Spolupráce mezi komplexními onkologickými centry a spádovými onkologickými pracovišti

Registrace pacientů léčených cílenou terapií a statistické zpracování dat o průběhu terapie vytvořily databázi, která je v Evropě unikátní a představuje vlastní zpětnou vazbu o léčebných výsledcích v České republice.

Spolupráce mezi komplexními onkologickými centry a spádovými onkologickými pracovišti v zajištění optimální informovanosti a dostupnosti péče pro pacienty s kolorektálním karcinomem

MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA
Komplexní onkologické centrum FN Motol, Praha

Vývoj poznatků v onkologii, radioterapii a v chirurgických oborech doznal za posledních 10–15 let obrovský pokrok. V oblasti radioterapie se využívá dokonalosti výpočetní techniky při plánování léčby zářením i jejím vlastním provádění. Jsou k dispozici moderní ozařovací přístroje a systémy pro plánování léčby, které naplňují jednu ze základních myšlenek radioterapie, tj. dosažení maximální dávky do cílového objemu při maximálním šetření zdravých tkání. To umožňuje také využívání nových technik ozařování, které nové přístroje poskytují. Stále se zpřísňují kritéria kontroly pro správnou praxi plánování i aplikaci léčby zářením tak, aby byl pacient co nejkvalitněji ošetřen.


V oblasti klinické onkologie se postupně objevovala nová léčba cytostatická a hormonální, imunoterapie a v neposlední řadě i cílená (biologická) léčba. Ruku v ruce s tím se zdokonalovala také léčba podpůrná, tak jak se vlastní protinádorová terapie stávala razantnější a vyvolávala akutní komplikace, které je nutno řešit až na úrovni jednotek intenzivní péče. Intenzivní protinádorová terapie si stále více žádala aplikaci na adekvátně vybavených pracovištích, a to jak po stránce přístrojové, tak i personální.

I přes výrazné zdokonalení postupů v klinické onkologii a radioterapii prakticky nejvýznamnějším terapeutickým přístupem k řešení onkologické diagnózy stále zůstává chirurgické odstranění nádoru. V posledních letech se ukazuje, že rovněž zde je nutné dostatečné přístrojové i personální zajištění a týmová spolupráce.

Je nutné zdůraznit, že péče o potenciálního onkologického pacienta začíná stanovením diagnózy, která by měla být určena co nejrychleji a bez zbytečných opakování stejných vyšetření na různých pracovištích. Postup stanovení diagnózy od prvotního sepsání velmi podstatných anamnestických údajů, přes pečlivé fyzikální vyšetření k endoskopickým a zobrazovacím metodám je velmi zásadním a je pro nemocného základem k zachycení iniciálního stadia onemocnění, které je pak také prognosticky podstatně lepší. Naopak zdlouhavý proces vyšetřování může způsobit zhoršení stadia onemocnění v jeho průběhu, a tím i prognózy pro pacienta.
Pro správný přístup k onkologickým pacientům je nutné vytvoření týmů lékařů s potřebnými specializacemi, kde jsou zastoupeni diagnostici, specialisté v konkrétních chirurgických oborech, kliničtí i radiologičtí onkologové, případně intenzivisté, tým poskytující ošetřovatelskou péči a současně i psychologové a sociální pracovníci. Jedině takovýto tým pracovníků může poskytnout onkologickou léčbu komplexně.
Na základě těchto poznatků a zkušeností vznikla myšlenka a poté i realizace komplexních onkologických center, kde se soustředí vysoce specializovaná onkologická léčba a kde tým pracovníků shromažďuje poznatky z probíhající léčby, vyhodnocuje výsledky a hodnotí nežádoucí účinky a jejich řešení. Nasbírané zkušenosti jsou pak cenné pro řešení dalšího průběhu onemocnění.

Základním kamenem pro určení správného terapeutického postupu je přesné stanovení klinického stadia onemocnění, perfektní histologické vyšetření včetně využití imunohistochemických metod a stanovení prognostických i prediktivních faktorů. U metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC) jsou významná vyšetření přítomnosti či absence mutace onkogenu K-ras a exprese receptoru epidermálního růstového faktoru. Provedení těchto vyšetření je nezbytné při zvažování léčby cetuximabem a panitumumabem. Na základě stanoveného stadia onemocnění a histologického vyšetření je pak volena léčba, která vychází ze znalosti léčebných standardů, které jsou stanoveny na základě výsledků velkých randomizovaných mezinárodních klinických studií a které jsou zakotveny v Zásadách cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění České onkologické společnosti.

Cílem myšlenky existence komplexních onkologických center v České republice je především poskytnout všem pacientům s maligním onemocněním léčbu, která snese porovnání se standardem péče o nemocné ve vyspělých státech světa. Bude poskytována na pracovištích, která mají adekvátní personální i přístrojové vybavení a zázemí komplementu vyspělé nemocnice s multidisciplinárními týmy zdravotníků. Existence center, kde je poskytována i cílená (biologická) léčba, nikterak nesnižuje význam menších onkologických pracovišť. Onkologická pracoviště menších nemocnic či poliklinik jsou nezbytnou součástí sítě, která poskytuje adekvátní péči nemocným s malignitou. Jejich význam je především v oblasti včasného záchytu onemocnění, při úzké spolupráci s interními odděleními, chirurgickými pracovišti a diagnostickými pracovišti nemocnic (oddělení zobrazovacích metod, endoskopická pracoviště). Zde se stanovuje klinické stadium onemocnění a prvně se určuje histologická diagnóza nemoci. V tuto chvíli je nesmírně důležitá zkušenost onkologa, který musí pečlivě zvážit, jaký léčebný postup bude pro nemocného vhodný a zda je možné tento určený postup realizovat na pracovišti menšího zařízení, či zda je pacient vhodný pro předání do péče komplexního onkologického centra. Je tedy nezbytná úzká spolupráce mezi komplexními onkologickými centry a dalšími onkologickými pracovišti.

