Národní onkologický registr (NOR) „rodinné stříbro“ české onkologie

Národní onkologický registr (NOR) „rodinné stříbro“ české onkologie

Národní onkologický registr České republiky je jedinečný v rámci celé Evropské unie. Poslechněte si přednášku prof. MUDr. Jitky Abrahámové, DrSc.

Evidence zhoubných nádorových onemocnění byla u nás zavedena již v roce 1951. NOR byl ustanoven v roce 1976. Sběr dat je povinný dle zákonného opatření a zároveň naprosto nutný pro plánování potřeby onkologické péče a hodnocení jejího přínosu.

O Národním onkologickém registru, který nám v zahraničí závidí, s předsedkyní Celostátní rady Národního onkologického registru a vedoucí KOC FN Bulovka, FTN a VFN, prof. MUDr. Jitkou Abrahámovou, DrSc.

Přednáška zazněla také 4. listopadu 2011 na Onkofóru v Brně a zabývá se významem NORu a jeho financováním.

V závěru přednášky jsou shrnuty možnosti fúze dat NOR a nemocničních informačních systémů a zhodnoceny dosavadní analýzy lékových registrů ČOS.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Národní onkologický registr můžeme nazvat rodinným stříbrem české onkologie, a to z několika důvodů. Veškeré zhoubné nádory v současnosti podléhají povinnému hlášení a z těchto údajů vychází každoročně publikace Novotvary z řady Zdravotnická statistika. Tyto statistické ročenky vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, a to od roku 1959, takže náš Národní onkologický registr už začíná být staršího věku. Začal též v roce 1987 vycházet v anglické verzi, v současnosti vychází vždy česko-anglická verze a veškeré údaje lze také najít na příslušných webových stránkách. Evidence novotvarů je od konce padesátých let dvacátého století a v roce 1976 byl založen Národní onkologický registr v dnešním slova smyslu. Od roku 1979 jsou sledovány i nádory in situ a posléze i nádory nejistého a neznámého chování. Je tedy vidět, že Národní onkologický registr zachycuje veškerou škálu zhoubných onemocnění. V současné době není rozhodně žádnou otázkou, zda se má dále Národní onkologický registr budovat či nikoliv. Je spíše otázkou jeho finanční podpora. Svými zákonnými ustanoveními Česká republika tento Národní onkologický registr v podstatě vyžaduje. Vidíme, že je to již v zákoně č. 20 z roku 1966. Tam je Národní onkologický registr vyhlášen jako součást Národního zdravotního informačního systému. Pamatoval na něho i zákon č. 101 z roku 2000 o ochraně osobních údajů a dále výnos Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí z roku 1989, kde hlášení novotvarů je povinné pro všechna zdravotnická zařízení. Existují závazné pokyny pro vyplňování hlášení, číselníky, které jsou vydávány Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR je ze zákona správcem dat Národního onkologického registru, schvaluje přístup do registru, přiděluje uživatelské role a v roce 2002 ta centrální databáze NORu byla převedena do webové aplikace KSRZIS, který je zpracovatelem na celostátní úrovni. V České republice existuje Rada Národního onkologického registru, která je poradním orgánem ÚZIS. Náš Národní onkologický registr je ojedinělý na světě, je celoplošný, je členem Mezinárodní asociace onkologických registrů, jeho údaje jsou pravidelně publikovány v mezinárodních publikacích. A součástí zdravotnické dokumentace je jak základní hlášení, tak kontrolní hlášení. Vše je posléze upřesňováno podle databáze zemřelých. Užitečnost NORu je v možnosti odhadu trendů incidence, prevalence a mortality. Můžeme tedy nejen incidenci, která je tím číslem, které zjišťujeme každý rok, ale můžeme zjišťovat prevalenci, což je veškerý počet nemocných, kteří byli v současnosti nebo v minulosti diagnostikováni pro zhoubné onemocnění. Vzhledem k tomu, že můžeme odhadovat trendy incidence i prevalence, můžeme tedy celostátně i regionálně plánovat prostorové, personální, přístrojové i lékové vybavení. Může se docela dobře plánovat řada preventivních opatření a zjišťovat nebo předem odhadovat