Význam klinických registrů v onkologické péči - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne vážené předsednictvo, milé kolegyně a vážení kolegové, po přednášce pana profesora Kouteckého nebude lehké vydržet i s hlasem, tak jako on vydržel až do konce, každopádně se o to musím pokusit. Takže mým úkolem tradičně je ukázat, jak si stojí naše klinické registry, bylo zde řečeno něco o výzkumu, o různých možnostech výzkumu, kdo se má výzkumem zabývat, pokud se týká klinické praxe a klinických výsledků, tak mě osobně vždy zajímalo, jak si vedeme vlastně my u nás a u českých pacientů, protože to, jak dopadla studie ABXO7 řekněme, to si můžeme jednoduše přečíst a možností máme celou řadu a určitě i o těch možnostech diskutovat. Ale to, jak léčíme vlastně my, to jsme do určité doby v podstatě nevěděli a byla to jen dojmologie. Proto se v roce 2000 založil první registr na monoklonální protilátku, začali jsme tou biologickou léčbou a cílenými preparáty z toho důvodu, že to bylo i vlastně prakticky výhodné, poněvadž to bylo dobré pro jednání s plátci o budoucí úhradě, to jsme tušili, že to bude problém, deset let nám to celkem vycházelo, ale tato diskuze bude stále těžší a těžší, a proto je dobře, že nyní už máme dlouho registry zavedené. Takže mě zajímalo to, jak si vedeme my na našich, tedy jak si vedou čeští lékaři na českých pacientech. Tady vzhledem k tomu, že se zabýváme nádory digestivního systému a máme v podstatě registry jen pro kolorektální karcinom, pro bevacizumab a cetuximab, tak zde se nebudu zabývat těmi vzácnějšími formami, ale nýbrž jen tímto kolorektálním karcinomem. Většina z vás zná tyto mapy, tyto analýzy, mnozí z vás se na nich osobně podílejí a těm všem patří obrovský dík za tu mravenčí práci, kterou dennodenně dělají, protože to není povinnost, není to mandatorní jako je Národní onkologický registr, je to dobrovolná záležitost, zde si můžete přečíst všechna centra, která přispívají, v podstatě by to mělo kopírovat hlavně komplexní onkologická centra a poté některá pracoviště, která s onkologickými centry spolupracují, máme jich 22. Co se týká bevacizumabu neboli avastinu, tak v registru tato data, jsem zapomněl říct, jsou ke konci minulého roku, většinou 2x do roka je analyzujeme, tak aby byla schopná užší diskuze na fóru onkologů, které bývá v květnu a listopadu v Masarykovu onkologickému ústavu. Takže čerstvější data budeme mít co nevidět, také na Brněnských onkologických dnech, v podstatě to už budeme vidět částečně v těch čerstvých, nicméně i to považuji za velmi čerstvé, pokud data máme z konce minulého roku, tak si myslím, že to není tak špatné a že si vedeme celkem dobře proti všem ostatním epidemiologickým registrům (...) V registru máme nebo měli jsme k tomu datu - ke konci roku 2767 pacientů, z toho maligních nádorů 2700, poměrně slušný soubor, na kterém se dá ledacos již udělat. Na této tabulce jsem se pokusil shrnout, jak jednotlivá centra přispívají a můžete se tam najít, Motol je tady také pochopitelně, kolika pacienty a kolika procenty se podílejí. My celkem víme, z toho když se porovnávají různé registry, že v těchto registrech je 95% všech léčených pacientů v republice. To se dá poměrně dobře zjistit z prodejů, takže se to nedá ošidit, takže víme, že to přibližně kopíruje tu celkovou masu lidí, kteří jsou léčeni v daných centrech a myslím, že je tu krásně ukázáno, která centra se na to možná více soustředí, která méně, na ten kolorektální karcinom, nebo jejich dostupnost k této diagnóze. Tento registr byl založen v roce 2005, vidíme tam postupný nárůst, v roce 2010 zde došlo sice k jistému poklesu, ale ne tak závažnému, jak je vidět, tento diapozitiv je ještě o dva měsíce starší, ale nicméně víme všichni, že v minulém roce byla jistá restrikce pro předpis bevacizumabu, takže možná i to k tomu vedlo, že těch pacientů bylo v registru méně. A nyní data, která nás zajímají, já jich uvedu jen pár, protože těch dat je celá řada pochopitelně, my můžeme analyzovat ledacos z těchto registrů, v podstatě to kopíruje každý registr, CT, klinické studie a některá data jsou zajímavá, některá