Mohou zdravotní pojišťovny úplně vše?

Mohou zdravotní pojišťovny úplně vše?

Jaké jsou pravomoci revizních kontrol zdravotních pojišťoven? Jak se na kontrolu připravit, jak kontrola probíhá a jak rozumět jejím závěrům?

Právní přednáška zazněla na Setkání Pneumoonkologické sekce České onkologické společnosti ČLS JEP dne 7. listopadu 2012 v Darovanském dvoře u Darové.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, dámy a pánové. Já v prvé řadě děkuji za pozvání. Dnes ta přednáška nebo to povídání opravdu bude monotematické. Na téma: co zdravotní pojišťovny mohou a nemohou? Já bych to neomezil pouze na VZP, protože je to pochopitelně případ všech zdravotních pojišťoven. Všichni víme, že ta původní dominance VZP už ani zdaleka není pravdou, zejména v některých regionech. Takže netýká se to jen jedné pojišťovny, ale týká se to i pojišťoven dalších. Jsem pochopitelně připraven odpovídat na Vaše dotazy. Dopředu avizuji - to co tady budu prezentovat, to jsou moje právní názory. Vy dobře víte, že tu je ten problém právních názorů. Takže rozhodně si nedělám oprávnění na to, že musím mít pravdu a že to jinak prostě být nemůže. Chci upozornit na to, že v konečném důsledku o závazné interpretaci právních předpisů rozhoduje soud. To znamená, v konkrétním případě tím, kdo má poslední slovo, je soud. To je jedna věc. A druhá věc - to, co tady budu prezentovat, jsou názory právní. Pochopitelně aby právo bylo naplněno, tak se o také musíte nějakým způsobem prát a musíte o to nějakým způsobem bojovat. Takže jedna věc je, že zde existuje nějaký právní názor. Druhá věc je, do jaké míry jste schopni ho uplatnit v praxi. Tam musím říci, a Vy to znáte stejně dobře jako já, že pojišťovny jsou stále v jakési silnější pozici. To znamená, jsou v pozici někoho, kdo má tendence diktovat a v podstatě je tím, kdo drží ty peníze. A v případě sporu Vám, jak si ukážeme později, ty peníze jakýmsi způsobem zadrží. To znamená, Vy můžete mít právní názor nějaký, ale peníze když nepřitečou, tak prostě problém je na stole. Další věc - chci upozornit dopředu na to, že spory mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami jsou poměrně komplikované z několika důvodů. Zaprvé ten systém je docela nepřehledný pro standardního právníka. Představa, že některé věci dojednáváte zpětně za různých podivuhodných podmínek, že vlastně ani nevíte, z jakých čísel se bude vycházet, to jaksi v běžném obchodním vztahu není úplně normální. To je jedna věc. A druhá věc, i když ten spor dostanete k soudu, tak se to může dostat na stůl soudci, který o tom prostě neví vůbec nic. Je to pro něj lidově řečeno španělská vesnice. A spory, které jsou vedeny z titulu vykázání a úhrady zdravotní péče, jsou zpravidla spory na velmi dlouhou dobu. Není výjimkou to, že máme spor, který byl zahájen v roce 2007, týká se vyúčtování z roku 2006 a stále není zdaleka skončen. Pokud je to velké zdravotnické zařízení, tak toto nějakým způsobem přežije, že ty peníze nedostane. Sice špatně, ale přežije. Pokud je to privátní praxe, která je na to odkázaná, tak ten spor prostě nemusí z ekonomických důvodů vydržet. Já nebudu říkat, která zdravotní pojišťovna, ale stalo se nám, že přišla revizní zpráva, která tomu zdravotnickému zařízení vytkla kdeco, prostě "všechno špatně". Ta zpráva byla zakončena tím, že jaksi dokumentace toho zdravotnického zařízení vykazuje tak závažné chyby, že jí pravděpodobně předají orgánům činným v trestním řízení, zda nedošlo ke spáchání trestného činu. Následně poté, co se to zdravotnické zařízení ozvalo a podalo žalobu na pojišťovnu, aby doplatila nějaké peníze, tak jakmile se pojišťovna o podání té žaloby dozvěděla, tak tomu zdravotnickému zařízení napsala: "Milý smluvní partnere, došlo k nějakému nedorozumění, pojďme se dohodnout, kolik Vám zaplatíme, nebo nezaplatíme." Takže pojišťovny rozhodně ze soudních sporů, ne že by se jich bály, ale obecně z nich radost nemají. To je jedna věc. A druhá věc, v poslední letech se objevilo pár soudních rozhodnutí, která jsou spíše ku prospěchu, jak tedy