Laboratorní novinky pro včasnou diagnostiku preeklampsie

V rámci cyklu odborných seminářů Malé doškolovací dny zazněla 9. června 2015 v Praze i přednáška o diagnostice a predikci závažné těhotenské patologie preeklampsie, která patří do skupiny hypertenzních poruch v graviditě, jež jsou způsobeny poruchami placentace. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pojďme tedy k tomu tématu a to jsou laboratorní novinky společnosti Roche, respektive její diagnostické divize, nejenom pro diagnostiku, ale i pro predikci závažné těhotenské patologie, tedy preeklampsie, která patří do té širší skupiny hypertenzních poruch v graviditě, respektive poruch, které jsou způsobené poruchami placentace. Ta laboratorní diagnostika má svoje základy v objevení patofyziologických mechanismů a vlastně ten objev bylo takové kouzlo nechtěného a vznikl při klinickém testování jedné z hvězd portfolia společnosti Roche, onkologického portfolia společnosti Roche, jehož mechanismus účinku spočívá v inhibici patologické nádorové angiogeneze, tedy té patologické neovaskularizace, kterou se nádory živí, díky tedy nově utvořeným cévám se nádory živí. Investigátoři si totiž všimli, že jedním z typických nežádoucích účinků, byť u asi 17% pacientů, je hypertenze, ať už šlo o muže nebo o ženy, a u části pacientů též proteinurie, otoky dolních končetin a některé subjektivní potíže. A už v těch 90. letech někoho napadlo, že ale úplně stejně hypertenze plus proteinurie, otoky dolních končetin, bolesti hlavy, některé další subjektivní potíže jsou typické pro poruchy placentace, především pro preeklampsii. A tak vlastně ve společnosti Roche byla odstartována éra výzkumu markerů, které by se daly využít pro diagnostiku a jak se později ukázalo i pro predikci preeklampsie. Patofyziologie preeklampsie je velmi komplikovaná, komplexní a zřejmě do značné míry ještě nepoznaná, ale jedním z těch rozhodujících faktorů, které potom nevedou k rozvoji preeklampsie po 20. týdnu gravidity, je angiogenní dysbalance. Dysbalance mezi faktory, které na jedné straně podporují rozvoj placentárních cév, podporují správný vývoj plodového koláče a tedy i plodu a na druhé straně jejich fyziologických inhibitorů anti-angiogenně působících látek. Ve fyziologickém těhotenství je ta rovnováha v prvních 2 trimestrech těhotenství trošku posunuta ve prospěch angiogeneze, aby se zdárně rozvíjel plodový koláč a dítě mělo dostatečný přísun tekutin a kyslíku. V případě angiogenní dysbalance, která potom ústí v poruchy placentace, vypadá ta křivka takto, tedy ta rovnováha je od samého začátku gravidity posunuta v neprospěch placentace, v neprospěch rozvoje placentární cév. V druhé polovině těhotenství se to potom projevuje nejenom jako preeklampsie, ale eventuálně i jako eklampsie, HELLP syndrom a na straně dítěte jako intrauterinní růstová retardace. Angiogenně působících látek jsou dnes poznány celé desítky, ale abychom je mohli využít v klinické praxi, musely by být vybrány takové, které lze jednoduše stanovit z biologického materiálu, ideálně z krve, spolehlivou metodou, ideálně na nějakých automatizovaných systémech a samozřejmě tato vyšetření musí být také finančně dostupná. Proto se dnes v rutinní klinice v mnoha zemích minimálně Evropy, ale i třeba v Austrálii, používají 2 zástupci angiogenních látek. Jeden z těch zástupců pro-angiogenně působících faktorů, a to placentární růstový faktor, a jeden zástupce těch anti-angiogenně působících látek - rozpustná tyrozinkináza-1 nebo také lidově řečeno sFlt. Když postupovaly klinické studie s těmito faktory, ukázalo se, že v diagnostickém algoritmu je výhodnější stanovit poměr koncentrací těchto látek, než hodnotit krevní koncentrace těchto faktorů odděleně. A je prokázáno, že od samého začátku těhotenství je zvýšená koncentrace anti-angiogenně působícího sFlt a patologicky snížena koncentrace placentárního růstového faktoru. A pokud si vezmeme krevní poměr těchto 2 látek, potom tento poměr je od samého začátku těhotenství, u těhotenství, která skončí poruchami