IL-6 v detekci intraamniální infekce u pacientek s předčasným odtokem plodové vody

Problémem v současné perinatologii zůstává předčasný porod. Na světě se narodí 15 000 000 dětí předčasně a 1 milión umírá na nezralost. V České republice tvoří předčasné porody 9 procent. Ve třetině případů je předčasný porod způsoben předčasným odtokem plodové vody (PPROM). Většina infekčních a zánětlivých komplikací u pacientek s předčasným otokem plodové vody je subklinická, proto je třeba biochemických metod k včasné diagnostice. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré poledne, dámy a pánové. Já jsem klinik, takže ta moje přednáška je zaměřená z toho klinického pohledu, nicméně velmi rád vám zodpovím, pokud budu znát odpověď, vaše otázky. Protože toto je moje první zkušenost s přednášením v biochemické obci, takže prosím omluvte to moje klinické zaměření té přednášky. Ten problém, který v současné perinatologii máme, je předčasný porod. Přestože se ročně investuje spoustu peněz a spoustu úsilí do předčasného porodu, nám se příliš nedaří jeho procento snižovat a pohybuje se kolem 12% ve Spojených státech, v České republice kolem 8-9% a my jako porodníci vlastně jsme jako takoví doručovatelé, kteří se snaží to předčasně narozené miminko doručit našim kolegům neonatologům v co nejlepším stavu. Někdy se nám to daří lépe, někdy méně. Oni jsou samozřejmě velice šikovní a dokáží se o to miminko postarat, ale tím naším hnacím motorem je to, abychom předali toho novorozence nezralého v co nejlepším stavu. Ten předčasný podod nebo obecně těhotenství si můžete představit jako běh těhotné ženy na trať téměř maratonskou, která není dlohá 42 km, ale je dlouhá 40 týdnů a pokud ta těhotná žena ten svůj běh skončí před 37.týdnem, my hovoříme o předčasném porodu. Čím dříve ten její maratonský běh skončí, tím závažnější konsekvence to má pro toho nezralého novorozence. A o tom, že předčasný porod je problematika velice zásadní, svědčí tento fakt, že každoročně se narodí více jak 15 milionů dětí předčasně a z toho více jak milion jich zemře na následky nezralosti. Abych vás do této problematiky v rychlosti uvedl, ten předčasný porod můžeme dělit na 3 základní skupiny. Je to ten iatrogenní, kdy vlastně my jako porodníci ukončíme těhotenství z nějaké příčiny mateřské, jako je třeba preeklampsie, vysoký tlak či fetální v důsledku hypoxie plodu a ten nás dnes nebude zajímat. A pak jsou 2 základní podtypy spontánního předčasněho porodu, kdy ten předčasný porod začne obvykle děložními stahy, které vedou ke změnám na děložním čípku a dojde k porodu anebo to, o čem dneska budu povídat, že té těhotné ženě prostě odteče plodová voda, poruší se plodové obaly a to miminko zůstává v děloze bez plodové vody, aniž by žena měla nějaké kontrakce nebo stahy. Dnes si tedy budeme povídat o tom spontánním předčasném odtoku plodové vody. V současné době se díváme na toto onemocnění jakoby na onemocnění, které je neinfekční, kdy hlavní příčinou nebo jako jedna z hlavních příčin je, že dochází k předčasnému zrání plodových obalů, probíhají tam stejné změny v jako normálním těhotenství, akorát jsou urychlené a bohužel k tomu porušení plodových obalů nedochází na konci toho maratonského běhu, to znamená ve 40.týdnu, ale dochází k němu před 37.týdnem. Bohužel tím, jak se poruší plodové obaly, otevře se komunikace mezi pochvou, zevním prostředím a dutinou děložní, je tato problematika často komplikovaná různými infekčními či zánětlivými komplikacemi, ale jak vidíte, pouze malá část se jich manifestuje klinicky. Většina infekčních a zánětlivých komplikací u pacientek s předčasným otokem plodové vody je subklinická, proto my potřebujeme pomoc od vás biochemiků, abyste nám pomohli tyto komplikace