Praktické využití placentárního růstového faktoru a rozpustné tyrozinkinázy-1 při včasné diagnostice preeklampsie

Přednáška uvádí do problematiky preeklampsie a její včasné diagnostiky, zabývá se predikčními markery preeklampsie PIGF (placental growth factor) a sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1).  Součástí přednášky je seznámení s výsledky včasné diagnostiky preeklampsie na Oddělení klinické biochemie ve Fakultní nemocnici Brno, kde byly případy preeklampsie pomocí nových prediktivních markerů zachyceny 10-15 týdnů před projevem klinických příznaků. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne dámy a pánové. Já bych ve svém sdělení navázala na přednášku paní Eleny Rossi a také bych mluvila o placentárním růstovém faktoru a rozpustné tyrozinkináze-1 a jejich rolích při včasné diagnostice preeklampsie. Bude tedy řeč o angiogenních růstových faktorech PlGF a sFlt-1. Po takovém obecném úvodu, vzhledem k tomu, že už to tu bylo předneseno, se to pokusím zkrátit. Ráda bych vás seznámila s výsledky, kterých bylo dosaženo na našem pracovišti. Preeklampsie je tedy idiopatické multisystémové onemocnění, které se objevuje pouze v graviditě a dochází k němu bohužel k poškození orgánů jako jsou ledviny, játra, mozek. Dále dochází k poruše placentace, průtoku a poškození endotelu cév. Konečným důsledkem může být potom orgánová hypoperfúze. Z klinických příznaků je vlastně nejznámější hypertenze a proteinurie, ale v pozdějších stádiích potom může dojít nebo v závažnějších případech k edému, poruše hemokoagulace a k dalším problémům. Preeklampsie postihuje 3-5% těhotných žen, objevuje se většinou až koncem třetího trimestru a její pozdní diagnostika může vést až k eklampsii. Rizikových faktorů je celá řada a některé z nich bohužel jsou více frekventované v posledním období, je to zejména věk těhotných nad 30 let a také větší počet žen, které otěhotněly pomocí asistované reprodukce. Tradiční a laboratorní kritéria jsou uvedena na tomto obrázku, je to proteinurie, hyperurikéme a z sérových parametrů potom LT a ST zvýšené, kreatinin zvýšený a albumin snížený. Problémem je, že všechny tyto parametry se mění až po 20.týdnu těhotenství a zejména až v době, kdy se preeklampsie projeví. Důležité je ovšem prokázat preeklampsii dříve, ještě před rozvinutím příznaků a pokusit se tak minimalizovat následky jak pro matku, tak pro dítě. Jak už bylo řečeno, vlastně jistá pomoc může být užívání nízkých dávek acylpirinu. Z těchto důvodů je stále poptávka po nějakých nových markerech preeklampsie. V publikacích se uvádí hned několik adeptů, ale v poslední době je věnována pozornost právě PlGF a sFlt-1. Placentární růstový faktor u fyziologické gravidity narůstá během prvních 2 trimestrů a poté klesá. Zatímco v případě preeklampsie je od počátku snížený. SFlt-1 naopak je stabilní v prvních 2 trimestrech a ve třetím trimestru narůstá až k porodu. U preeklamptického těhotenství se zvyšuje již v časné fázi gravidity. Nejzajímavější ukazatel je ale poměr sFlt-1 : PlGF. Tento poměr se ukázal jako citlivější ukazatel a v případě preeklamptického těhotenství se zvyšuje. Tento obrázek zde byl již dnes diskutován, takže to přeskočím. Stanovení sFlt-1 a PlGF je možné dělat na všech imunochemických systémech firmy Roche, v tom případě se jedná o heterogenní sendvičovou imunoanalýzu s elektrochemiluminiscenční detekcí a řekla bych zde, že ty soupravy jsou opravdu velmi stabilní. Na oddělení klinické biochemie ve Fakultní nemocnici Brno provádíme toto stanovení na přístroji cobas 8000. Začali jsme s tím vlastně již v roce 2010 a v této prezentaci vás seznámím jen s posledními výsledky nebo s výsledky z posledního období. Pracovali jsme se souborech 120 gravidních žen. Samozřejmě ve srovnání s tím, co zde bylo prezentováno, je to malá studie. Bylo to 77 primipar, 4 multipary, 81 žen zdravých, 39 žen, u kterých se později rozvinula preeklampsie, protože byly zpracovávány vzorky z 16.