placentace, posunut právě ve prospěch té anti-angiogeneze čili ten poměr je patologicky zvýšený. Samozřejmě, že prvně se obrátil zájem kliniků pro využití těchto poznatků pro diagnostiku preeklampsie. Pokud používáte testy společnosti Roche, posíláte vzorky do laboratoře vybavené našimi analyzátory, potom cut-off hodnota pro diagnostiku časné preeklampsie, to znamená v období mezi 20-34. týdnem těhotenství, je 85 a pro diagnostiku pozdní preeklampsie, což je vlastně úplně odlišná, jak patofyziologicky, tak i morfologicky odlišná jednotka, je to hodnota 110. Pozdějším výzkumem se ukázalo, že tyto 2 krevní faktory lze s výhodou využít i pro prognózu těhotenství, respektive pro predikci preeklampsie a prognózu toho, jak třeba skončí vývoj toho dítěte. Velmi dobře využití těchto markerů funguje ve třetím trimestru, třeba u rizikových žen, které jsou rizikové z pohledu rozvoje poruch placentace. Potom změření těchto 2 faktorů vám dává cennou diagnostickou hodnotu, jak to těhotenství s vysokou pravděpodobností skončí. Celkem dobře to funguje také ve druhém trimestru, ale bohužel zatím jsou rozporuplné informace z trimestru prvního. Pokud používáte v prvotrimestrálním screeningu pro predikci preeklampsie algoritmus pana profesora Nikolaidese z Fetal Medicine Foundation z Londýna, víte, že on používá pouze 1 z těchto faktorů, a to ten placentární růstový faktor + on k tomu má PAPP-A, má tam Body mass index té ženy, její věk samozřejmě, ultrazvukové parametry, její anamnézu a snaží se tedy o to predikovat již v prvním trimestru preeklampsii, respektive aspoň vyselektovat rizikovou skupinu žen, které se vyplatí potom dále v těhotenství intenzivněji sledovat. Profesor Nikolaides jako provádí i studii, co se týče stanovení krevních poměrů těchto 2 látek v prvotrimestrálním screeningu, ale ty výsledky zatím nebyly publikované, údajně už je to hotové, co se týče náboru těch pacientek, ale opravdu výsledky zatím v ruce nemáme. Já bych vás mohla zahrnout celou řadou klinických studií, které dokazují, že opravdu využití poměru krevních koncentrací, anti-angiogenně působícího sFlitu a pro-angiogenně působícího placentárního růstového faktoru má svůj význam jak v diagnostice časné, tak pozdní preeklampsie. Za všechny jedna studie doktora Verlohrena, který působí částečně v Lipsku na Gynekologicko-porodnické klinice, částečně se věnuje výzkumu na Harvardu, kde vidíte soubor několika stovek žen, tady je uvedeno cut-off pro diagnostiku časné preeklampsie a vidíte, když ty ženy byly vyšetřené na ty placentární růstové faktory a sFlt-1, jaký je impozantní rozdíl poměru krevních koncentrací mezi ženami, jejich těhotenství skončilo preeklampsií a u žen s fyziologickým výsledkem těhotenství, co se týče preeklampsie. U fyziologického těhotenství je ten poměr v řádu několika jednotek nebo několika málo desítek, u preeklampsií jsou to hodnoty v řádu mnoha stovek, dokonce i tisíců. Co se týče pozdní preeklampsie, ten poměr, ty rozdíly nejsou tak impozantní, nicméně pořád ještě statisticky významné. Poměr těchto krevních faktorů je dobrou pomůckou i pro odhad tíže klinického stavu. A tak jak stoupá tíže preeklampsii, jak se to onemocnění rozvíjí, tak stoupá i poměr krevních koncentrací takto 2 faktorů, při závažné preeklampsií třeba s hypertenzí nad 160/110, s těžkou proteinurií, ta pacientka může jít potom do HELLP syndromu, do eklampsie, tak opravdu jako schodečky stoupá i poměr krevních koncentrací těchto látek. Pokud bychom zabrousili do oblasti predikce, tady je uvedeno šipkou nebo znázorněno, upozorněno šipkou právě na období toho třetího trimestru, kdy na jeho začátku vidíte, že u žen, jejichž těhotenství skončí časnou preeklampsií, je krevní poměr těchto angiogenních faktorů výrazně vyšší, než u žen s pozdní preeklampsií nebo u žen s fyziologickým koncem těhotenství. Statisticky významný je ten rozdíl i ve druhém trimestru, byť samozřejmě tyto informace zatím musíme brát s určitou opatrností. V období mezi 24.