diagnostikovat. Jenom taková malinkatá vsuvka, jak vlastně dochází k rozvoji těch infekčních komplikací? Jak víte v pochvě se nachází spousta bakterií, nicméně ani to prostředí dutiny děložní není sterilní, amniální dutina je často kolonizována nízce patogenními bakteriemi, jako jsou genitální mykoplazmata, a tyto bakterie mohou pronikat jak z pochvy, tak z toho reziduálního prostoru skrze porušené plodové obaly do plodové vody. Pokud najdeme bakterie v plodové vodě, hovoříme o takzvané mikrobiální invazi do amniální dutiny. Ty bakterie jsou rozpoznány receptory pro nebezpečné vzory, nejčastěji jsou Toll-like receptory 2, protože ty jsou schopny rozpoznávat genitální mykoplazmata, která jsou lokalizována na bazolaterální části amniálního epitelu a jejich aktivací dochází k rozvoji intraamniální zánětlivé odpovědi, která se projeví elevací pro- a antiinflamatorních mediátorů v plodové vodě a některé z nich jako například interleukin-8 jsou schopni atrahovat neutrofily a ostatní imunokompetentní buňky z děložní stěny do placenty a plodových obalů a dochází k zánětlivé infiltraci placenty a plodových obalů a my hovoříme, že dochází k rozvoji takzvané histologické chorioamnionitidy. My jako klinici, když k nám přijde pacientka s předčasným odtokem plodové vody, víme, že ona stojí na konci toho těhotenství. My už nejsme schopni nějakým způsobem ty plodové obaly zacelit a doplnit plodovou vodu, nicméně jsme schopni buď těhotenství ukončit hned, být takzvaně aktivní, protože se bojíme, aby nedošlo k rozvoji intraamniální infekce, anebo řekneme, že budeme konzervativní, ponecháme plod v děloze co nejdéle i za cenu toho, že tam může dojít k rozvoji intraamniální infekce a zvolíme takzvaný konzervativní postup. V České republice se dlouho používal aktivní postup, to znamená, že jsme většinu těhotenství, která byla komplikována tímto onemocněním, ukončili, myslím tím porodem nebo císařským řezem, do 72 hodin po předčasném odtoku plodové vody. Jenže kdy se podíváte na takové ty základní aspekty té krátkodobé novorozenecké morbidity, vidíte, že až 65% dětí z těchto těhotenství má závažnou novorozeneckou morbiditu, tak všechny tyto aspekty, kromě té časné novorozenecké sepse, jsou závislé na gestačním stáří. Čím déle to dítě zůstane v děloze, tím je menší riziko, že dojde k rozvoji téměř všech těchto aspektů neonatální morbidity, vyjma té časné novorozenecké sepse. Ta časná novorozenecká sepse je podmíněna přítomností intraamniální infekce. To znamená, že my, když jsme v České republice byli aktivní, tak jsme většině dětí ublížili právě proto, že ta neonatální morbidita je závislá zejména na gestačním stáří a v tom našem strachu, aby nedošlo k rozvoji časné novorozenecké sepse, jsme paradoxně pomohli jenom malé části, zhruba 25% těch dětí, ale 75% těhotenství na tom bylo hůře díky tomu našemu aktivnímu postupu. Na druhou stranu tento aktivní postup nám dal ideální nebo jedinečné podmínky pro výzkum, protože my jsme mohli dát dohromady 2 věci, to, co nikde na světě nemohli, protože všude jinde byli konzervativní. My jsme mohli dát dohromady výsledky z plodové vody a z placenty, protože ten rozdíl ve dnech mezi odběrem plodové vody, který jsme dělali na začátku, když ta pacientka přišla, a mezi tím, kdy porodila, byl velice krátký, maximálně 3 dny. Kdežto ve světe, kde se používal ten konzervativní postup, ten interval mezi přijetím pacientky a porodem byl dlouhý až 90 dnů a nebylo možné dát dohromady ty výsledky. Takže my jsme ty naše pacientky s předčasným odtokem plodové vody vzali a rozdělili do 4 skupin na podkladě toho, jestli měly bakterie v plodové vody, jestli měly mikrobiálním invazi do amniální dutiny a jestli měly zánět v placentě. Takže vidíte 4 