jejich výtěžnost. Můžeme s tím plánovat, a také to již bylo použito, celoplošné skríningy a odhadovat, jak budou užitečné. Toto bylo právě už použito v mamárním skríningu, který už začíná nést své výsledky. Národní onkologický registr se nám velmi osvědčil při jednání s plátci péče a v poslední době jsme došli k možnosti prolnutí dat Národního onkologického registru a nemocničních informačních systémů jednotlivých zdravotnických zařízení. Z toho všeho, co jsem pravila, je jasné, že Národní onkologický registr se stává i účinným nástrojem sebereflexe, poněvadž zpětně můžeme zjišťovat, jak jsme byli úspěšní například v preventivních opatřeních. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, který ustanovil a dal podmínky ustanovení komplexních onkologických center, udává personální, materiální, technická a organizační kritéria právě pro komplexní onkologická centra, kde je jasně napsáno, že komplexní onkologická centra se mají starat o Národní onkologický registr a mají ho dále účinně a účelně kultivovat. Každý lékař, který diagnostikuje a léčí zhoubný novotvar, je povinen vyplňovat příslušné hlášení. A má to být pro něho tak samozřejmou věcí, jako je napsání propouštěcí zprávy nebo vedení dekurzu nemocného. Povinná hlášení jsou obsahem výkonu komplexního vyšetření, opakovaného komplexního vyšetření, cíleného vyšetření, kontrolního vyšetření, konziliárního vyšetření a z toho vidíme, že ta povinnost je dána již v tom kódu toho vyšetření. Má to ale svá úskalí, ke kterým se ještě dostanu. Fungování NORu zajišťují takzvaná sběrná místa. V rámci každého regionu a v rámci řady okresů jsou pracoviště Národního onkologického registru, která jsou v podstatě sběrnými místy, kam se scházejí příslušné hlášenky podle místa bydliště. NOR zajišťuje populační reprezentativnost, úplnost a správnost klíčových položek v databázi, a právě to zajišťuje organizovaná síť regionálních správců, která v jednotlivých sběrných místech koordinuje činnost, kontroluje správnost, validuje hlášenky, koriguje a doplňuje podle mezinárodních kódu tak, aby byly reprodukovatelné. Pracovnice na sběrných místech přijímají hlášenky, kontrolují je, doplňují, vkládají data z hlášenek do počítače pro ÚZIS, komunikují s ÚZISem a zajišťují s ním zpětnou vazbu. Z toho vyplývá, že dosud vlastně ten Národní onkologický registr je manufaktura, která je posléze oplodněna špičkovou technikou, takže hlášenky jsou papírové, na sběrná místa přicházejí v tištěné papírové podobě, tam jsou validovány a pracovnice pak ty validované, doplněné a správně vyplněné hlášenky přepisují do počítače pro ÚZIS, kde pak dochází k další validaci. Význam regionálních správců dat je zcela zásadní, jsou nenahraditelní. A význam sester na těch sběrných místech, to jsou ty dámy, které právě vkládají data do počítače, je naprosto nenahraditelný a nezbytný. Není možné si představit, že pakliže by veškerý Národní onkologický registr byl pouze počítačový, pouze elektronický, že by tyto dámy ztratily své místo nebo svůj význam. Naopak, jejich význam by vzrostl, byly by dále na oněch sběrných místech a dále by validovaly hlášenky, které by jim byly posílány tentokrát elektronicky, a nikoliv papírově. Jejich kvalifikace a zlepšování jejich kvalifikace je naprosto nezbytné. Jsou to většinou sestry, není výhodou, aby to byla nějaká nezdravotnická pracovnice. Sestry musí znát kódování MKN, musí znát TNM systém, a to starší i novější verze, aby věděly, jak ty verze navzájem překlápět. Musí znát klinický staging u jednotlivých lokalizací zhoubných onemocnění a musí rámcově znát veškeré léčebné modality a jaksi není možné, aby bez této znalosti a bez prověřování jejich znalostí ten Národní onkologický registr dobře fungoval. My jsme proto zařídili certifikovaný kurz pro pracovnice na sběrných místech, tedy pro sestry na sběrných místech. Už proběhly tři série tohoto kurzu, které měly veliký ohlas a určitě to přispělo k lepší kvalifikaci a k lepší