-28. týdnem se třeba v České republice provádí orální glukózový toleranční test, možná kdybychom nabídli alespoň rizikovým pacientkám, pacientkám tedy rizikovým z pohledu rozvoje preeklampsie, aby když už se dělají krevního odběry, nechaly si vyšetřit i tyto 2 markery, získali bychom velmi cennou informaci o tom, jak to těhotenství s vysokou pravděpodobností skončí. Abych se neoháněla pouze zahraničními daty, toto jsou údaje z České republiky, konkrétně z Fakultní nemocnice v Brně. Tam si zpětně proměřili zmražená séra žen z druhotrimestrálního screeningu z období mezi 16.-20. týdnem těhotenství, došlo řádově o několik stovek sér, z nichž podle dokumentace 39 žen skončilo skutečně s preeklampsií, z toho 16 s časnou preeklampsií a k tomu si investigátoři vzali skupinu 81 žen zdravých. Už ve druhém trimestru těhotenství, kdy ty ženy neměly sebemenší potíže, u žen, jejichž těhotenství skončilo časnou preeklampsií, byl krevní poměr koncentrací těchto 2 faktorů čtyřnásobně vyšší, než je fyziologický medián v tomto období. Ty ženy neměly žádné potíže, ale v té krvi opravdu už se ty poruchy placentace projevily. Na tomto snímku vidíte, jak vypadaly červenými čtverečky označené nebo vyznačené hodnoty u těch fyziologických těhotenství a ty černé body to jsou těhotenství preeklamptická. Začátkem prosince loňského roku zveřejnil pan profesor Štefan jako hlavních výzkumník studie PROGNOSIS její první výsledky. PROGNOSIS je studie, která probíhala ve 30ti centrech, na 4 kontinentech, ve 14ti zemích světa, bylo do ní zahrnuto téměř 1300 žen s podezřením na preeklampsii, šlo tedy o symptomatické pacientky, nikoliv o nějakou rutinní záležitost, rutinní screening. A tato studie se snažila najít nějaké cut-off hodnoty poměru krevních koncentraci těchto 2 faktorů, které budou využitelné pro krátkodobou predikci, ať už z pohledu rule-in, nebo rule-out. Z pohledu diagnostického oni přišli k úplně stejnému číslu, jaké bylo známo, to znamená pro diagnostiku preeklampsie u symptomatické pacientky co je nad 85, již je patologický výsledek. Ale daleko cennější bylo toto číslo 38. Pokud je u symptomatické ženy krevní koncentrace anti-angiogenně působícího a pro-angiogenně působícího faktoru pod 38, potom s pravděpodobností hraničící s jistotou můžeme vyloučit, že se preeklampsie během 1 týdne rozběhne. Tu ženu můžeme poslat třeba domů, pozvat si ji zase za týden na vyšetření. Já vím, že týden je krátká doba, ale když jde o ženu ve 24.,25. týdnu těhotenství, potom jistě každý den, po který to těhotenství může probíhat, je pro ten plod cenný. Pokud je poměr krevních koncentrací těchto 2 faktorů někde mezi 38-85, potom s určitou pravděpodobností můžeme predikovat, že v následujícím měsíci se ta preeklampsie skutečně rozběhne. Toto jsou čísla, která platí pro diagnostiku a predikci časné preeklampsie. Co se týče pozdní preeklampsie, tam se liší pouze to číslo, pouze to číslo u diagnostiky, není to 85, je to 110. Jedna kazuistika z univerzitní nemocnice v Linci, což je 1, jak jsem se dozvěděla v poslední době, ze 14ti center v Rakousku, která využívají tyto krevní faktory v diagnostice preeklampsie. Šlo o 27letou ženu ve 33.týdnu gravidity, která, kdy jindy než v pátek, nepřišla s takovými subjektivními potížemi, jediná pozoruhodnost kromě hypertenze, ale co se týče krevních odběrů, jediná pozoruhodnost byl nižší počet trombocytů, o 24 hodin později klesají trombocyty, zvyšují se jaterní testy a v neděli dopoledne, když přistoupili k řešení tohoto stavu sekcí, už běžel HELLP syndrom. Když si zpětně vyšetřili tuto konkrétní pacientku, poměr krevních faktorů, vidíte, že již v pátek dopoledne byl poměr těch prvních koncentrací patologický a jak se zhoršoval ten stav, jak běžela ta porucha placentace, tak se zvyšoval poměr krevních koncentrací těchto faktorů. Zřejmě nejdál ve využití těchto látek, co se týče doporučení pro management žen s hypertenzními poruchami v těhotenství, došla Německá gynekologickoporodnická společnost, která asi před rokem a půl publikovala své doporučení pro zařazení těchto faktorů pro ambulantní, skutečně