Laboratorní odpovědi na otázky související s těhotenstvím

Zahajovací přednáška bloku Žena a zdravé těhotenství, který byl zařazen do Sympózia laboratorní medicíny 2014, představila  spektrum metod vyšetřování těhotných žen nebo žen plánujících těhotenství. Přednášející seznamuje s metodou stanovení AMH (Anti-Müllerian hormonu) pro odhad ovariální rezervy, s metodami prenatálního screeningu, věnuje se především biochemickým markerům a jejich významu v jednotlivých trimestrech (AFP, uE3, hCG, free beta-hCG a PAPP-A, inhibin A). 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych si tedy dovolil uvést svou přednášku. Na úvod musím omluvit několik věcí. První věc je ta, že budu znít hodně disonantně, protože ještě v úterý jsem přemýšlel o tom, že vůbec sem nepojedu, ale snad se to nějakým způsobem dá dohromady. Ta přednáška má trošku krkolomný název: Laboratorní odpovědi na otázky související s těhotenstvím. Samozřejmě, že to budou odpovědi, které se týkají jen určitého spektra vyšetřování těhotných žen, respektive vyšetřování žen obecně ještě před těhotenstvím. Když se podíváte na ten první slide, tak on je nepříliš informačně pozitivní, protože vidíte, že někdy kolem roku 1990 dochází v křivkách porodnosti a úmrtnosti k protnutí a samozřejmě, že národ nebo země, která by tímto způsobem pokračovala dále, tak v určitý okamžik by se dostala do dost velkých populačních problémů. Určitě i laboratorní medicína má nějaké prostředky, jak pomoci, řekněme, s testováním nebo s vytipováváním toho, aby ty těhotné se v populaci objevovaly a jednou z těch možností je stanovení AMH - Anti-Müllerian hormonu. AMH je produkován výhradně buňkami granulózy v antrálních a preantrálních foliklech. Jsou to tedy folikly, které jsou opravdu mikroskopické a nedají se zobrazit pomocí ultrazvuku. Ta produkce AMH je největší právě v těch malých foliklech do 4mm a jakmile ten folikl roste, tak tím pádem ta produkce toho AMH klesá. Ty folikly nad 8mm už neprodukují praktický žádné AMH. A co je výhodou toho AMH je to, že na rozdíl od hladiny u těch ostatních hormonálních biomarkerů, se v podstatě ty hladiny AMH během cyklu výrazně nemění. Na rozdíl od vyšetření bazálního FSH může být tedy AMH vyšetřován v kterémkoli okamžiku. Spolu se zhodnocením věku, bazální hladiny FSH a počtem těch antrálních foliklů při ultrazvukovém vyšetření můžeme odhadnout takzvanou ovariální rezervu, což ovariální rezerva je definována jako odhad zásoby oocytů, které jsou dostupné ve vaječníku, jinými slovy je to jakýsi reprodukční potenciál. Tady když se podíváme na ten další graf nebo další slide, tak vidíme, že velmi zjednodušeně řečeno, že průměrný věk žen, které jsou těhotné a které rodí, se v posledních, řekněme, 20ti letech - nebo v tomto případě 10ti letech - neustále zvyšuje. Ten trend má jistě svoje jakési sociální důvody, ale nicméně z biologického hlediska to není trend, který by byl příliš vítaný. Z tohoto ohledu vzrůstá význam vyšetřování ovariální rezervy, my dokážeme tímto způsobem predikovat dosažení těhotenství a porodu, samozřejmě dokážeme predikovat také malou ovariální odpověď a už víme, že ta žena může mít nějaký problém. Můžeme naopak také predikovat nadměrnou ovariální odpověď, což může souviset s problémem polycystických ovarií, můžeme také predikovat některé ovariální odpovědi, které souvisejí s chirurgickými výkony anebo s léčbou malignit. To vyšetřování ovarialní rezervy se provádí tak, že se tedy stanoví FSH v 1.