zdravotnických zařízení, tak potažmo pacientů. A v některých případech já osobně se domnívám, že soudy, které o tom rozhodovaly, tak do jisté míry ani nedomyslely důsledky, které to rozhodnutí může mít. To znamená, že je to ještě o něco výhodnější pro ta zdravotnická zařízení, než se soud možná původně domníval. Každopádně ale znovu upozorňuji na to, chce to, abyste se o ta svá práva nebo o práva Vašich zdravotnických zařízení zasazovali a nějakým způsobem se je snažili případně uplatnit u soudu. To jestli to uděláte, nebo neuděláte, to už je Vaše věc. A jestli do toho půjdete, nebo ne, to je Vaše rozhodnutí. Takže z těch dotčených právních předpisů, které se vztahují na problematiku, které se dnes budeme věnovat, je to Listina základních práv a svobod (2/1993 Sb.), která kromě jiných ustanovení obsahuje i ustanovení, které říká, že pokud podnikáte, tak máte právo, součástí práva na to podnikat a mít majetek je i to, že realizujte nějaký zisk. Ústavní soud, pokud se zabýval případem proplácení nebo neproplácení zdravotní péče, tak na okraj jednoho rozhodnutí poznamenal, že při posuzování toho, zda ty úhrady jsou, nebo nejsou adekvátní tomu, jaká péče byla poskytnuta a vykázána, tak se musí zohledňovat i to, že zdravotnické zařízení má právo realizovat přiměřenou míru zisku. Neřekl, ten Ústavní soud, jestli přiměřená míra zisku je pět procent, deset procent nebo patnáct procent, ale každopádně tím říká, nemůžete poskytovat zdravotní péči za podmínek, myšleno "lege artis", že by na tom to zdravotnické zařízení prodělávalo. A k tomu se dostanu ještě později. Pak je to pochopitelně zákon o veřejném zdravotním pojištění z roku 1997. Jak asi víte, tento zákon prošel četnými změnami. V posledních letech se z něho stal zákon, který, já si troufám říct, je vysloveně politický. On se stává předmětem politických debat před každým volbami. Ať už jsou to volby do Sněmovny, do Senátu nebo do krajských zastupitelstev. Ta původní debata před těmi čtyřmi lety byla na téma regulační poplatky. Dnes je tato debata opět na stole, to znamená - jaké regulační poplatky, jaké doplatky na zdravotní péči. Každopádně tento zákon rámcově vymezuje vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb. A dále je to vyhláška, kterou se vydávají rámcové smlouvy. To je jakýsi základní právní rámec pro vztah mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. A konečně je to zákon 513/1991 Sb., obchodní zákoník, který na vztahy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními též dopadá. Chci upozornit na to, že já jsem záměrně čerpal pouze z právních předpisů a rozhodovací činnosti soudu. To znamená, zcela jsem se pokusil oprostit od rétoriky ať už zdravotnických zařízení, nebo od rétoriky poskytovatelů zdravotních služeb nebo jejich zástupců. To znamená, beru to tak - pojďme se podívat společně do právních předpisů, co ty právní předpisy skutečně říkají. Protože ta mlha, která kolem nich potom vzniká, možná zkresluje v některých případech jejich původní význam. Základní ustanovení je, že tedy zdravotní pojišťovny provádějí kontrolní činnost prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví, kteří jsou k tomu odborně způsobilí. A dále je ta kontrola prováděna prostřednictvím přístupu do Centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona. Tady je první problémový bod, protože tady se zdá, jako kdyby zákon odkazoval na to, že je ještě někde podrobněji stanoven rozsah kontrolních oprávnění zdravotních pojišťoven a činnosti revizních lékařů. Ve skutečnosti tomu tak není. Ono žádné větší podrobnější upřesnění není. To znamená, v zásadě je na zdravotní pojišťovně, jakým způsobem si vymezí rozsah té kontroly, za jaké období a co konkrétně bude revidovat. Takže pokud třeba zdravotní pojišťovna by si vymezila rozsah kontroly tak, že bude revidovat první pololetí roku 2012, a to všechny výkony, které byly provedeny, tak jí v tom zákon v zásadě nebrání. To znamená, pojišťovna není povinná nebo zákon neukládá, že by byla nucena nějakým podrobnějším a přesnějším způsobem vymezovat