence v České republice nějakým způsobem pohnula. Sběr dat Národního onkologického registru je šílená manufaktura a obrovské množství práce pro velký dav lidí. A já si myslím, že mezi Vámi sedí řada i kolegů nebo odborníků, kteří se na tom podílíte, a patří Vám dík. Proto také ten NOR dostáváme s určitým zpožděním, protože dohledávání těch záznamů, jejich doplňování a hlavně validace mortality nějakou dobu trvá. Myslím si, že i ten rok 2008 je určité vítězství. A asi Vám tady nemusím připomínat, že hlavní přidanou hodnotou toho Národního onkologického registru je to, že vidíme jednotlivá klinická stádia, TNM klasifikaci v komponentách, a jsme tak schopní dělat velice detailní analýzy. A těmi Vás já teď krátce provedu. S tím, že budu hlavně ukazovat na ty nejnovější věci. Já myslím, že mnoho z Vás už slyšelo nějaký přehled epidemiologie kolorektálního karcinomu. Takže se zaměřím hlavně na ty novější věci. A to je přímo tady, jak jsem řekl v úvodu, nebudu moc veselý. Takže v roce 2008 bylo nově diagnostikováno osm tisíc dvě stě nádorů nebo pacientů s kolorektálním karcinomem. A tady vidíte, že my progresivně (to Vám ještě za chvíli ukáži detailněji) predikujeme pro rok 2010 i 2011 další nárůst této incidence. A já to zdůvodním. Mortalita se blíží čtyřem tisícům lidí ročně v roce 2008. Ta je dlouhodobě stabilizovaná. A pokud jde o prevalenci, tak v roce 2008 věrohodně žilo v České republice čtyřicet šest tisíc osob, skoro čtyřicet sedm tisíc osob s tímto onemocněním. Prevalence narůstá exponenciálně, za chvíli vysvětlím, takže pro rok 2011 předpovídáme dost konzervativně, to se držíme při zemi, až padesát dva tisíc pacientů nebo občanů, kteří žijí v prevalenci s kolorektálním karcinomem. Šílená diagnóza. Vychutnejte si to srovnání těch posledních dat, která jsem přednášel celý rok, 2007 versus 2008. Vidíte tam další nárůst. My jsme se s panem profesorem Zavoralem dohadovali, jestli incidence kolorektálního karcinomu už nezačíná v České republice klesat v důsledku právě třeba běžícího screeningu, byť má malé pokrytí. Opravdu říkám, že za toto vítězství nejsem nijak šťastný, že jsem vyhrál v tomto našem sporu. Pravdu jsem měl já, incidence kolorektálního karcinomu v České republice klesat zřejmě nezačíná, ale naopak se nadechuje k dalšímu nárůstu, který vidíte tady. Mezi těmi dvěma lety. Mortalita je stabilizovaná a jak jsem řekl, prevalence roste. Tady to vidíte v obrázcích, modrá křivka znamená tu incidenci, černá mortalitu, vidíte hrdinství českého zdravotnického systému, stabilizovaná mortalita při takto rostoucí incidenci je určité vítězství, které logicky vede k exponenciálnímu růstu pacientů v prevalenci a k růstu prevalence. Tady vidíte ten rozdíl těch posledních dvou let. Je otázka, jestli to teď bude kolísat na této úrovni stále, stabilizovaně nebo se to nadechne k dalšímu nárůstu. Já si osobně myslím, je to můj osobní názor, že se to nadechne k dalšímu nárůstu a ta incidence ještě povyroste. Není důvod k žádným oslavám ani za tu stabilizaci, i tak jsme na předních místech na světě, jedna z nejvyšších incidencí ze všech států světa. Vynikáme i tragickým rozdělením primárně diagnostikovaných stádií. To je právě ta největší přidaná hodnota Národního onkologického registru, že Vám můžu ukázat tento obrázek. A vidíte tedy nárůst pokročilých stádií a velký podíl pokročilých stádií tři a čtyři. To je ta žlutá a červená barva. Více než padesát čtyři procent pacientů je primárně diagnostikováno v pokročilém stavu. V té incidenční zátěži je záruka na velké náklady léčby, na velkou zátěž zdravotnických zařízení. A nemá cenu