-3.dnu menstruačního cyklu, ta norma FSH by měla být taková, že ten výsledek bychom očekávali v intervalu do 10 IU/l. Pokud máme výsledek, který je větší jak 30 IU/l, tak již můžeme hovořit o ovariálním selhávání, pravděpodobnost otěhotnění u toho FSH, které je menší jak 10 IU/l je 2x vyšší než ve skupině 15-29 IU/l. Ono to FSH se zvyšuje vlastně zhruba 5-6 let před nástupem menopauzy, to LH se zvyšuje nějaké 3-4 roky. Z hlediska toho AMH, tam při spolupráci, kterou máme s IVF centrem, které je v bezprostřední blízkosti naší laboratoře, tak tam jsme zjistili, že ty nejnormálnější hodnoty jsou v intervalu 2-5 ng/ml, tam kde ty výsledky byly menší než 1 ng/ml, tam už opravdu hovoříme o velmi malé ovarialní rezervě a samozřejmě výsledky, které jsou menší jak 0,4 ng/l, tak tam to už je otázka menopauzy, předčasné menopauzy nebo jsou to ženy, které prodělaly nějaký problém. Naopak vyšší hodnoty AMH se nachází u syndromu polycystických ovarií. Z pohledu právě toho již zmiňovaného IVF, ty nižší hodnoty AMH korelují s vyšší spotřebou gonadotropinů, což je samozřejmě jak medicínský, tak trošku ekonomický problém. Ty vyšší hodnoty AMH korelují s vyšším ziskem M2 oocytů a při hodnotách AMH nad 1ng/ml je 17x vyšší pravděpodobnost klinické gravidity než při těch hodnotách nižších. Stanovení hladiny AMH tedy je velmi dobrým prediktorem očekávaného počtu oocytů u těch dárkyň. Samozřejmě i u dárkyň ty vyšší hodnoty AMH dobře korelují s tím vyšším ziskem oocytů. Ta výhoda, jak už jsem říkal, od stanovení FSH je v tom, že jsou stabilní v průběhu celého menstruačního cyklu. Na základě té nízké hladiny AMH samozřejmě lze vyloučit také dárkyně, u nichž je tedy velmi velký předpoklad spotřeby gonadotropinů a malého zisku oocytů a společně řekněme, že hladina FSH nebo stanovení FSH a AMH jsou hlavními markery pro zařazení nebo eventuálně vyloučení dárkyně z toho programu darovaného vajíčka. AMH a IVF z hlediska vyšetření těch dárkyň oocytů, když budu pokračovat, tak hladiny FSH u těch potenciálních dárkyň bývají někdy ovlivněny hormonální antikoncepcí, což v případě AMH nějakým způsobem nekoreluje nebo tedy neinterferuje, dárkyně s těmi nízkými hladinami AMH se doporučují jednoznačně vyřadit z programu darovaného vajíčka. Když to AMH tedy shrnu, tak zcela určitě je to velmi významný marker pro stanovení ovarialní rezervy a pro tu správnou interpretaci výsledků vyšetření je třeba vycházet z výsledků vyšetření FSH a počtu antrálních folikulů. Pokud tedy máme nějaké těhotenství, které řekněme je nadějné z pohledu ovarialní rezervy, tak můžeme začít s dalšími vyšetřováními. Já se tady budu věnovat prenatálnímu screeningu. Jednak tomu klasickému, což je samozřejmě záležitost, kterou většina z vás velmi dobře zná, a jednak také tomu co v tom prenatálním screeningu dnes je jakousi novinkou a hovoří se o tom jako o velmi žhavém tématu - a to je neinvazivní testování. Zdrojem informací, které se využívají v tom běžném screeningu, jsou jakési surogátní markery, které souvisí s fenotypem Downova syndromu. Tam jsou to ty 2 důvěrné známé biochemické markery anebo také ultrazvukové markery. U těch biochemických markerů je zajímavé to, že v podstatě žádný z těch markerů, který se používá například pro testování Downova syndromu, není přímo kódován na chromozomu 21. Proč to vlastně funguje? Tak