rozsah kontroly. Ve většině případů to ta pojišťovna ale udělá, to znamená sdělí, které konkrétní věci reviduje. A pak už se ale dostává do mezí zákonné regulace. Čili revizní lékaři jakožto lékaři, kteří prvotně by měli posuzovat správnost nebo nesprávnost provedení péče a vyúčtování péče, tak ze zákona tedy posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňské péče jako součásti léčebné péče. A dále kontrolují, zda poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně. To znáte, ty případy, kdy pojišťovna tvrdí, že je tam nesoulad mezi tím, co bylo poskytnuto a jakým způsobem to bylo vykázáno. A zda tedy byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit. A dále jestli rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. U tohoto bodu bych se zastavil. Já dlouhodobě zastávám názor, že zdravotní pojišťovna by neměla být tím, kdo diktuje, co je, nebo není "lege artis". To znamená, revizní lékaři zdravotních pojišťoven by neměli být těmi, kteří Vám budou diktovat, že u tohoto konkrétního pacienta jste měli postupovat nějakým jiným způsobem. A pokud jste postupovali tak, jak jste se rozhodli, tak že to z jejich pohledu byl postup, který oni neuhradí. Stále platí to, že lékař má rozhodovací svobodu, pochopitelně za podmínek souhlasu či nesouhlasu pacienta, pro jaký výkon podle svého nejlepšího vědomí, svědomí a dovedností se rozhodne a jakou léčbu bude ordinovat. Zdůrazňuji, že vedle zákona o veřejném zdravotním pojištění pochopitelně platí od 1. dubna i zákon o zdravotních službách, který říká, že náležitou odbornou péčí se rozumí postup, který respektuje poznatky lékařské vědy s ohledem na individualitu pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. To je ten základní rámec vymezení postupu "lege artis" a v tom Vy se musíte držet. Je jasné, že pokud by pojišťovna nějakým způsobem nekontrolovala poměr cena - výkon, tak by pravděpodobně zdravotní péče byla neufinancovatelná. Ale v žádném případě to podle mého názoru neznamená to, že by pojišťovna byla jednostranně oprávněna Vám diktovat, co je podle jejího názoru jediný a správný postup "lege artis" u konkrétního pacienta. Setkali jsme se s případy, kdy pojišťovna vyškrtala celou řadu výkonů s tím, že je neuhradí. Následně byl zpracováván posudek, který se týkal několika set pacientů, kdy znalec se vyjadřoval k tomu, zda u těch několika set pacientů zvolený postup toho zdravotnického zařízení byl, nebo nebyl "lege artis". A soud v rámci řízení tento posudek použil pro rozhodování, zda ta péče ze strany pojišťovny měla, nebo neměla být uhrazena. Takže stále dle mého názoru má přednost to Vaše rozhodnutí, zda ten postup je "lege artis". A dokud Vám není prokázáno, že ten postup byl "non-lege artis", tak by ta péče měla být uhrazena. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, tak zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud stejně tak prokáže, že byl předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí SÚKLu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče uhradila, má pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový léčivý přípravek poskytovatelem, kde byl léčivý přípravek předepsán. To znamená, je na pojišťovně, aby prokazovala nějakým způsobem, že došlo k neoprávněnému nebo nesprávnému vyúčtování hrazených služeb v případě předepsání léčivého přípravku v rozporu s podmínkami, které stanoví Ústavu pro kontrolu léčiv pro jeho předepisování. Je tam ten problém, že pochopitelně ta částka nebo ta platba není potom nárokována po lékárně, ale je nárokována po tom poskytovateli, který ten léčivý přípravek předepsal. Další častá otázka, která se vyskytuje, je, do jaké míry nebo jak ta kontrola může probíhat. Do jaké míry se tedy revizní lékaři musí dopředu nahlásit a jakým způsobem v tom zdravotnickém zařízení mohou nebo mají fungovat? Musím říct, že tam zákon nestanoví žádná přesná pravidla, kdy a za jakých podmínek ta kontrola může probíhat. Pouze stanoví, že nesmí narušit konkrétní prováděný léčebný výkon. V každém případě jaksi pojišťovna je