o tom nijak zvlášť moc diskutovat. Pochvala všem lidem, kteří se starají o Národní onkologický registr. Ty šedivé barvičky jsou neurčená stádia, částečně z objektivních důvodů, například časné úmrtí pacienta, částečně z neobjektivních důvodů, tedy chyba. Za chybu se nestydíme, je to populační registr. Ale dívejte se, jak se zlepšuje i v posledních letech. A to i vzhledem k tomu, že je tedy (podle mě) méně a méně podporován ze strany ministerstva. To si zaslouží vyzvednutí. Tady vidíte to samé, přepočítáno u mužů, tedy na sto tisíc mužů hrubá incidence. Stejný obrázek jako u celé populace a stejný obrázek uvidíme i u žen, byť ta incidence je u žen nižší. Muži se podílejí na incidenci asi pěti tisíci, ženy asi tři a půl tisíci případy ročně. A úplně stejný trend, kdy obě dvě pohlaví si nemají co vyčítat, úplně stejně - špatně, v podstatě - rozdělená primárně diagnostikovaná stádia. Mně bývá občas vyčítáno, že promítám toto, tedy jenom tu hrubou incidenci a že tím vlastně nějak nadhodnocuji ten počet pacientů. Já říkám, naopak, ti lidé tady skutečně jsou. A na sto tisíc pacientů tady skutečně je tolik nemocných. To není žádné zkreslování. Nicméně my můžeme samozřejmě spočítat i věkově standardizovanou incidenci, abychom byli třeba srovnatelní se světem. Tak jsem Vám ji tady nabídl, nepřináší žádné velké moudro proti tomu, co už jsem promítl. Když zestandardizujeme incidenci na věkovou strukturu české populace v roce 2008, tak jak je, tak ji vlastně historicky nafouknu. To je, jak vidíte, tady ta černá versus ta červená. To znamená v těch předchozích letech, kdyby byla bývala česká populace tak stará, jak je v roce 2008, tak by bývalo bylo více kolorektálních karcinomů. Ale stejně by ta incidence rostla. To znamená, že ten růst není determinován pouze věkovou strukturou, je tam i řada jiných faktorů, které ten nárůst způsobují. Ta standardizace na evropský a světový standard pak tahá tu hodnotu samozřejmě dolů, protože ta struktura je jiná. Na tom, co jsem už řekl, to ale nic zvláštního nemění. Jenom krátký obrázek, podíl jednotlivých diagnóz v té diagnostické skupině. Největší nárůst a největší zátěž představujete C18, tedy zhoubný nádor tlustého střeva. Na druhém místě je karcinom rekta a na třetím místě je rektosigmoideální spojení. Když to vezmeme v poměru mortalita ku incidenci, tak všechny ty diagnózy jsou víceméně vyrovnané a poměr mortality ku incidenci je přibližně stejný. Mírně větší se zdá u toho nádoru rekta. Situace je stejná ve všech regionech České republiky. Já tady nemám moc času, abych se kolem toho rozvykládal, ale dívejte se, že ty nárůsty jsou typické pro většinu regionů, takže to nebude žádná chyba. A většina regionů se pohybuje poměrně rozumně v tom středu. Máme tady světový unikát, velice smutný, to je Plzeňský region, který dlouhodobě (přes dvacet let) představuje jedno z nejkontaminovanějších míst světa, pokud jde o kolorektální karcinom. A jsem naprosto přesvědčený, že to není žádná náhoda nebo nějaké zkreslení. Dívejte se na ta čísla, protože oni jsou skutečně tím maximem, které o dvacet třicet procent předbíhá ještě celou Českou republiku, která je skoro na prvním místě na světě. Když toto řeknete někde venku, tak se pak na Vás slétnou novináři a ptají se, co to tam máme za díru uprostřed republiky, kde se kumulují ty karcinomy, jestli tam není nějaké záření a tak dále. Ale na něco se odpovědět dá a na něco se odpovědět nedá. Ty příčiny přesně neznáme. Nejnovější evropská data přepočítána na světový standard, abyste je měli možnost posoudit s ostatními státy. Nejnovější práce profesora Ferlaye z