ambulantní sledování žen s hypertenzními poruchami v graviditě. Oni doporučují stanovení placentárního růstového faktoru v souladu s tím Nikolaidesovým schématem v prvním trimestru pro screening a selekci rizikových pacientek, potom pro predikci rizika preeklampsie ve druhém trimestru, a pokud už mám ženu, o které vím, že je v riziku, mohu ji pečlivěji sledovat i pomocí těchto markerů. Další doporučení se týká využití těchto markerů v diagnostice preeklampsie, a pokud již mám diagnózu stanovenou, tak dokonce oni to doporučují jako 1 z faktorů pro indikaci hospitalizace. A když se to neřeší hned takto postižené těhotenství sekcí, potom třeba na 24 hodinové bázi 1x za den stanovit poměr těchto krevních faktorů právě proto, jak už jsme si ukazovali, že ten poměr stoupá s tíží onemocnění. To, že sFlt je zřejmě jednou z těch zásadních látek, která hraje roli v rozvoji preeklampsie, svědčí tento snímek. Na Harvardu a v Lipsku probíhala taková experimentální studie s léčbou preeklampsie pomocí očištění krve v tomto přístroji od sFlt, právě těch anti-angiogenně působících z sFltu solubilních tyrozinkináz-1, samotná procedura trvá asi 2 hodiny, údajně to pacientky snáší velmi dobře, ale má velmi dobré výsledky, ta těhotenství se daří prodlužovat a těm plodům se dává dostatek času pro jejich zdárný vývoj. Funguje to na bázi něco jako jako plazmatické aferézy, kdy se vychytávají kladně nabité sFlt. Pokud bych si mohla dovolit zakončit to své sdělení nějakými doporučeními pro praxi, 2 z nich se týkají diagnostiky, 2 z nich predikce. Domníváme se, že je již dostatek klinických důkazů pro to, že krevní poměr koncentrací těchto angiogenních faktorů je možné zařadit do diagnostického algoritmu, do diagnostických postupů u symptomatických žen při podezření na preeklampsii, HELLP syndrom nebo eklampsii. Eklampsie je celkem jasná. Je to výrazná, dobrá, diferenciálně diagnostická pomůcka pro odlišení hypertenze, etiologie hypertenze, zda jde o poruchu placentace, nebo zda je hypertenze, eventuálně proteinurie, způsobena jinými nemocemi, třeba u diabetiček nemocemi ledvin. Co se týče predikce preeklampsie, na základě již publikovaných zveřejněných výsledků studie PROGNOSIS si můžeme dovolit říct, že u symptomatických žen je vhodné vyšetření těchto faktorů pro krátkodobou predikci preeklampsie, ať už ve smyslu vyloučení, nebo jejího potvrzení. A pokud bychom by ještě odvážnější, potom lze na začátku třetího trimestru využít tyto faktory minimálně u rizikových žen pro získání určité informace o tom, jak to jejich těhotenství dopadne. A jak mne učil můj profesor klinické biochemie pan profesor Engliš z Thomayerovy nemocnice v Praze: ve finále ale je každá diagnóza klinická, nikoliv laboratorní. Dámy a pánové, já vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška uvádí do problematiky preeklampsie a její včasné diagnostiky, zabývá se predikčními markery preeklampsie PIGF (placental growth factor) a sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1).  Součástí přednášky je seznámení s výsledky včasné diagnostiky preeklampsie na Oddělení klinické biochemie ve Fakultní nemocnici Brno, kde byly případy preeklampsie pomocí nových prediktivních markerů zachyceny 10-15 týdnů před projevem klinických příznaků. 

Preeklampsie postihuje 3-5 % těhotných žen. Nové prediktivní markery PIGF a sFlt-1 umožňují včasnou diagnostiku preeklampsie. Přednáška představuje nová klinická data z testování metodou Elecsys sFlt-1/PlGF. Přednáška je opatřena českými titulky, zapněte si na liště pod prezentací. 

Zahajovací přednáška bloku Žena a zdravé těhotenství, který byl zařazen do Sympózia laboratorní medicíny 2014, představila  spektrum metod vyšetřování těhotných žen nebo žen plánujících těhotenství. Přednášející seznamuje s metodou stanovení AMH (Anti-Müllerian hormonu) pro odhad ovariální rezervy, s metodami prenatálního screeningu, věnuje se především biochemickým markerům a jejich významu v jednotlivých trimestrech (AFP, uE3, hCG, free beta-hCG a PAPP-A, inhibin A).