skupiny. Jedna skupina byla pacienky, tam byly pacientky, které neměly bakterie v plodové vodě, neměly zánět v placentě. Druhá skupina byly pacientky, které měly bakterie v plodové vodě, ale v placentě a v obalech nebyl žádný zánět. Třetí skupina byly pacientky, které měly zánět v placentě, ale neměly bakterie v plodové vodě a poslední skupina byly pacientky, které měly bakterie v plodové vodě a měly zánět placenty. My jsme se podívali, jaký je rozdíl mezi těmito skupinami s ohledem na mateřskou zánětlivou odpověď, protože v těhotenství není možné používat jako marker zánětu leukocyty v mateřské krvi, protože ty hladiny jsou v těhotenství primárně zvýšené, my používáme C-reaktivní protein, tato skupina pacientek měla vyšší hladiny C-reaktivního proteinu v mateřské krvi. Když jsme se podívali, jak vypadaly hladiny mnoha inflamatorních mediátorů v plodové voddě, bylo zřejmé, že tato skupina měla signifikantně vyšší hladiny inflamatorních markerů v plodové vodě v porovnání s těmito třemi skupinami, zde nebyl zase žádný rozdíl. My jsme se podívali na fetální zánětlivou odpověď, jak vysoké byly hladiny interleukinu-6 v pupečníkové krvi. Opět tato skupina byla úplně jiná, zde byly nejvyšší hladiny a v těchto třech skupinách žádné rozdíly nebyly. A co z klinického hlediska bylo nejzásadnější, to znamená incidence časné novorozenecké sepse, ta se nalézala výhradně v této skupině pacientek, zde byla zcela sporadická, až se vůbec nevyskytovala. To znamená, že z toho klinického pohledu tato skupina pacientek s předčasným odtokem plodové vody si zaslouží aktivní management, to znamená, aby ty děti byly porozeny co nejdříve a tyto zbývající pacientky s předčasným odtokem plodové vody a zejména jejich novorozenci nebo jejich děti mají profit z konzervativního postupu, to znamená s ponecháním v děloze co nejdéle. Otázkou je, zda-li jsme a jak jsme schopni odlišit a identifikovat tu skupinu těch žen, která má benefit z toho aktivního postupu. Jak jsem již zmínil, vyšetření C-reaktivního proteinu není příliš efektivní, sice ty hladiny v té skupině pacientek, kde jsou bakterie a současně je zánět v placentě, jsou zvýšeném, nicméně senzitivita a likelihood ratio je velice nízké a to znamená, že vyšetření nebo stanovení C-reaktivního proteinu nám příliš nepomáhá k tomu, abychom odlišili tu skupinu pacientek s předčasným odtokem plodové vody, která má benefit z toho aktivního postupu. Zatím v současnosti nejlepší medium nebo nejlepší tekutina, nejlepší zdroj informací o tom, co se děje v amniální dutině, je vyšetření plodové vody. Ta plodová voda je v kontaktu s placentou, s plodovými obaly a s novorozencem a z kompozice složení té plodové vody odráží to, co se v té amniální dutině děje. Bohužel její odběr je poněkud invazivní, musíme použít jehlu a pod ultrazvukovou kontrolou odebrat tou dlouhou jehlou vzoreček té plodové vody. Ten výkon není příliš bolestivý, nicméně někdy je velmi technicky náročný, obzvlášť u pacientek, kde je malé množství té reziduální plodové vody. Tradičně se jako markery intraamniální infekce používaly hladina glukózy, počet leukocytů v plodové vodě a Gramovo barvení. V roce 1993, to znamená více jak před 22 lety byla publikována první práce o využití interleukinu-6 jako markeru intraamniální infekce. V té době bylo jednoznačně ukázáno, že stanovení interleukinu-6 je lepší než taková ta klasická triáda, to znamená glukóza, leukocyty a Gramovo barvení. Od té doby probíhal intenzivní výzkum na tomto poli, byly navrhované různé markery, které se zjišťovaly buď proteomickými metodami, nebo klasickými hypothesis based approach, ale žádný z nich se nedostal do kliniky. Ta naše skupina, která se této problematice věnuje asi již 8 let také navrhla některé