roku 2010, to je také ještě horké, to jsem stahoval z internetu asi před třemi dny. A vidíte, že Slovensko a Maďarsko předběhlo v tom pomyslném nešťastném závodě Českou republiku. A teď jsme tedy na třetím místě. V tom předchozí vydání Cancer Incidence in Five Continents jsme byli na druhém místě nebo na prvním. Teď tedy Slováci popojeli a jsou především u mužů na prvním místě. Jinak toto nemá cenu nějak zvlášť hodnotit, jsou to prostě extrémní hodnoty, které samozřejmě předbíhají zbytek světa. Jak vypadá možný vývoj pro rok 2011? Tady nemám prostor, jenom krátce zmíním, že děláme z Národního onkologického registru a z registru zemřelých predikce vývoje incidence a prevalence pro další období. A v té zkratce bych jenom řekl, že bohužel můžeme očekávat stále větší a větší čísla. Ta statistika je neúprosná. V roce 2011 bude diagnostikováno přibližně osm a půl tisíce pacientů s kolorektálním karcinomem, zase s velmi negativním rozdělením primárně diagnostikovaných stádií. Více než padesát procent bude v pokročilém stavu a ať se to někomu líbí, nebo ne, tak to bude stát strašné peníze. V prevalenci máme padesát tři tisíc osob predikovaně. A zase se podívejte, v prevalenci je přibližně dvacet pět tisíc osob, které jsou v prevalenci v pokročilém stádiu, a budou tedy relabovat a progredovat v tom dalším období. Ti představují další zátěž pro lékaře, pro zdravotnická zařízení i pro plátce. Prevalence logicky u kolorektálního karcinomu prudce narůstá, je stabilizovaná mortalita, roste incidence. Predikujeme i počty pacientů, kteří budou pravděpodobně léčeni protinádorově, to číslo není úplně kompletní, protože v něm chybí neterminované relapsy a péče v adjuvantní sféře. Jenom když si vezmu ta kurabilní, léčitelná stádia, primární léčbu, tak to máme pět a půl tisíce osob. A tohle je důležité, proč jsem to chtěl ukázat. Primární zátěž metastaticky léčených pacientů ani tak nejde z těch primárně diagnostikovaných. Tam je přibližně jedna celá čtyři tisíce nově léčených, ale ty relapsy a progrese předchozích let představují, když to člověk přežene, téměř dva tisíce osob v metastatickém stavu, kteří přijdou s relapsem onemocnění, které už bylo diagnostikováno dřív, nebo s jeho progresí. A musí být v tomto roce léčeni. Toto je stále potřeba zdůrazňovat i plátcům, aby to nesklouzlo do toho, že se zátěž počítá jenom z té incidence. A teď bych skončil tu přednášku takovým hodně smutným pokusem o interpretaci, jak tomu bude dál. Já jsem přesvědčený, že incidence kolorektálního karcinomu v Čechách dále poroste. A jedním z důvodů je věkově specifická incidence nebo věková struktura nemocných, kdy incidenční peak se pohybuje mezi šedesáti čtyřmi a sedmdesáti lety. A protože do této věkové třídy jde tsunami demograficky stárnoucí populace jak mužů, tak žen, tak prostě z přírodních, biologických důvodů, z demografických důvodů je tady zaděláno na další nárůst incidence kolorektálního karcinomu. A pokud nezměníme primární záchyt stagingu a bude to nadále nárůst, který s sebou ponese primárně diagnostikovaná pokročilá onemocnění, tak to bude zajímavé i k diskusi, kdo to vůbec bude platit a zda to vůbec platit jde. V budoucnosti a už teď bude česká onkologie platit za svůj úspěch, protože pozitivní zprávou je, že zhoubné nádory kolorekta se výrazně za posledních dvacet patnáct let zlepšily v dosahovaném relativním přežití. Skutečně velmi podstatně. Tady to vidíte spočítáno mezinárodní metodikou. Ty křížky jsou nejstarší data, která jsem tam dal. To je začátek devadesátých let, to je dole vždycky. A ty barevné puntíky jsou vlastně novější data, ten