jsou méně zajímavá. Každopádně z těchto registrů mohou vznikat desítky různých publikací, které se nebudou kopírovat a mohou být prováděny a publikovány v jednom roce, mohou být citovány, mohou být i v angličtině, i v hebrejštině a mohou být i předmětem habilitačních a profesorských řízení. Není to zase tak složité je zpracovat, je to jen o nápadu, který někoho zaujme a který z těch registrů může dostat. Takže projedeme rychle, co se tam vlastně objevuje. Jsou to pacienti většinou kolem 60ti let, kteří jsou léčeni touto léčbou, jsou to většinou muži než ženy, jsou to pacienti s lokalizací jednak v kolonu, ale i v rektu, s histologií primární, pochopitelně adenokarcinom, jsou to pacienti, kteří by měli být léčeni v té první linii především, což tedy jsou, ale vidíte, že jsou tam i druhé a třetí linie, což je zajímavé pochopitelně, jak se k tomu dá dopracovat. Je tam hodně pacientů, kteří přežívají, ale pochopitelně i celá řada pacientů kteří, ukončili léčbu z těchto důvodů, pochopitelně většinou z důvodů progrese, dobře, že tam nejsou jiné důvody, ale jsou tam i jiné pochopitelně zajímavé důvody A další jsou, to tu ještě nebylo, jsou víceméně pacienti s mediánem délky léčby, což je hodně zajímavý údaj jak pro kliniky, tak pro plátce. Vidíme, že ten medián je přibližně stejný, ale pokud se někde liší významně, tak je to zajímavý jakýsi... může to být takový odborný názor na to, jak to které centrum léčí. Když se podíváte na rozptyl od minimální doby, kde je 0 nebo 01, tak se musíme taky zamyslet nad tím, zda někdy nenasazujeme tu léčbu pozdě, což je složitá otázka tzv. prospěšné chemoterapie a na to se vedou celé konference a stále se na to poukazuje, ale je to složité v praxi dodržet. Zde je další zajímavý diapozitiv - typ léčby, nejčastěji pochopitelně je to kombinovaná léčba, i když monoterapie je také možná, zvláště tehdy, když dojde k tomu, že pacient je buď v remisi, anebo v takovém stabilizovaném stavu, že nám to dovoluje vysadit chemoterapii a pokračovat jen v biologické léčbě, nicméně když si prohlédnete všechny možné kombinace a uvědomíme si, v jaké škále se používají, hlavně bychom měli používat oxaliplatinu a fluorpiridy, tak je to rovněž zajímavá věc. A poté co kliniky pochopitelně nejvíce zajímá, jak si vedeme léčebně, jaká je úspěšnost této léčby, má to vůbec smysl, protože na to musíme často odpovídat, jsme napadáni nebo spíše interpelováni v této oblasti politiky a i plátci, aby naše léčba byla opodstatněná, tak poté jim právě ukazujeme tyto diapozitivy. Dosahujeme jistých kompletních remisí, dosahujeme parciálních remisí a dosahujeme touto léčbou i stabilizace onemocnění. Musím říct, že zrovna pro bevacizumab neexistuje nějaký prediktivní parametr, osobně tedy v duchu si myslím, že existuje, ale že nám ho ti patřiční jen neukázali, ale nicméně přesto v praxi je to tak, že neexistuje prediktor, podle kterého bychom měli indikovat bevacizumab. Nicméně všichni dobře víte, že rozsah onemocnění je hodně důležitý a podle rozsahu onemocnění je poté i ta efektivita. To je jeden z námětů na publikaci, která by určitě snesla vysoký impakt přes padesát. Takže přesto, když zahrneme všechny pacienty dohromady, tak ta úspěšnost je slušná, nežádoucí účinky jsou zde přítomny, jsou pochopitelně takové jaké jsou uváděny, nicméně musíme na ně pamatovat a velmi dobře si jich všímat, některé mají vztah k léčbě bevacizumabem, některé méně a když se podíváme na celkové přežití, to, co je u nás, tedy na našich pacientech - celkové přežití něco kolem 30 měsíců je lepší než původně registrační studie Burmesterova, ten výsledek je určitě dobrý, ale podívejme se na jednoleté a dvouleté přežití, ty výsledky jsou velmi hezké a když to vezmeme v historickém kontextu, co bylo před 15ti, 20ti lety, tak si myslím, že tu ten pokrok je. Stejně tak, pokud bychom se ptali na to, to je jeden z námětů pro publikaci, v které linii podat, zda v první či další, zde je možné o tom diskutovat a z hlediska celkového přežití nebo progression-free survival. A ještě krátce bych chtěl k Erbituxu, to je další preparát, který používáme