markery, které se nám zdály velice slibně, jeden z těch nejslibnější je nebo jsou vyšetření solubilních Toll-like receptorů 2, jedná se o vyšetření solubilních částí tohoto receptoru, který se nachází na amniálním epitelu, který se odlomí, uvolní se do plodové vody a my jsme potom schopni ty solubilní Toll-like receptory 2 měřit. Vidíte, že ty výsledky, kterých jsme dosáhli, byly zatím úplně nejlepší. Bohužel my nemáme v současné době platformu, jak měřit solubilní Toll-like receptory 2 jinak než ELISOU a ta se pro klinické využití nehodí. Zhruba před nějakými 3-4 lety došlo ke znovu renesanci toho interleukinu-6, protože byla publikována práce, která ukázala, že stanovení interleukin-6 v plodové vodě se téměř vyrovná i takovým těm moderním proteomickým markerům, jako bylo třeba MR score na podkladě stanovení 2 calgranulinů a 2 neutrofil defensinů. My se měření nebo stanovení interleukinu-6 v plodové vodě systematicky věnujeme od roku 2012 a v tom roce 2014 jsme publikovali práci v American Journal, která navrhovala bedside měření interleukinu-6 jako jednoduchou metodu, která by pomohla klinikům stanovit, zda je přítomna intraamniální infekce. A protože my jsme klinici a potřebujeme jednoduché rozhodování, podařilo se nám najít i velmi jednoduché cut-off level pro ten bedside test 1000 pg/ml. Ten problém, který u těch markerů je, jsou různé cut-off, pro co jsou ty cut-off stanovené, zda vlastně cut-off pro interleukin-6, který je měřený ELISOU nebo třeba tou laterální immuno-flow assay, jsou stejné. Ta první práce Roberta Romera z roku 1993, kdy oni používali ELISU na stanovení interleukinu-6, oni navrhovali cut-off 2,6 nanogramů/ml, to cut-off je považováno stále jako zlatý standard, nicméně jenom pro měření ELISOU. My jsme si vytvořili vlastní cut-off pro interleukin-6, který je měřený tím bedside testem a to je dramaticky nižší, to je 1 nanogram/ml. A od roku 2014 do současnosti byly publikovány 3 práce, které jednoznačně potvrzují to, že pokud se ten interleukin-6 v plodové vodě měří těmito point-of-care testy, že ty cut-off hladiny jsou 2x-3x nižší a že tedy ten cut-off level musí být dramaticky nižší, než když se stanovuje interleukin-6 pomocí ELISY. Další velký rozdíl, který my jsme používali v porovnání s těmi předcházejícím pracemi, je to, že my používáme čistou nativní plodovou vodu. Přesně jakmile se provede odběr plodové vody, my to vyšetření provádíme přímo na porodním sále, my tu vodu nijak nezpracováváme a používáme nativní plodovou vodu. Ty práce, které měřily interleukin-6 dříve, většinou používaly vzorky z mrazáků, to znamená, že ta plodová voda se předtím zcentrifugovala, stáhl se supernatant, ten se zamrazil a pak se rozmrazil. Nicméně my jsme vyšetřili i ty naše vzorky, které máme zpracované v mrazáku, a tady se ukázalo, že pokud se použije ten bedside test, že je tam velmi silná korelace v párových hladinách toho interleukinu-6 mezi vzorky plodové vody, která je nativní a která byla zpracovaná, zcentrifugovaná, zmrazená a poté rozmrazená. Jak tedy tato informace nám jako klinikům pomůže v tom rozhodování? Pokud je tedy u pacientek s předčasným odtokem plodové vody hladina interleukinu-6 v plodové vodě vyšší než 1000 pg/ml a je-li přítomna mikrobiální invaze, my víme, že je přítomna intraamniální infekce a že tato těhotenství mají benefit z toho, když se ukončí, naopak pokud je hladina interleukinu-6 nízká a není přítomna mikrobiální invaze, tato těhotenství, matky a novorozenci mají benfit z toho, že postupujeme konzervativně a jsme schopni ty novorozence nebo ty děti ponechat v děloze i řadu týdnů. On je velký rozdíl, pokud někomu od teče voda ve 24.týdnu, kdy to miminko váží 700 gramů a vy ho porodíte anebo pokud ho necháte bez