-20.týdne těhotenství. Respondentky jsme do studie zařadily až po porodu, to znamená gynekologem už bylo potvrzeno, zda se jednalo o fyziologické těhotenství nebo zda byla potvrzena preeklampsie. K práci jsme využili vzorky archivované z odběru pro screening VVV 2.trimestru, bylo to jak z naší laboratoře, tak z laboratoře Čecháček s.r.o. Samozřejmě těch 39 žen, abychom měli preeklamptických, tak to bylo vybráno z velkého souboru, ale měli bychom pouze 81 negativních žen. Dále k popisu toho souboru - 41% žen bylo starších než 30 let a žádná nebyla mladší než 18 let. To si myslím, že je docela zajímavá informace, protože takovou jsme tam prostě náhodně vůbec žádnou nezařadili, ani mezi těmi zdravými. Ženy jsme potom rozdělili nebo ty preeklamptické ženy jsme rozdělili na ty, u kterých se rozvinula časná preeklampsie, tudíž před 34.týdnem těhotenství, a na ty s pozdní preeklampsií. Medián doby, kdy se preeklampsie objevila byl 35.týden gravidity a nejdříve se preeklampsie u tohoto souboru objevila ve 30.týdnu gravidity. Tady abychom mohli udělat toto rozdělení, tak opravdu individuálně byla věnována pozornost každé z těch žen a přesně jsme zaznamenali týden těhotenství, kdy se preeklampsie objevila. Zde již vidíme výsledky. V horní části tabulky je srovnání té zdravé skupiny s všemi preeklamptickými ženami, ať už se preeklampsie rozvinula v kterémkoli týdnu těhotenství. Vidíme, že i v tomto případě byl jak u sFlt-1, tak u PlGF i u poměru statisticky významný rozdíl. Ve spodní části tabulky potom vidíme skupinu s časnou preeklampsií, ta skupina je opravdu malá, to je nutno přiznat, že jsme neměli dost respondentek, nicméně zejména u PlGF a poměru došlo ještě k výraznějšímu rozdílu mezi oběma skupinami. Takže tady je vlastně stejná záležitost, která byla teď v tabulce, prezentována graficky. Takže je vidět, že u preeklamptických žen je PlGF snížené, zatímco u poměru s preeklampsií zvýšené. Z naměřených dat jsme také sestrojili ROC křivku pro poměr sFlt-1 : PlGF, stále se to týká toho 16.-20.týdne těhotenství. Ten graf v levé části obrazovky vlastně zahrnuje všechny preeklamptické ženy. Zde jsme dosáhli senzitivity 74%, specificity 86% a plocha pod křivkou je 0,863. Zatímco u žen s časnou preeklampsií jsou výsledky lepší, získali jsme senzitivitu 100%, specificitu 81,5% a plocha pod křivkou 0,97. K vyhodnocení těchto parametrů je potřeba uvádět vždy týden těhotenství, kdy se analýza provádí. Takže to vyhodnocení je relativně dost komplikované. Zde jsou údaje, které již zde také byly prezentovány, je to vlastně výsledek posledních studií firmy Roche. Jsou tady jednak 5. a 95.percentily, tady je uvedený i 50., ale rozhodující je 95.percentil pro sFlt-1, 5.percentil pro PlGF a pro poměr opět 95.percentil, který slouží vlastně jako nějaká cut-off hodnota. Pro těhotné od 20.týdne těhotenství je zde také uvedena cut-off hodnota pro vyloučení preeklampsie a pro zahrnutí, což jsou čísla 33 a 85. V této tabulce jsou hodnoty percentilu, které jsme vypočítali z našich údajů, vlastně vycházeli jsme z toho souboru 81 zdravých žen. Získali jsme poměrně obdobné výsledky jako firma Roche. Vzhledem ke starším hodnotám firmy, které byly v tom předchozím letáku, tak musím říct, že jsme se více blížili k těm předchozím hodnotám, tam ta shoda byla ještě užší, ale možná, že je to právě tím menším počtem respondentek. Takže na základě těchto závěrů jsme se rozhodli, že vyšetření PlGF a sFlt-1 budeme nabízet jako hrazené vyšetření. Probíhá tady