práci těchto pracovnic. Protože oni musí komunikovat s lékaři, eventuelně i primáři odborných oddělení a klinik, musí mít určitou prestiž v té nemocnici a mají možnost nebo musí být natolik vzdělány, aby mohly udělit konzultace pro vyplňující pracovníky. Tím, že budou mít certifikovaný kurz a budou uznány jako sestry s vysokou specializací, tím budou vylepšeny partnerské vztahy s jednotlivými pracovišti a budou mít požadovaný respekt. Činnost koordinátorů na jednotlivých místech je nezbytná pro udržení sběru dat. Tito pracovníci neustále doplňují databázi, vše musí korelovat s registrem zemřelých, musí komunikovat s pojišťovnami vzhledem k možnosti změny bydliště toho kterého pacienta a jejich činnost a jejich kvalifikovaná činnost a jejich práce je naprosto nenahraditelná informačními technologiemi, jak jsem už o tom hovořila. Regionální správce Národního onkologického registru, což je lékař, musí být dostatečně vzdělán ve všech oblastech Národního onkologického registru, je konzultantem a řídícím pracovníkem všech svých sběrných míst, je partnerem ÚZISu, je členem Rady Národního onkologického registru. Ale teď si položme dvě otázky. Má skutečně dostatek rozhodovacích pravomocí? Zatím dosud nemá a naše snahy jsou, aby do budoucnosti tyto rozhodovací pravomoci měl. Je široce respektován ve svém regionu, tak jak by měl být? Dosud ne. Důvodem je to, že sice Národní onkologický registr existuje ze zákona, je povinný a je regulován zákonnými normami, ale neexistují žádné sankce při nesplnění úkolů, které jsou zákonem dány. Z toho vyplývá, že ani ti regionální správci si na některá zdravotnická zařízení, která nepracují dostatečně dobře a kvalifikovaně, nemohou takzvaně došlápnout. Což je tedy zatím chyba. Jak jsem již na začátku řekla, není vůbec otázkou, zda má či nemá Národní onkologický registr existovat, je požadován Českou republikou prostřednictvím zákonných norem. Ale otázkou je jeho finanční udržitelnost. Ministerstvo zdravotnictví v minulosti každý rok vyčlenilo určitou částku pro celou republiku, která činila deset a půl až šestnáct milionů korun a byla poskytována každoročně již před rokem 1989. Umožňovala tak činnost regionálních oddělení a prostředky byly kontrolovány proti odvedené práci a byla tím odměňována činnost správců těch sběrných míst. A činnost správců byla kontrolována ÚZISem. Takže v tomto směru ty zpětné vazby byly. Nicméně nikde v žádném zákoně není zakotveno, že ministerstvo je povinno tento příspěvek poskytnout, i když na druhé straně, jestliže stát svými zákony vyžaduje určitou činnost, tak by ji měl také uhradit. Prostředky příspěvku, který byl v minulosti vždy regionálním správcům pro jejich region vyčleněn, byly výhradně využívány pro validaci, doplňování a kontrolu dat. Jestliže tento příspěvek není, tak sice přímo řízené organizace se cítí povinny tuto činnost provádět i bez příspěvku nebo s nízkým příspěvkem, protože Ministerstvo zdravotnictví, které je zřizovatelem těchto některých zdravotnických zařízení, jim to může přikázat. Nicméně v řadě okresů máme soukromá zařízení, která se těmito příkazy řídit se nemusí, a jestliže tuto podporu nedostanou, hrozí pokles hlášení, ztráta kvality, ztráta reprezentativnosti a ztráta věrohodnosti. Dochází k tomu, že sice lékaři v těch regionech ty hlášenky posílají, ale na těch sběrných místech na některých těch pracovištích se necítí povinni, a jestliže nedostanou ten příspěvek, tak odmítají data pro ÚZIS vkládat. Data Národního onkologického registru jsou v současnosti naprosto nenahraditelná pro Českou republiku. Jak jsem již říkala, příspěvek Ministerstva zdravotnictví není jasně uzákoněn. V roce 2009 jsme dostali deset milionů korun pro celou Českou republiku a vždy to rozdělujeme na jednotlivá sběrná místa podle počtu odvedených plně validovaných hlášenek za poslední ukončený rok. V roce 2010 byl příslib ve stejné výši, ale bylo poskytnuto pouze pět milionů. V roce 2011 potom dokonce v prosinci