to se úplně přesně neví. Tím druhým typem screeningu, který už jsem také zmínil, je analýza DNA v krvi matky. O tom budu detailněji hovořit v poslední části své přednášky. Jen velmi rychlé shrnutí toho, co tedy běžně stanovujeme v našich laboratořích. Je to Alfa-fetoprotein,molekula imunoproteinového charakteru, která bývá někdy označována jako onkofetání antigen. Z hlediska produkce je produkován žloutkovým váčkem a fetálními játry. Je to nejvýznamněji zastoupený protein ve fetální cirkulaci s poměrně dlouhým biologickým poločasem v cirkulaci - zhruba kolem 7 dnů. Z hlediska role v těhotenství, tak podobně jako albumin váže mastné kyseliny a další hydrofobní substance. Nekonjugovaný estriol - nepoměrně menší molekula, steroidní hormon, je vlastně nejvýznamnější estrogen v průběhu těhotenství, který vzniká ve fetálních nadlevinkách, fetálních játrech a placentě a má nepoměrně kratší biologický poločas a ta role v těhotenství zahrnuje to, že možná přispívá ke změkčení cervixu před porodem a možná má určitý význam při přípravě mléčné žlázy pro laktaci. Tady vidíte ještě schéma jakým způsobem se nekonjugovaný estriol dostává vlastně od toho plodu do krevního oběhu matky. HCG je opět hormon glykoproteinového charakteru, který se skládá z alfa a beta podjednotky. Má biologický poločas kolem 1-2 dnů. Ta biologická funkce těch samostatných podjednotek není známa, ale je jasné, že celá ta intaktní molekula hCG stimuluje produkci progesteronu ve žlutém tělísku v 1. trimestu. Pokud je navíc přítomen plod mužského pohlaví, tak stimuluje fetální testes k produkci testosteronu, která je důležitá pro vývoj mužského fenotypu. Pak je tady inhibin A, který se v českých podmínkách příliš nevyšetřuje, ale je to velmi dobrý druhotrimestrální marker, je to glykoproteinový hormon, který se skládá z alfa a beta podjednotek. Patří stejně, v podstatě jako Anti-Müllerianský hormon, do skupiny TGF beta proteinů. Ty inhibiny jsou syntetizovány v ovariích, testes a placentě. Z hlediska funkce v těhotenství, tak on inhibuje sekreci FSH a tím vlastně zabraňuje ovulaci během těhotenství. Prvotrimestrálním biochemickým markerem je PAPP-A, což je pregnancy-associated plasma protein-A. Je to mohutná glykoproteinová molekula, která je tvořena 4 podjednotkami, jsou tam 2 PAPP-A podjednotky a 2 podjednotky pro major basic protein (MBP) podjednotky. Ty sérové hladiny v průběhu těhotenství vzrůstají. PAPP-A je proteázou IGFBP-4, zřejmě možná také usnadňuje účinek IGF na rozhraní mateřské tkáně a placenty a tím samozřejmě reguluje růst fetoplacentární jednotky. Tady jen pro zopakování jaké jsou ty hladiny u těch jednotlivých biochemických parametrů v průběhu probíhajícího těhotenství. Tady máte individuální výkonnost jednotlivých screeningových markerů z hlediska využití právě v celém tom screeningovém protokolu. Vidíte, že asi nejefektivnější hCG jak v prvním, tak ve druhém trimestru. O tom prvním trimestru ještě budu nějak detailněji hovořit. Ten inhibin-A, jak vidíte, je velmi dobrý marker, ale bohužel v České republice se nepoužívá. Ty markery prvního trimestru jsou trošku specifické, protože, ono to tady asi nebude vidět úplně detailně, ale v průběhu těch 3 týdnů prvního trimestru, od 11. do 13. týdne, se senzitivita těch markerů mění a tím se mění také vlastně senzitivita celého toho screeningového procesu. Když se podíváte tady na - toto ještě ne - free beta-hCG, tak free beta-hCG má absolutně nejlepší parametry, když se provádí jeho stanovení ve 13. týdnu těhotenství a nejhorší je v 10. týdnu těhotenství. Naopak PAPP-A je nejlépe stanovovat co možná nejdříve, to znamená v 10.týdnu a nejhorší z hlediska detekce Downova syndromu je ve 13. týdnu těhotenství. A aby to nebylo jednoduché, tak z hlediska měření nuchální translucence, což je ten velmi dobrý ultrazvukový marker, tak nejlepší parametry má v 11.týdnu těhotenství, ale ultrazvukisté ho neumí spolehlivě změřit, takže si to odkládají až do toho 12.,13.týdne, kde ta senzitivita je sice trošku nižší, nicméně i tak ten parametr má velmi dobré výsledky. Jen pro takové uvedení těch ultrazvukových markerů. Dnes už je jich poměrně široká škála, kromě toho NT je to také nosní kost, měření fronto-maxilárního úhlu, měření trikuspidální regurgitace, měření ductus venosus a určitě, co z hlediska provádění screeningu je úplně nejdůležitější, je měření CRL, což je vlastně zjištění velikosti toho plodu, to sice není žádný marker Downova syndromu, ale pro ten výsledek, když se to špatně změří, tak poté vlastně veškeré další odečty se provádějí špatně, takže v podstatě má zásadní význam. U těch ultrazvukových markerů lze ještě říct, že pokud jsou správně prováděny, tak mají vysokou senzitivitu, ale oni ne vždy se dají dobře změřit, takže z toho důvodu nemůžeme s nimi počítat jako s nějakým úplně univerzálním způsobem provádění screeningu. Tady jen takové obrázky, to můžu, myslím, proklikat. Je dobré si uvědomit jaká je vlastně prevalence těch onemocnění, které se snažíme sledovat. U trizomie 21 je to 18 případů na 10 000 porodů, u trizomie 18 jsou to 3 případy a u trizomie 13 jsou to 2 případy na 10 000 porodů. Jen pro zopakování hladiny těch biochemických parametrů v těhotenství s Downovým syndromem z hlediska toho, jak se jeví. PAPP-A snížené hodnoty, AFP snížené, uE3 snížené, hCG zvýšené samozřejmě a inhibin-A zvýšený. Tady to vidíte ještě na výsledcích jedné americké studie, která se jmenovala FASTER. Je tam vidět takový ten zajímavý okamžik, že byť ty tečky představují konkrétní případy plodů s Downovým syndromem, tak ne vždy u toho screeningu musí ten který marker zafungovat tak, jak bychom si to představovali. Toto je docela zajímavý obrázek, protože myslím si, že ne úplně moc se ví v biochemických laboratořích jaké hodnoty můžeme očekávat u těhotenství, které potenciálně může být postiženo Eedwardsovým syndromem, to znamená trizomií 18. Tady je vidět, že jak free beta-hCT, tak PAPP-A jsou velmi nízké. Z hlediska druhého trimestru je to tak, že je snížená hodnota free beta-hCG, ale jsou docela snížené i hodnoty nekonjugovaného estriolu a AFP, inhibin-A nám na trizomii 18 příliš nefunguje. U trizomie 13 je to tak, že ty hodnoty v prvním trimestru jsou: NT je zvýšené, free beta-hCG a PAPP-A jsou snížené, ale ne tak výrazně jako u trizomie 18. Tady ještě druhý trimestr, co se týká trizomie 13, tady vidíte, že v podstatě jediný využitelný marker je inhibin A. Tady je něco o efektivitě screeningu, ale to je spíše samozřejmě statistická záležitost, která z využití těch jednotlivých screenigových programů. Zajímavým parametrem, o kterém tady dnes určitě ještě bude řeč, je PIGF placentární růstový faktor, nechci se o něm zmiňovat jakožto o markeru preeklampsie, ale dá se využít také pro screening. Ukazuje se, že když se měří ve 