kosočtverec je analýza za roky 2003 - 2005, teď už mám nověji i 2007. Ještě to poskočilo trošku výše. A vidíte, že ten nárůst hlavně v těch kurabilních stádiích je skutečně dramatický, velice podstatný. A i celkově to přežití vlastně se prodloužilo, tím pádem pacient s kolorektálním karcinomem v České republice žije dnes podstatně o dost déle, než by žil na začátku devadesátých let. Ale má daleko větší šanci, že se u něj například vyvine další malignita, buď ve stejné, nebo jiné lokalizaci. Další primární nádor ve stejné, nebo jiné lokalizaci. A to je věc, která doprovází, jak je tady ukázáno, většinu onkologických diagnóz v ČR, kde incidence roste a mortalita je stabilizovaná. A ty rozevírající se nůžky, které přinášejí delší přežití pacientů, s sebou nesou další zátěž, která by v devadesátých letech nebyla, protože ti lidé by prostě a jednoduše zemřeli. A tady to vidíte u kolorektálního karcinomu. Je to další můj pokus o interpretaci toho, co bude dál. Říkám, že se domnívám, že těch pacientů ještě přibude. A budou přibývat kolorektální karcinomy, které jsou diagnostikovány u osob, které měly někdy v minulosti kolorektální karcinom, ale hlavně jiný typ nádoru. Například urologickou malignitu, onkogynekologickou malignitu... Ten nárůst je velice podstatný. Já Vám to tady ukáži jednoduše v číslech. Zatímco ty opakované malignity, kolorektální karcinom jako opakovaná malignita někdy ještě před rokem devadesát představoval tak pět procent celkově incidenční zátěže, tak prosím Vás, teď v tom recentním období je to třináct procent. A toto není, že si to Dušek vymyslel a spočítal nějakou sofistikovanou metodou. To je už v NORu zaznamenáno, natvrdo zkontrolováno, že v roce 2008 to bylo přes tisíc karcinomů, které takto byly zachyceny. Bohužel zase padesát procent z nich je zachytáváno v pokročilém stavu, tam se neděje žádný zvláštní posun, pokud jde o staging. V roce 2011 předpovídáme takovýchto záchytů více než tisíc tři sta. Takže to je další bohužel smutný důvod, proč se domnívám, že u této diagnózy ta epidemiologická i léčebná zátěž v České republice ještě poroste. Záchranou může být screening. Může být prevence, je to preventabilní diagnóza, dokonce preventabilní více než mammární karcinom, jestli mám zabrousit na tenký led. Já nejsem lékař, ale jsem poučen odborníky. Odborníci typu profesora Zavorala dovedou dokonce vyštípat prekancerózy při kolonoskopii, odstranit polypy, a tím pádem vlastně oni můžou skutečně snížit incidenci. Ta hádka byla relevantní. Bohužel jsme v situaci, kdy pokrytí kolorektálním screeningem, a to jsou ostrá data plátců, která ještě možná neviděl ani profesor Zavoral, z roku 2009. Řekl bych, že dost relevantní. A pokrytí testem na okultní krvácení do stolice představuje v České republice průměrně dvacet procent. Pozitivní na tom je, že v roce 2007 to bylo šestnáct procent. To znamená, že ta situace se lepší, to je určitě fajn. Negativní na tom je, že to je strašně málo na to, abychom vůbec hovořili o efektivitě toho programu. A vůbec strašně málo na to, aby se hovořilo o tom, že to dovede zastavit ten negativní vývoj, tu obrovskou epidemiologickou zátěž, kterou jsem Vám já prezentoval. A o tom určitě bude mluvit i pan profesor, co se s tím dá udělat dál. Osobně si myslím, že by se tomu měl stát začít opravdu zatraceně hodně věnovat, protože pokud už teď jsou problémy každý rok s plátci zdravotní péče, kterým se nedivím, že nemají peníze na to, aby utáhli vlastně náklady na léčbu při stávající incidenční zátěži a prevalenci, tak vůbec nechápu, jaká bude debata třeba za pět let, kdy už to naroste