byl tento příspěvek doplněn opět na deset milionů. Na rok 2012, tedy na tento rok byl přislíben příspěvek opět ve výši deseti milionů. Činnost vedoucí k tomu, aby ministerstvo skutečně ten příspěvek poskytlo, je každoroční a není to systémové řešení. Sami se rozhodujeme pomocí plátců a pomocí ministerstva tak, aby toto řešení bylo systémové. Tady je vidět, když jsme dostali oněch pět milionů korun, jak to bylo na jednotlivá sběrná místa. Nicméně i tento příspěvek, který jsme dostali, není výrazem skutečných finančních potřeb pro udržování Národního onkologického registru, tedy těch jednotlivých sběrných míst. A je jasné, že když stoupá incidence zhoubných nádorových onemocnění, bude také stoupat počet hlášenek. Pokud tedy bude neustále stejný ten příspěvek, na tu jednu hlášenku a na to jedno pracoviště přijde stále méně a méně peněz, přičemž tam zůstává stejný počet pracovnic. My jsme s pomocí Rady Národního onkologického registru a s pomocí Ústavu biostatistiky a analýz v Brně, který velmi oplodňuje Národní onkologický registr, spočítali, kolik skutečně jsou tak na to jedno sběrné místo skutečné náklady ročně. A pro celou republiku to dělá ne deset milionů, ale dělá to dvacet pět milionů korun. Takže ten příspěvek Ministerstva zdravotnictví byl skutečně jenom příspěvkem a ta tíže toho provozu Národního onkologického registru vždycky ležela na bedrech hostitelského zdravotnického zařízení. Nám se podařila ještě další věc, o které bych ráda promluvila. Chtěla bych zde vyzdvihnout činnost Institutu biostatistiky a analýz v čele s docentem Duškem. My jsme neustále hledali možnost, jak propojit data Národního onkologického registru s daty plátců. A sice v každé nemocnici, kde je Národní onkologický registr, existují elektronicky odesílaná data, jejichž zdrojem jsou ty hlášenky, pro Ústav zdravotnických informací a statistiky. Vedle toho existuje nemocniční informační systém, kterým se posílají data z nemocnice nebo ze zdravotnického zařízení příslušným plátcům péče, tedy pojišťovnám. Tyto dvě databáze spolu nehovoří. Zatímco v databázi Národního onkologického registru máme zachyceno stadium, přesnou histologii, přesný postup základního léčení, tak například do nedávna data pro pojišťovny neznala pojem stadium. Neznala pojem rozsah onemocnění. To je klíčové, protože když přijde pacient s maličkým nádorem, samozřejmě to stojí podstatně méně, je to méně náročné jak finančně, tak co do snášenlivosti pacienta, než když přijde s nádorem rozsáhlým. Naprosto nepokročilý karcinom tlustého střeva lze například vyléčit resekcí, jedničku, a dál už je pacient pouze kontrolován. Jestliže přijde v pokročilém stavu, následuje spousta diagnostických i léčebných úkonů, které toto onemocnění nesmírně prodražují. A jestliže my prolneme tyto dvě databáze, pak víme, kolik nás co stojí, jak si stojí ta která nemocnice, jestli některá náhodou není zátěžována zejména těmi pokročilými onemocněními, jestli některá onemocnění u ní nejsou častěji behandlována nežli jiná a tak dále. Takže pana docenta Duška napadla myšlenka stejně jednoduchá jako geniální, aby se tato databáze propojila na území té nemocnice. Tedy v té chvíli, kdy jsou ta data nemocničního informačního systému na území nemocnice a jsou připravena k exportu pro plátce. To se zdařilo již v několika nemocnicích. Začal s tím docent Dušek na Masarykově onkologickém ústavu na Žlutém kopci. Pak to tuším ještě provedl v nemocnici v Olomouci, ve Zlíně, v Thomayerově nemocnici, Na Bulovce a nyní, myslím, to dokončili v nemocnici v Motole. Možná, že jsem na některé zapomněla. V těchto nemocnicích z těchto dat mohli čerpát i lékaři, i organizátoři, tedy příslušníci managementu, a tím vlastně se mohou dozvědět velmi konkrétní údaje o své nemocnici a o své onkologické péči. Daly by se podle toho srovnávat i jednotlivé nemocnice, nicméně poslední slovo ve využití dat má statutární zástupce nemocnice, což je ředitel. V současné době se podařilo