Na prvním místě je nutná znalost adekvátních a aktuálních diagnostických a léčebných postupů, na straně center i ostatních onkologických pracovišť. Stálá aktualizace těchto znalostí probíhá prostřednictvím publikace Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Významnými zdroji informací jsou zahraniční i domácí kongresy s onkologickou tematikou, které zdravotníci navštěvují. Neméně důležité jsou také semináře na pracovištích komplexních onkologických center, kam by měli být zváni jednak spolupracující lékaři, kteří pracují v týmu v příslušném zdravotnickém zařízení, jednak i spolupracující lékaři z onkologických pracovišť v regionech. Při těchto setkáních je účelné probírat obecné zásady diagnostiky a léčby jednotlivých diagnóz, to je stanovení vlastních léčebných standardů pro komplexní onkologické centrum a regionální onkologická pracoviště, ale současně je významné konzultovat i konkrétní postupy u jednotlivých pacientů.

Pokud pacientova diagnóza vyžaduje péči v centru, je nemocný předán s veškerou dostupnou dokumentací. Specializovaná léčba probíhá v centru a po jejím ukončení může být nemocný předán k dalšímu sledování zpět do regionálního onkologického pracoviště.

Další sledování nemocného blíže jeho bydlišti se tak obejde bez nutnosti dojíždět na pravidelné kontroly a vyšetření do vzdálenějšího centra. V případě relapsu onemocnění onkolog v regionu opět zváží nutnost konzultace v centru a předání nemocného.

Uvedený postup jednoznačně dokazuje naprostou nezbytnost úzké spolupráce všech zainteresovaných pracovišť a nutnost existence onkologických pracovišť v regionech, které jednak mají zásadní význam v záchytu onkologických pacientů a jednak v péči o nemocné, u kterých není indikovaná specializovaná léčba, která je vázána na centra (např. některé specializované chirurgické výkony, teleterapie, brachyterapie, aplikace cílené terapie, chemoterapeutické režimy, které vyžadují intenzivní péči). Neméně důležitá je rovněž pečlivá dispenzarizace nemocných po ukončení léčby, kdy je nemocný v remisi onemocnění.
Současné léčebné možnosti kolorektálního karcinomu se významně rozšířily. Pacientům jsou k dispozici chemoterapeutické režimy s využitím nových cytostatik už v adjuvantním podání. U karcinomu rekta je v indikovaných případech zařazena neoadjuvantní radioterapie či radiochemoterapie na oblast malé pánve, která v mnoha případech zajistí u nemocného záchovný chirurgický zákrok na střevě bez nutnosti kolostomie. U mCRC je v indikovaných případech možné zařazení biologické léčby. Úzká spolupráce mezi centry a regionálními onkologickými pracovišti zajišťuje informovanost o nových léčebných postupech i jejich výsledcích a umožní pacientům z celé České republiky, aby jim tyto metody byly dostupné.

Centralizace specializované onkologické péče do adekvátně vybavených center má také význam ekonomický. Vybavení nákladnou technikou, ať už pro chirurgické obory, radiační onkologii nebo klinickou onkologii, jsou centrována do definovaného počtu pracovišť, kde jsou plně vytížena dostatečným počtem výkonů.
Vytvoření center je zásadní rovněž z hlediska možnosti sběru dat o pacientech léčených specializovanou léčbou, sledování účinnosti léčebných modalit a nežádoucích účinků léčby. Registrace pacientů léčených cílenou terapií a statistické zpracování dat o průběhu terapie vytvořily databázi, která je v Evropě unikátní a představuje vlastní zpětnou vazbu o léčebných výsledcích v České republice.
V budoucnu je potřebné zajistit kvalitu poskytované péče u nemocných s maligním onemocněním stálým rozvojem úrovně jak komplexních onkologických center, tak regionálních onkologických pracovišť. Současně je nutná úzká spolupráce i s plátci zdravotní péče, poskytování informací o účinnosti léčebné péče a jejích výsledcích, o pravděpodobných počtech pacientů, kteří budou péči potřebovat, a o rozvoji nových léčebných modalit a jejich nákladech, aby plátci byli připraveni svým klientům terapii adekvátně uhradit.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Úvodní přednáška satelitního sympózia společnosti Roche shrnuje 70 let vývoje protinádorové léčby, včetně  výzkumu HER2/neu a výzkumu angiogeneze. Věnuje se léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu kombinací   Herceptin a Perjeta, léčbě metastatického karcinomu kolorekta v novém konceptu TML, podání bevacizumabu po bevacizumabu. Přednáška se věnuje také predikci a léčby cílenou léčbou v České republice a problematice podléčenosti a také konceptu e-Health.    

Na úvod sympózia k aktuálním otázkám biologické léčby prof. Vyzula srovnává reálný stav léčených pacientů s populačními predikcemi pro rok 2010 a 2011, podává stručnou informaci o subkutáním podání trastutumabu, o bevacizumabu v udržovací léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu a o nové léčbě metastazujícího maligního melanomu přípravkem Zelboraf (vemurafenib).

Jaké ostatní náklady by měly být zváženy při rozhodování o vhodném preparátu pro terapeutickou intervenci? Nejsou ostatní náklady někdy vyšší, než cena léku?