ještě o dalších patnáct procent a určitě molekul a drahých léku neubyde. Vidíte, že republika si nemá co vyčítat, jednotlivé regiony. Pomyslným vítězem je Olomouc, to je hodně slušné, tam některé podregiony dosahují až dvaceti šesti procent, což je číslo, které by už dokázalo uspět i v Evropě a sklidit aplaus. Naopak Praha, jsme v Praze. Já nejsem podlézavý, tak Vám to vytknu. Pokud jde o prevenci, je pražská populace obzvláště rezistentní. Protože je zřejmě nějaká zvláštní. To si můžu dovolit říci. Toto nebudu panu profesorovi vykrádat, jenom jsem chtěl říct, že oni těch adenomových polypů, pokud my máme sběr dat správný, a to máme, vyštípali už hodně. Takže já si malinko přisadím. Když si vezmu běžící screening a vezmu si počet těch adenomových polypů, které byly při kolonoskopii nahlášeny a odstraněny při vyšetření, tak v těch letech 2006 - 2007 řekněme, že to byly třeba tři tisíce. Řekněme, že z poloviny z nich, z jednoho a půl tisíce by se mohly vyvinout v následujících pěti letech (píše se v literatuře, že tak pět let by mohl být ten new time) nějaké symptomatické karcinomy. To znamená, ta strašná křivka, co jsem promítal na začátku, té incidence, kdyby aspoň toho nebylo, tak by mohla být úplně klidně třeba ještě o pět set lidí výš. Takže je dobře, že to běží. A ten předchozí obrázek nebyl kritikou, to je prostě hrdinství lidí, kteří to dělají. By the way Vám můžu potvrdit, že do dnešního dne nemá třeba screeningová kolonoskopie nasmlouván řádný fond, tak jak ho má třeba mammografie nebo dokonce cervikální cytologie. Takže i toto je hrdinství. Tak jako sběr dat Národního registru je i toto hrdinství. A já končím tu svou přednášku tím, že Vás pozvu na tyto stránky, kde najdete ta nová data za rok 2008. Je to skutečně poprvé, co jsem je promítal. A budou tam tedy vyvěšená příští týden, teď tam ještě nechoďte, 2008 tam bude v úterý příští týden. A pak bych Vás hrozně rád pozval na tento portál. Nejenom jako čtenáře, ale i jako možné přispěvatele a nebo kritiky. A děkuji panu profesoru Hochovi, pod jehož vedením se ten portál zrodil. Ten je speciálně zaměřen na kolorektální karcinom a potom dílčím způsobem ještě na karcinom rekta. A tam najdete mnohem víc než na tomto portálu, kde si v jednotlivých softwarech můžete vyjíždět celý ten NOR, tu incidenci a takové věci. Tak na tom dalším portálu, na tom Rektum.cz, najdete velice detailní vhledy, softwarové vhledy, laicky použitelné bez problému. Nebojte se žádného statistika za bukem, tam kliknete třikrát myškou a máte krásný graf. A můžete si jezdit na miliony záznamů Národního onkologického registru, Českého statistického úřadu i registru zemřelých. A mnohem více, než jsem Vám já tady mohl v rychlosti promítnout, si tam můžete prohlížet a můžete realizovat. Děkuji Vám moc za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Národní onkologický registr (NOR) „rodinné stříbro“ české onkologie

Národní onkologický registr České republiky je jedinečný v rámci celé Evropské unie. Poslechněte si přednášku prof. MUDr. Jitky Abrahámové, DrSc.

Doc. MUDr. Tomáš Papajík se v úvodu satelitního sympózia na Olomouckých hematologických dnech v roce 2011 zamýšlí na tématem standardní a nadstandardní péče v onkologii v souvislosti se současnou realitou úhrad péče. Ovlivní současná situace dostupnost léčby pro pacienty s maligními lymfomy v roce 2011?

Rozhlasový záznam pořadu Vstupte!, jehož hostem byl 3. června 2009 doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy university v Brně. S Robertem Tamchynou hovořili o statistické analýze v preventivní onkologii a epidemiologii.