oprávněná provádět i takzvané přepadové kontroly, to znamená, že se vůbec neohlásí a přichází bez varování. Vím, že tam byla snaha České lékařské komory před pár lety nějakým způsobem regulovat ten vztah mezi pojišťovnou, její kontrolní činností a zdravotnickými zařízeními, kde se objevovaly nějaké obecné formulace, že by ta kontrola neměla narušovat chod zdravotnického zařízení. Já jsem toho názoru, že žádný výkon práva, to znamená ani výkon práva kontroly ze strany zdravotní pojišťovny, nesmí být prováděn šikanózním způsobem. Právo zapovídá to, že někdo uplatňuje svoje vlastní práva tak, že je to de facto šikana toto druhého. To znamená, pokud se ta pojišťovna chová korektně, tak je to v souladu se zákonem. Pokud ale výkon práva už dosahuje úrovně šikanózní, tak dle mého názoru je právem toho zdravotnického zařízení v této podobě to kontrolu odepřít, respektive se proti tomu důrazně ohradit ve vztahu k té zdravotní pojišťovně. Za šikanózní výkon práva dle mého názoru lze považovat třeba takové věci, kdy tedy ten revizní tým řekne: "Teď mi tady vytahejte těch 500 karet a nachystejte mi to v nějaké konkrétní podobě." Opět jsem se setkal s případem, kdy kontrolovaná lékařka prohlásila, že jí bolí ruce a že ty karty vytahovat nebude, ať si je revizní tým vytáhne sám. A následně pokračovala válka, zda tedy poskytovala, nebo neposkytovala dostatečnou součinnost při výkonu revize té zdravotní pojišťovny. Nezbytná součinnost při výkonu kontroly spočívá především v tom, že tomu kontrolnímu týmu poskytnete aspoň nějaké přiměřené prostory, kde může realizovat tu kontrolní činnost. Předkládání požadovaných dokladů, tam platí to, co jsem říkal. To znamená, ani to nesmí být prováděno šikanózním způsobem, kdy by zejména nemělo docházet k tomu, že Vám kontrolní skupina řekne: "Tak a teď mi během pěti minut doneste hromadu dokladů a když je nedonesete, tak budeme mít za to, že jste tu péči řádně nevykázali nebo že ta péče nebyla provedena." Opět Vám musí být poskytnutý přiměřený čas na to, abyste ty doklady vyhledali. Nejste povinni mít všechny doklady v takové pohotovosti, že když si revizní tým usmyslí, že je právě teď chce, tak v tom daném okamžiku Vy přerušíte veškerou další práci a budete ty doklady předkládat. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje revizním lékařům nebo odborným pracovníkům pouze v rozsahu, který odpovídá kontrole. To znamená, jestliže je nějakým způsobem vymezen rozsah kontroly a revizní lékaři nebo ta skupina, která kontroluje, najednou požaduje přístup k dokumentaci v širším rozsahu, jste oprávněni to odepřít. Pokud si úzce vymezili rozsah kontroly, jste oprávněni odepřít přístup k dokumentaci, která se k rozsahu té kontroly nevztahuje. Pravděpodobně se budou řešit i případy (a já se o tom ještě zmíním dál v průběhu toho mého povídání), kdy skutečně ten reálný výkon té kontrolní činnosti je takový, že de facto Vám znemožňuje poskytování zdravotní péče Vašim pacientům, případně ta kontrola trvá tak dlouho, že jste do jisté míry nuceni omezit chod toho daného pracoviště. Za určitých okolností byste měli právo i na ochranu v rámci takzvané ochrany osobnosti, to znamená zásahu do osobnostních práv, pouze ale v případě, že by ta kontrola byla realizována u fyzické osoby. Právnická osoba, což většina velkých zdravotnických zařízení je, tam je situace poněkud odlišná, protože ta nepožívá ochrany osobnostních práv jako fyzické osoby. V případě, že by kontrola probíhala tímto šikanózním způsobem, lze dle mého názoru dovozovat to, že ta kontrola proběhla nezákonně a výsledky takto získané nemohou být oporou pro případné finanční sankce. Jenom upozorňuji na to, že by to chtělo potom poměrně podrobnou právní argumentaci, pokud byste na základě toho chtěli jít do sporu s pojišťovnou. To znamená, že nezákonný průběh kontroly nezakládá právo pojišťovny na to, aby provedla srážky podle později citovaných ustanovení zákona. Problém, který už se z velké části snad podařilo odstranit, zejména u těch větších pojišťoven, to znamená odbornost revizních