získat grant Evropské unie pro většinu komplexních onkologických center, kde by právě docházelo k fúzi dat a k jejímu dalšímu pokračování. My jsme to velmi uvítali, jak tedy Onkologická společnost, tak všechna ta zařízení, která již předtím byla podrobena tady té fúzi. Nicméně došlo k zajímavé věci, poněvadž ne všechny nemocnice, respektive jedna z nich, kterým ten grant Evropské unie byl nabídnut a která původně o něj měla zájem, to nakonec odmítla. Ne všichni tedy mají zájem o rozklíčování a řekla bych i větší transparenci vlastních dat. Na celém projektu to nic nemění, poněvadž tuto nemocnici okamžitě nahradila nemocnice jiná, která naopak o to zájem měla. Tím jaksi grant narušen nebyl, ani naše vztahy s poskytovatelem grantu. Tím bylo MŠMT, Ministerstvo školství, které přes Evropskou unii tento grant poskytlo. Ale je vidět, že jaksi ne všichni jsou z toho tak radostni, jak bychom bývaly očekávali. Další využití Národního onkologického registru, které jsme velmi ocenili a opět zavedli s pomocí Institutu biostatistiky a analýz, jsou lékové registry. My jsme s jejich pomocí a s určitými granty zařídili registraci pacientů léčených nákladnými léky. To jsou ty léky, které chodili do nedávna za pacientem a které mohou aplikovat jenom v komplexních onkologických centrech. Podle Národního onkologického registru, kde jsou, jak jsem říkala, jak histologie, tak staging a všechny ty kódovací systémy zachyceny, jsme schopni na úrovni republiky, na úrovni regionů až i na úrovni jednotlivých okresů odhadnout, kolik pacientů ve kterém regionu by asi potřebovalo tu kterou nákladnou léčbu. Ta léčba se původně registrovala na preparát, jednotlivý a teď to máme registrováno na jednotlivou lokalizaci. Takže například u karcinomu renálního, tedy u karcinomu ledviny je těch preparátů více, ale my víme, že u karcinomu ledviny ta nákladná léčba stojí tolik a tolik, že jí využívá tolik a tolik lidí a protože ty registry existují už několik let, jsme schopni říci jaké máme výsledky - jaké je přežití celkové, jaké je přežití bez progrese a můžeme tyto výsledky srovnat s případnými mezinárodními studiemi. Tam nevycházíme nijak špatně. Jednak jsou to registrační studie toho kterého léku a pak jsou to mezinárodní observační studie. Tyto naše lékové registry jsou v podstatě domácí observační studie, kdy jediným kritériem vstupu do té studie je rozhodnutí lékaře, že pacient je indikován k léčbě právě tímto preparátem. Ty jednotlivé lékové registry nám ukazují, že naši lékaři tu léčbu indikují uváženě, to je jedna věc, za druhé že naše výsledky jsou srovnatelné s těmi studiemi a za třetí že zřejmě ne všichni pacienti se k tomu léku dostanou. Část z nich se k němu nedostane, protože jsou nějaké medicínské překážky, kontraindikace, protože má třeba ještě jiné choroby, ale je tam bohužel i část pacientů, která se tam nedostane z nějakých jiných důvodů, a to bychom chtěli v budoucnu analyzovat. My teď stojíme tak, že jednak tedy máme grant Evropské unie, to je příznivá věc, ale nemáme jasný a na papíře stvrzený příslib další finanční podpory Národního onkologického registru. A teď se budeme snažit jednat s plátci péče, jestli by přeci jenom ve spolupráci s ministerstvem a s plátci péče nešlo nějakým způsobem ten grant podpořit. Dlouhodobě, systematicky a systémově.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba  kolorektálního karcinomu. Hepatocelulární karcinom.

Doc. MUDr. Tomáš Papajík se v úvodu satelitního sympózia na Olomouckých hematologických dnech v roce 2011 zamýšlí na tématem standardní a nadstandardní péče v onkologii v souvislosti se současnou realitou úhrad péče. Ovlivní současná situace dostupnost léčby pro pacienty s maligními lymfomy v roce 2011?

Rozhlasový záznam pořadu Vstupte!, jehož hostem byl 3. června 2009 doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy university v Brně. S Robertem Tamchynou hovořili o statistické analýze v preventivní onkologii a epidemiologii.