13.týdnu těhotenství, tak by jeho použití mohlo zvýšit senzitivitu kombinovaného testu o nějakých až 6% při pětiprocentní falešné pozitivitě. Tady to vidíte ještě trochu graficky. Tady je takový souhrn stanovení biochemických parametrů, na všechny ty parametry existuje určitě mnoho diagnostických souprav od různých výrobců. Bohužel jak už jsem říkal - pro ten inhibin A je jen jeden výrobce, nebudu ho na půdě tady semináře pořádaného firmou Roche zmiňovat. A ještě bych řekl z hlediska jaksi měření v biochemické laboratoři, tak u prenatálního screeningu hraje správnost metody méně významnou úlohu než přesnost metody. Já vám teď ještě ukážu jeden takový obrázek. Toto můžeme přeskočit, to všichni dobře znáte. A když se podíváme na tento vzorec a podíváme se na analytickou variabilitu a podíváme se na výsledky jedné práce anglické, tak to ukazuje, že když s nějakou přesností měříte, tak ten interval, ve kterém dostanete výsledky toho screeningu, může být poměrně široký a samozřejmě s přesností, respektive s nepřesností, vašeho měření se docela slušně rozevírá. O to je to komplikovanější, že tam hraje roli ještě věk matky, takže to, co platí u matky, které je 27 let, už zase neplatí u matky, které je 35 let, protože věkové riziko u screeningu také hraje svou roli. Toto jsou zase jiná sada výsledků, přičítáno věku. Faktory, které ovlivňují výpovědní hodnotu sérových markerů. Určitě je to, jak už jsem říkal, ultrazvukové určení délky těhotenství, hmotnost té těhotné ženy, protože čím ta žena je těžší, tak je větší zřeďovací prostředí, diabetes mellitus, četnost těhotenství, etnická příslušnost, kouření a těhotenství, které získané po IVF, protože většinou ty gonadotropiny způsobují trošičku takový posun v tom stanovení těchto parametrů a poté parita, to znamená kolikáté těhotenství to víceméně u té ženy je. Tady jsem se pustil do nějaké spekulace ohledně chyb, které ovlivňují výsledek měření, právě na téma toho CRL, ale víceméně se to zmiňuje jen z toho důvodu, abyste viděli, jak víceméně přesně nebo nepřesně měří ultrazvukisté, závislost NT na CRL. Toto jsou křivky ultrazvukistů, kteří byli certifikovaní a vidíte, že ten rozptyl těch jejich výsledků není příliš optimistický a z našeho pohledu, co jsme zvyklí měřit v laboratoři, je to opravdu hodně špatné. Ono to dokládá také tato americká práce, která byla publikovaná asi před 6ti lety, kde změřili více jak 23 000 scanů NT a tady ten rozptyl na tom obrázku vidíte. V podstatě jsou 3 parametry, pomocí kterých se to hodnotí. Jeden je týdenní nárůst hodnoty NT v %, měl by být kolem 20% a když se podíváte na tu úplně první část toho grafu, tak vidíte, že ten rozptyl je velký. Poté by to měl být jakýsi medián MoM, který by samozřejmě měl být 1 a také vidíte, že to příliš nesplňuje. A log SD, což je v podstatě to rozdělení těch hodnot, ta křivka, jakým způsobem je, řekněme, zploštělá anebo štíhlá a tam by ta hodnota měla být někde kolem 0,12. Když už tedy hovoříme o screeningu a hovoříme o tom NT, tak to NT by mělo být v kontextu těch dalších biochemických parametrů zcela jednoznačně posuzováno jako další měřená veličina se všemi těmi souvisejícími náležitostmi. To, jakým způsobem NT ovlivní výsledek toho screeningu, je vidět tady na této sadě biochemických výsledků. Když změníme jen hodnotu NT, v prvním případě NT 1,7 medián, výsledek 1:65 pozitivní, ve druhém případě NT změřené 1 