lékařů. Jak vidíte, tak právní předpis udává, že tedy revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci. Není tím vyloučeno to, že tedy budou provádět revizní činnost i v jiném oboru, nicméně jsem toho názoru, že pokud by Vám lékař jiné specializace zasahoval a hodnotil oprávněnost nebo neoprávněnost péče v oboru, který nezná, pak opět by to mohlo zakládat nezákonnost takto provedené kontroly. My se s tím setkáváme častěji v případě znalecké činnosti, kdy soudy jednoznačně u výkonu znalecké činnosti jdou na to, že znalec má přezkoumávat správnost nebo nesprávnost postupů pouze v té své specializaci, nikoli v jiné. Nevidím důvod, proč by to analogicky nemělo být prováděno i u výkonu revizní činnosti zdravotních pojišťoven. To další ustanovení pouze říká, že revizní lékaři by neměli vykonávat činnost u poskytovatele, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich nepodjatosti. Většinou se v praxi nestává to, že by revizní lékaři kontrolovali své vlastní zdravotnické zařízení. To rozhodně ne. Ale párkrát se už stalo, že byly důvody o podjatosti s ohledem na vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly. To znamená, že ten revizní lékař byl v některých případech de facto konkurentem toho zdravotnického zařízení, které on sám revidoval. Tam o nějaké nepodjatosti nemůže být ani řeči, protože pochopitelně bývá v jeho vlastním zájmu, aby si polepšil on, nikoliv to zdravotnické zařízení, které je kontrolováno. Revizní lékaři jsou povinni poté, co se dozví o skutečnostech, které nasvědčují jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost. Podrobnější úprava vztahu mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou je ve vyhlášce o rámcových smlouvách. To, že tam nesedí ta písmenka, toho si prosím nevšímejte, protože některé odstavce, které nemají význam pro to naše dnešní povídání, jsem vypustil. Zde jsou povinnosti zdravotnických zařízení, to znamená poskytovat hrazenou péči v souladu s právními předpisy v odbornostech a v rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, a to buď svým provozovatelem (fyzickou osobou) nebo zaměstnanci. Tady jsme se dostali do určitých problémů. Jak asi víte, objevila se vyhláška o minimálním personálním vybavení. Ta vyhláška ne zcela koresponduje s tím, jaké jsou vztahy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, a tím, co je nasmlouváno. Zdůrazňuji, ta vyhláška, která stanoví minimální personální požadavky, tak jsou to skutečně jen ty minimální. Pokud máte s pojišťovnou nasmlouvány jiné, tak je upřednostňováno to smluvní ujednání s pojišťovnou a musíte dodržovat to, co jste s pojišťovnou nasmlouvali stran personálního a technického vybavení. Dále, to bych zdůraznil, zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných nákladů, ale - zdůrazňuji - vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce. Přímo v právním předpise tady máte zdůrazněnu povinnost poskytovat péči "lege artis". Je tedy zajímavé, že to je snad jediný předpis, kde se objevuje pojem "lege artis" v té podobě, jak ho často používáme v běžném hovorovém jazyce. Zákon to dnes definuje jako náležitou odbornou péči. Tady je jakýsi, právním předpisem nedefinovaný, pojem "lege artis". Dle mého názoru to lze ztotožnit s tou definicí, která je dnes v zákoně o zdravotních službách. To znamená náležitá odborná úroveň. Zdůrazňuji, přímo máte kladeno za povinnost snažit se dosáhnout diagnostického nebo léčebného efektu s ohledem na individuální zdravotní stav pacienta. Máte-li tedy dobře argumentováno, proč jste u tohoto konkrétního pacienta použili právě tento způsob léčby, který třeba je i nákladnější, než u jiných pacientů. Dle mého názoru byste měli být schopni to v případě sporu s pojišťovnou ustát a dosáhnout toho, aby došlo k úhradě. Dále odpovídáte za účelnost indikace při odeslání pojištěnce k dalším vyšetřením a na jejich základě tedy upravujete diagnózu nebo léčebný postup. Dále jste povinni vést pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovávány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření. Opět - máme vyhlášku o zdravotnické dokumentaci od letošního roku, ona z velké části kopíruje tu, která byla účinná do dubna letošního roku. A setkáváme se s tím, že požadavky zdravotních pojišťoven jdou nad rámec zákona a nad rámec vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. V případě, že nemáte se zdravotní pojišťovnou speciální ujednání o tom, jak má být zdravotní dokumentace podrobněji vedena, tak jste povinni respektovat pouze ten zákonný rámec a rámec daný vyhláškou o zdravotnické dokumentaci. To znamená, je dle mého názoru nepřijatelné, aby pojišťovna odmítla úhradu nějaké vykázané péče jen a pouze z toho titulu, že dokumentace neobsahuje takové podrobnosti, jak by si ta pojišťovna představovala. To znamená, jestliže Vy dodržíte zákon a dodržíte vyhlášku o zdravotnické dokumentaci, tak další nároky ze strany pojišťovny mohou být kladeny pouze tehdy, pokud to máte s tou pojišťovnou dohodnuto. To znamená, pokud se s pojišťovnou dohodnete, že ta dokumentace z nějakého důvodu má být vedena podrobnějším způsobem. V této souvislosti upozorňuji na to, že dochází k tomu (a pan doktor to uvedl jako jednu z těch otázek, které mají být řešeny), že přichází opakované revize na to stejné období, na ty stejné pacienty. Žádný předpis to pojišťovně nezakazuje. Ona skutečně může několikrát přijít revidovat to stejné období, ty stejné pacienty. To, že je to šikana, to v některých případech nepochybně je, ale co je možná důležitější, Vy se setkáváte s tím, že Vám jeden revizní tým řekne: "Tady máte něco špatně vedeno, špatně zapsáno. Opravte to, uveďte to nějak jinak, zapište to nějakým jiným způsobem." Vy ten pokyn toho revizního týmu splníte, opravíte tu zdravotnickou dokumentaci. Dejme tomu, že jí dokonce opravíte v souladu s obecně závaznými právními předpisy. Za rok přijde jiný tým a řekne: "Máte to zapsané špatně, opravte to." A Vy jim řeknete: "No ale my jsme to opravili podle toho, co nám před rokem říkali vaši kolegové." A oni Vám řeknou: "To nás vůbec nezajímá, opravte to teďka nově." To znamená, jestliže Vám v rámci revize někdo říká, že si máte opravit zdravotnickou dokumentaci nějakým způsobem, velmi doporučuji, nechte si to dát písemně. Ať Vám písemně sdělí, co jim na té dokumentaci vadí a jakým způsobem to má být opraveno. Protože velmi obtížně se zpětně dokazuje to, že ta dokumentace byla opravena na pokyn té předchozí revize nějakým způsobem. Setkali jsme se dokonce s tím, že - zase revidované zdravotnické zařízení, paní doktorce řekli: "Za půl roku tady máte všechno špatně vykázané, ale když to škrtnete a uvedete tam opravu, tak my vám to bez problémů uhradíme, budeme to pokládat za řádné." Paní doktorka za půl roku proškrtala X pacientů, opravila to podle požadavku zdravotní pojišťovny. Za rok jí přišla další revize, která řekla: "No to máte úplně špatně, předtím jste to měla dobře, takže to znova opravte." Nebyla schopná pochopitelně prokázat to, že ten předchozí revizní tým jí takto doporučil opravu zdravotnické dokumentace. Pojišťovna z titulu té stejné rámcové smlouvy a právního předpisu, který ty rámcové smlouvy upravuje, je povinna uhradit zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i pojištěncům z Evropské unie, kteří si pojišťovnu vybrali. Všimněte si prosím Vás, že tady není napsáno, že ta pojišťovna "může uhradit" nebo "snad uhradí" nebo "zváží, zda uhradí". Tady je napsáno: "Pojišťovna uhradí takto provedenou zdravotní péči." Není to tedy věc její volby, jestli tu úhradu provede, nebo neprovede. Pokud Vy splníte kritéria stanovená tou rámcovou smlouvou, tak je tam právním předpisem uložená povinnost tu péči uhradit. Takže není to věc volby. Dále to, co už jsme tady nakousli, že pojišťovna je pochopitelně oprávněna provádět kontrolu dohodnutých věcných a technických podmínek a personálního zajištění. Pojišťovna poskytuje dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a číselníky. A je povinna seznámit zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky, pravidel a se změnami číselníků aspoň jeden měsíc