plodové vody v děloze třeba 5-6 týdnů a porodíte ho ve 29.týdnu, kdy to miminko váží 1300-1400 gramů. Pro toho novorozence je to ohromný rozdíl. Co je ještě výhodou toho interleukinu-6, je to, že on samozřejmě existuje i sterilní zánět, ale u pacientek s předčasným odtokem plodové vody ten sterilní zánět intraamniální je pouze ve 4%. To znamená, že i na pracovištích, kde třeba nemají dostupnou kultivaci plodové vody nebo nejlépe nekultivační průkaz bakterií, protože většina bakterií, které se nachází v plodové vodě, jsou obtížně kultivovatelné či nekultivovatelné, navíc na tento výsledek se musí čekat 24-48 hodin, tak je možné k takovému tomu hrubému rozhodnutí použití tu samotnou hladinu interleukinu-6, protože pokud je opravdu vysoký, tak si můžeme být s velkou jistotou jisti, že se jedná o infekční zánět, že se jedná o intraamniální infekci. Nicméně k tomuto vyšetření je nutné provést odběr plodové vody, amniocentézu, my to víme a vnímáme jako invazivní vyšetření a samozřejmě snažíme se najít nějaký marker neinvazivní, abychom nemuseli provést odběr plodové vody pomocí jehly. Optimálně kdyby se nám podařilo najít nějaký marker z té cervikální tekutiny, kterou jsme schopni odebrat o pomoc štětičky. My jsme samozřejmě vyšetřovali interleukin-6 i v té cervikální tekutině, bohužel to se příliš nehodí pro klinické využití, protože ta preanalytická fáze je poměrně komplikovaná, my musíme tu štětičku nechat nasáknout v té cervikální tekutině po nějakou dobu, pak ji vyklepat ve zkumavce a pak teprve ji zcentrifugovat a pak až změřit interleukin-6. Jako takovou slibnou alternativu se jeví stanovení interleukinu-6 ve vaginální tekutině, protože ta plodová voda samozřejmě odtéká, ona se dostává do pochvy a tam my jsme schopni odebrat tu vaginální tekutinu pomocí stříkačky, nemusíme tu těhotnou nějak píchat. Problém je v tom, že už se nejedná o čistou plodovou vodu, ale jedná se o směs tekutin, kde ta plodová voda jej pouze jednou součástí. Nicméně ty naše předběžné výsledky ukazují, že ta shoda mezi interleukinem-6 v plodové vodě, která se odebrala amniocentézou, a v té vaginální tekutině je docela dobrá. A ukazuje se, že by nám toto vyšetření pomohlo odscreenovat tu část žen, kde nemusíme provést amniocentézu a naopak odseparovat skupinu žen, které mají benefit z toho, že je píchneme dlouhou tenkou jehlou do dělohy a odebereme vzoreček plodové vody. Děkuji moc za pozornost a toto je náš tým z Hradce Králové, který se této problematice věnuje od roku 2008.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu XII. sjezd České společnosti klinické biochemie - webcast.

Související články

Test Elecsys® Syphilis představuje rychlý a spolehlivý způsob detekce specifických anti-treponemových protilátek v časných i pozdních fázích infekce. Ve srovnání s tradičními precipitačními a aglutinačními metodami minimalizuje riziko falešně negativních výsledků a umožňuje jednoznačnou interpretaci výsledků ve všech fázích onemocnění.

Elecsys AMH je plně automatizovaná metoda pro kvantitativní in vitro stanovení Anti-Müllerian hormonu v lidském séru a plazmě. Přednáška popisuje roli vyšetření AMH v klinické praxi a seznamuje přítomné s výsledky rozsáhlých externích a interních multicentrických evaluací.  

Zahajovací přednáška bloku Žena a zdravé těhotenství, který byl zařazen do Sympózia laboratorní medicíny 2014, představila  spektrum metod vyšetřování těhotných žen nebo žen plánujících těhotenství. Přednášející seznamuje s metodou stanovení AMH (Anti-Müllerian hormonu) pro odhad ovariální rezervy, s metodami prenatálního screeningu, věnuje se především biochemickým markerům a jejich významu v jednotlivých trimestrech (AFP, uE3, hCG, free beta-hCG a PAPP-A, inhibin A).