medián, výsledek 1:930 negativní. Tady ještě jakýsi závěr z té americké studie, ale to také nemusím příliš komentovat. Teď něco málo k záležitostem, které se týkají spíše screeningu, abychom si uvědomili některé souvislosti. Ony neexistují univerzálně přijímané definice, ale snažíme se vyhledat nějaké osoby s vyšším rizikem, ale také bychom měli vědět, co s tím vyšším rizikem nebo respektive co s výsledkem, který potvrdíme, uděláme. Samozřejmě mělo by se to dělat trošku systematicky, zřejmě by to měla iniciovat nějaká autorita, což třeba v případě prenatálního screeningu v podstatě v České republice není. Takže uvidíme, jak se to bude posouvat, protože zrovna nyní 5.prosince bude nějaká schůzka, která by snad některé věci měla posunout. To prenatální testování má svůj vývoj. Z pohledu biochemické laboratoře jsou zajímavá 70.-90.léta, po roce 1997 se objevuje jakýsi nový přístup, což bylo dáno popisem volné fetální DNA v krvi matky a v 90. letech se samozřejmě také velmi intenzivně až do dnešních dnů rozvíjejí záležitosti, které se týkají spíše ultrazvukového testování. Parametry screeningu určitě všichni velmi dobře znáte, to jak vypadá vztah mezi senzitivitou a falešnou pozitivitou také ano. Tady si neodpustím 1 komentář na adresu některých ultrazvukových pracovníků, kteří v České republice provádějí prenatální screening a bez ohledu na tuto křivku, která má jasnou závislost, když zvyšujete senzitivitu, tak v určitém bodě je tam prostě bod, který ohne tu křivku a vy vlastně se dostáváte potom už do té ploché části té křivky a každým dalším procentem zvýšení senzitivity se vám velmi výrazně zvyšuje falešná pozitivita. Už jsem viděl tvrzení, že prvotrimestrální screening v podání některých autorů v České republice má 98%ní senzitivitu a 2%ní falešnou pozitivitu, je to samozřejmě lež a naprostý nesmysl. Věkové riziko - předpokládalo se dříve, že věkové riziko od toho 35. roku neustále vzrůstá. Trošku se to poopravilo v roce 2002, kdy se zjistilo, že zhruba od 45. roku už to věkové riziko se zase narovnává a sleduje víceméně tu osu x. Tady je to ještě jednou. Tady vidíte, jak vypadá distribuce hodnot. Když měříte v laboratoři jakýkoli parametr, tak samozřejmě můžete dostat hodnotu, která bude úplně stejná pro plod s Downovým syndromem anebo pro plod, který není žádným způsobem postižený. Tady ještě spíš jenom vysvětlení toho, co znamenají ty jednotlivé plochy pod těmi křivkami. Vidíte tam, co znamená falešná pozitivita, ta čára, která vlastně děli ty 2 křivky, tak to je cut-off, je tam senzitivita, toto je zrovna u druhotrimestrálního screeningu. To jak se prenatální screening v Česku může provádět, tak to také určitě také všichni dobře víte - první, druhý trimestr. Já bych tady možná je zdůraznil to, že ukončení těhotenství je možno z genetické indikace provést do 24.týdne těhotenství. Tady je screeningové menu, které bych trošku doplnil o to PIGF. My jsme s tím se pokoušeli začít, pár vzorků máme, ale nějak moc velký zájem bohužel se nám nepodařilo zatím splnit. Ono je to trošku komplikované také v tom, že ten odběr se musí dělat nadvakrát, protože to PlGF se může vyšetřovat nejdříve od 11.týdne. Tady ještě srovnání efektivity těch screeningových parametrů, markerů, typů jednotlivých screeningů. Něco málo o integraci, pokud máte prvotrimestrální screening a druhotrimestrální screening, tak je můžete integrovat, dostanete