v současné době v druhé linii. Registr je mnohem mladší, má ke konci minulého roku 635 pacientů, validních je 601, jednotlivá centra, jak se na něm podílejí, jsou uvedena zde, (řeší se nefunkční prezentace) postupný nábor v jednotlivých letech, opět jsou to převážně muži - 65%, s věkem zahájení léčby něco kolem 60ti let, převážně by to měli být pacienti v té druhé linii, nicméně vidíte, že i do první linie se dostanou, i když ta prvoliniová léčba ještě není vlastně schválená, nemá úhradu. Je zde zajímavý vztah, tady je parametr určitý, a to prediktivní parametr mutace K-ras, divoký typ, který by měl odpovídat na léčbu, převažuje. Musím uvést, že zde je mnohem nejvíce pacientů, protože historicky nebyl K-ras od samého počátku používaný jako prediktivní parametr pro léčbu Erbituxem. Délka léčby je pochopitelně kratší, protože se podává hlavně v té druhé linii a i někdy v dalších liniích a toto je heterogenní skupina všech pacientů a ten výsledek není špatný. V těchto kombinacích, hlavně tedy s Irinotekanem, jsou uváděny i jiné kombinace. Nežádoucí účinky, myslím si, že jsou přijatelné, v souladu s klinickými studiemi v zahraničí, výsledky nejsou vůbec špatné, prosím vás, protože tato heterogenní skupina je komplexně hodnocena, je zde více jak 50% vlastně určitého efektu v kompletních remisích, parciálních a stable disease, tak to není špatné a víme dobře, že celá řada z nás má pacienty na mnohaměsíční léčbě s celkovým přežitím něco kolem těch 17 měsíců a progression-free survival něco kolem 7 měsíců. Pokud bychom se dívali právě na K-ras, tak víme dobře, že ti pacienti by měli lépe fungovat a také je to vidět, že odpovídají lépe na léčbu, ať už je to z hlediska celkového přežití nebo progression-free survival. K čemu nám ty klinické registry slouží? V současné době máme něco kolem 9 klinických registrů, jen u solidních nádorů, pak jsou další - hematologické atd. a myslím si, že v posledních deseti letech je úspěchem, že dokážeme analyzovat výsledky naší práce. A to je celkem hezké, protože onkologie je obecně velmi smutný obor, je to těžký obor a musíme si zde najít pozitiva. Dokážeme argumentovat s plátci, je to velmi silný argument a dnes plátce běžně požaduje po nás tyto výsledky, už si na to tak zvykli, v podstatě je to za samozřejmost, přitom to není vůbec samozřejmost, nikde ve světě takovéto klinické registry nemají, mají jen lokální registry nebo observační studie, ale nemají celonárodní registr. Dokážeme komunikovat s pacienty, abychom jim řekli, zda ta léčba má smysl nebo nemá smysl a naplňujeme tím Národní onkologický program a já bych chtěl všem poděkovat, kteří se podílí na těch registrech, protože je to obrovská práce. Tento lékař ve starém Egyptě měl na starosti jediného pacienta, on nepotřeboval takovéto klinické registry, on většinou končil s panováním svého pacienta, ale my těch pacientů máme mnohem více, jak vidíte, tak tisíce a my potřebujeme takovéto registry, a proto je podporujeme, a proto všem, kteří se na tom podílejí, tak jim patří velký dík a já Vám děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Úvodní přednáška satelitního sympózia společnosti Roche shrnuje 70 let vývoje protinádorové léčby, včetně  výzkumu HER2/neu a výzkumu angiogeneze. Věnuje se léčbě HER2 pozitivního karcinomu prsu kombinací   Herceptin a Perjeta, léčbě metastatického karcinomu kolorekta v novém konceptu TML, podání bevacizumabu po bevacizumabu. Přednáška se věnuje také predikci a léčby cílenou léčbou v České republice a problematice podléčenosti a také konceptu e-Health.    

Na úvod sympózia k aktuálním otázkám biologické léčby prof. Vyzula srovnává reálný stav léčených pacientů s populačními predikcemi pro rok 2010 a 2011, podává stručnou informaci o subkutáním podání trastutumabu, o bevacizumabu v udržovací léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu a o nové léčbě metastazujícího maligního melanomu přípravkem Zelboraf (vemurafenib).

Jaké ostatní náklady by měly být zváženy při rozhodování o vhodném preparátu pro terapeutickou intervenci? Nejsou ostatní náklady někdy vyšší, než cena léku?