ten způsob analýzy u nás v nemocnici již téměř 2 roky, není těch pacientek příliš velký počet, ale tak nějak se ta metoda stále drží, zájemkyně máme. Ještě bych tady uvedla, že PlGF je možno právě zařadit mezi vyšetření prvního trimestru a poslední verze programu ALPHA už vlastně s touto eventualitou počítá, u nás v nemocnici se to zatím neprojevilo. Co se týká gravidních žen, které si vyšetření zaplatily, tak bych je rozdělila na 2 skupiny. Většina byla žen, které byly v pořádku, což je samozřejmě dobře, nebyly to ale vždy ženy s vysokým rizikem preeklampsie, jak jsme očekávali, protože i když gynekolog vlastně nabízí těmto ženám to vyšetření, tak z různých důvodů si to většinou nezaplatí. Ale platí si to taková ta skupina maminek dobře situovaných ve věku přes 30 let. Takže s tím se nedá asi v této chvíli nic dělat. Druhá skupina byly ženy, které se dostaly do nemocnice již ve velmi špatném stavu s výraznou patologií a v tomto případě všechny ochotně souhlasily, že si vyšetření zaplatí, když skončily na ARU a gynekologové, vlastně potřebovali to víceméně statimově, na základě výsledků se rozhodli pro ukončení těhotenství. Já jsem tady uvedla jen 1 příklad, byla to pacientka, která přišla ve 29.týdnu gravidity a ty hodnoty byly opravdu extrémní, vidíte sFlt-1 19 000, poměr 456, takže naprosto jednoznačná patologie. Závěrem bych tedy shrnula, že sFlt-1 a PlGF a zejména jejich poměr lze považovat za perspektivní markery preeklampsie. Podařilo se nám prokázat statisticky významný rozdíl u všech těchto parametrů, mezi souborem žen zdravých a žen s preeklampsií, a to již v 16.-20.týdnu gravidity. Koncentrace všech těch parametrů odpovídá závažnosti preeklampsie, to znamená u takových těch lehkých forem je zvýšení či snížení nízké a při závažné formě je tam obrovský rozdíl proti normě. Takovou vlastní domněnku bych zde vsunula. Domnívám se, že pokud vyjde kterýkoli z těch parametrů patologický nebo třeba 2 z nich patologické, 1 v normě, tak už je to tak na hranici a doporučujeme takové ženy minimálně sledovat. Co je nejdůležitější zřejmě, co bych uvedla jako nejzávažnější závěr, tak z těch našich dat vyplynulo, že stanovení zachytí preeklampsii ještě dříve, než tady bylo prezentováno, nám to vychází 10-15 týdnů před projevem klinických příznaků a vlastně podpořila bych to, tuto dlouhou dobu tím, že v tom souboru bylo 23 žen, u kterých se vyvinula preeklampsie až po 34. týdnu, ale i u těchto žen, polovina z nich, nám vyšla patologicky již v tom 16.-20.týdnu. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Sympózium laboratorní medicíny 2014 - webcast.

Související články

Test Elecsys® Syphilis představuje rychlý a spolehlivý způsob detekce specifických anti-treponemových protilátek v časných i pozdních fázích infekce. Ve srovnání s tradičními precipitačními a aglutinačními metodami minimalizuje riziko falešně negativních výsledků a umožňuje jednoznačnou interpretaci výsledků ve všech fázích onemocnění.

Elecsys AMH je plně automatizovaná metoda pro kvantitativní in vitro stanovení Anti-Müllerian hormonu v lidském séru a plazmě. Přednáška popisuje roli vyšetření AMH v klinické praxi a seznamuje přítomné s výsledky rozsáhlých externích a interních multicentrických evaluací.  

Zahajovací přednáška bloku Žena a zdravé těhotenství, který byl zařazen do Sympózia laboratorní medicíny 2014, představila  spektrum metod vyšetřování těhotných žen nebo žen plánujících těhotenství. Přednášející seznamuje s metodou stanovení AMH (Anti-Müllerian hormonu) pro odhad ovariální rezervy, s metodami prenatálního screeningu, věnuje se především biochemickým markerům a jejich významu v jednotlivých trimestrech (AFP, uE3, hCG, free beta-hCG a PAPP-A, inhibin A).