samozřejmě nejkvalitnější výsledek, ale musí také trošku vědět, jak to integrovat. Tady ještě srovnání efektivity toho kombinovaného integrovaného testu, kdy u kombinovaného testu můžete při 5%ní falešné pozitivitě mít senzitivitu kolem 88% maximálně, kdežto u integrovaného 96%. Tady je potřeba říct, že integraci musí provádět to screeningové centrum a mělo by se to dělat pomocí 1 programu, aby byly stejně nastavené mediány a zcela určitě jenom lege artis postup, kdybyste izolovaně hodnotili výsledky screeningu ve druhém trimestru od těch výsledků v prvním trimestru. Tady ještě jakási ukázka sekvenčního a kontingenčního testu, ale to si myslím, že nepotřebujeme znát. A teď se dostanu k tomu, co je úplně nové a udělám si malinkou pauzu. Neinvazivní testování je v podstatě založeno na práci, která vyšla v roce 1997, kterou napsal profesor Lo nebo kterou publikoval profesor Lo. A ta práce ukázala, že existuje možnost získat genetickou výbavu plodu prostřednictvím krevního vzorku matky. To neinvazivní prenatální testování může probíhat na několika úrovních. Mohou to být buď buňky trofoblastu, které se získají transcervikálně, nebo to mohou být intaktní fetální buňky v mateřské cirkulaci, anebo to může být mimobuněčná DNA placentárního původu v krevním oběhu matky, což je přesně to, o čem tady budu hovořit. Tam je dobré si uvědomit, že to je fetální DNA, já to budu říkat zkráceně, nebudu říkat extracelulární fetální DNA. U té fetální DNA je výhodou to, že ona přetrvává v krvi matky pouze 24 hodin, kdežto ty intaktní buňky tam zůstávají až několik desítek let. Potenciální využití té cffDNA je jak v určení pohlaví plodu, testování paternity, HLA typizaci, v genotypizaci krevní skupiny plodu, v diagnostice monogenních onemocnění a v tom, co nás tedy bude zajímat nebo o čem tady budu hovořit detailněji, což je detekce chromozomálních aneuploidií. Tady vidíte schematicky zdůrazněno nebo znázorněno, jakým způsobem se ta genetická informace plodu dostává do krevního oběhu matky. Je to jednak na úrovni mRNA a fetální DNA. Dochází k tomu vlastně díky tomu, že se rozpadají placentární buňky. V plazmě matky můžeme identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, tak samozřejmě DNA toho fetálního původu. Ona je poměrně malá nebo respektive ty fragmenty jsou malé, nějakých 150-200 bp, ale ty fragmenty reprezentují kompletní genetickou informaci. Fetální DNA je samozřejmě placentárního původu, jak jsem říkal, ta maternalní DNA pochází z krvinek a ten obsah té fetální DNA k celkovému poměru té extracelulární DNA je někde na úrovni mezi 4-25%. Tady je znázorněno, jakým způsobem se to analyzuje. Je to buď masivním paralelním, nebo cíleném sekvenování, do detailů určitě nebudeme zacházet. Podstatné je to, že se snažíme nějakým způsobem odlišit tu mateřskou od té fetální a snažíme se také určit který ten fragment pochází ze kterého chromozomu. Tady vidíte, jakým způsobem je rozdělená vlastně genetická informace v podstatě každého z nás. A na chromozomu 21 je řekněme 1,5% genetického materiálu. Když toto víme a máme takovýto koncept, že předpokládáme nebo máme zjištěno, že tam je 10%ní zastoupení fetální DNA, tak pokud 90% té extracelulární DNA bude z matky a 10% bude z plodu a bude to plod normální, tak ten součet toho DNA, který souvisí s tím chromozomem 21 bude odpovídat tomu 1,5. Pokud tam samozřejmě bude trizomie, tak toho genetického materiálu tam bude více a tím pádem to zjistíme tady v této tabulce, že předpokládali jsme, pokud by to byl euploidní výsledek těhotenství, že očekáváme 1,5%. Pokud to bude ovšem 10%ní zastoupení fetální DNA a bude to plod s Downovým syndromem, tak toho genetického materiálu je o něco více. Oproti současnému screeningu ta efektivita NIPT je výrazně lepší, uvádí se, že pozitivní prediktivní hodnota NIPT testu je 10-15x lepší než u prvotrimestrálního screeningu. Ta metodika je určena nebo respektive může se provádět od 10.týdne těhotenství, je to jakási téměř alternativa invazivní diagnostiky, je to atraktivní alternativa například pro ženy po IVF nebo s výskytem chromozomálních vad v rodině. Může to být také alternativa v případě, že máte negativní ultrazvukový nález a riziko toho běžného screeningu je na hranici cut-off a vy se rozhodujete, jak dál s managmentem toho těhotenství. A je zřejmé, že je to tedy nejefektivnější screening, který se svou výtěžností blíží téměř diagnostickým metodám. Tady ještě vidíte, jakým způsobem to NIPT do toho klasického screeningového protokolu zavzít. Pokud budete mít rutinní prenatální screening negativní, žena pokračuje dále, nic se neděje. Pokud bude výsledek pozitivní, nemusíte přistupovat rovnou k invazivní diagnostice, ale můžete nabídnout neinvazivní diagnostiku a ta v případě, že bude pozitivní, musí být následována ještě provedením toho invazivního zákroku. V případě, že ten výsledek neinvazivního testování bude negativní, tak můžete pokračovat v tom těhotenství dále. Byly publikovány i nějaká stanoviska, například Americké gynekologické společnosti, první vlastně bylo publikovány v prosinci 2012, pro koho tento typ testování má být určen. A nyní úplně nově se objevil nějaký materiál, je to zatím draft Evropské genetické společnosti a Americké genetické společnosti, kde se asi v 10ti bodech shrnuje, co od tohoto typu testování můžeme očekávat, co tento typ testování nebo za jakých podmínek by měl být nabízen a zdá se, že i v České republice teď nastává situace, že se o tom začíná celkem diskutovat, aby tento typ testování nebyl nabízen nějakým způsobem příliš chaoticky. Takže vlastně ode mne je to pro dnešek úplně vše a děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Sympózium laboratorní medicíny 2014 - webcast.

Související články

Test Elecsys® Syphilis představuje rychlý a spolehlivý způsob detekce specifických anti-treponemových protilátek v časných i pozdních fázích infekce. Ve srovnání s tradičními precipitačními a aglutinačními metodami minimalizuje riziko falešně negativních výsledků a umožňuje jednoznačnou interpretaci výsledků ve všech fázích onemocnění.

Elecsys AMH je plně automatizovaná metoda pro kvantitativní in vitro stanovení Anti-Müllerian hormonu v lidském séru a plazmě. Přednáška popisuje roli vyšetření AMH v klinické praxi a seznamuje přítomné s výsledky rozsáhlých externích a interních multicentrických evaluací.  

Problémem v současné perinatologii zůstává předčasný porod. Na světě se narodí 15 000 000 dětí předčasně a 1 milión umírá na nezralost. V České republice tvoří předčasné porody 9 procent. Ve třetině případů je předčasný porod způsoben předčasným odtokem plodové vody (PPROM). Většina infekčních a zánětlivých komplikací u pacientek s předčasným otokem plodové vody je subklinická, proto je třeba biochemických metod k včasné diagnostice.