předem a se změnou datového rozhraní aspoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní toho lhůtu dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena. Zdůrazňuji, to přiměřené zkrácení je možné pouze tehdy, pokud došlo k takové změně právních předpisů, že ta pojišťovna na to nemohla reagovat dříve. Tedy právní předpis, například sazebník, případně nějaká úhradová vyhláška byly vydány příliš pozdě, a zdravotní pojišťovna nebyla schopná Vás informovat s dostatečným předstihem. V žádném případě to tedy nemůže být akt svévole zdravotní pojišťovny, že zničehonic ze dne na den změní metodiku a dá Vám to na vědomí: "Od zítřka to budete dělat jiným způsobem." Musí tam být nějaký časový předstih, musí Vám říci, že k té změně dochází, aby Vy jste se byli schopni připravit a případně na to reagovat i tím, že nějakou péči, nechci říct omezíte, ale že budete reagovat dalším jednáním s pojišťovnou, jestli jste vůbec schopni při změně metodiky, případně při změně nějakých jiných podmínek tu uzavřenou smlouvu dodržovat. Důležitá věc - podle rámcové smlouvy mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuta změna struktury, rozsahu a objemu poskytované hrazené zdravotní péče, zejména z důvodu změny kapacity, struktury zdravotnického zařízení, změny či obnovy přístrojového vybavení specifikovaného ve smlouvě. Zdůraznil jsem slovo předem. V žádném případě není možné tyto změny činit "ex post". To znamená, že až poté, co Vy nějakou péči vykážete za určitých podmínek, tak Vám pojišťovna řekne: "Toto placeno nebude, protože jsme se rozhodli, že nesplňujete nějaké podmínky." Má-li být nějaká změna, musí být dohodnutá předem. Pojišťovna Vám nemůže zpětně říkat, že jste nerespektovali nějaké její podmínky. Pokud chce změnu, mimo jiné objemu poskytované hrazené zdravotní péče, musí tak být učiněno dopředu. Nikoliv až poté, co tu péči provedete, vykážete a oprávněně se domáháte její úhrady. Tady je to, co pojišťovna může udělat. Takže pokud pojišťovna zjistí ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v termínu splatnosti neprovede. Musí Vám ale prokazatelným způsobem oznámit, bez zbytečného odkladu, rozsah a důvod vyúčtované, ale neuhrazené péče. Ten důvod nemůže být prosím Vás pouze obecný, ale musí být takový, abyste skutečně byli schopni poznat, co je důvodem, proč Vám ta péče nebyla proplacena. Takže nějaká obecná floskule typu "neprovedeno, ale vykázáno" není dostačující. Tam skutečně musí být jasně patrné, proč u konkrétního pacienta, u konkrétního výkonu nedošlo k úhradě té zdravotní péče. Tím, že Vám to ta pojišťovna oznámí, Vás vyzve k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo doložení poskytnutí hrazené zdravotní péče. A řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna uhradí v nejbližším termínu úhrady. Opět zdůrazňuji, trvejte na tom, aby Vám bylo řádně zdůvodněno, proč k nějaké úhradě nedošlo. V žádném případě se nespokojte s nějakými obecnými konstatováními. Je to prosím Vás úplně stejné, jako když soud nebo správní orgán vydává nějaké rozhodnutí. To rozhodnutí má nějaký výrok, v tomto případě tím výrokem je "neuhradím". A pak to rozhodnutí má nějaké odůvodnění. A z toho odůvodnění Vy musíte být schopni poznat, co vedlo k tomu výroku. A obecně platí, že odůvodnění jakéhokoli rozhodnutí má být takzvaně přezkoumatelné. To znamená, musí z něj být poznat, proč k tomu došlo. Jestliže to poznat není, tak dle mého názoru Vás pojišťovna řádně neseznámila s tím, co jí vadí. Tím pádem opět padá zákonnost případné srážky. Takže pokud ta pojišťovna zjistí pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým zařízením dodatečně, to znamená poté, co ta péče již je uhrazena, a zdravotnické zařízení do deseti pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné části nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o příslušnou částku úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče, a to v následujícím zúčtovacím období. Tady je jeden z těch největších problémů, které nastávají. To znamená, že Vy stále rozporujete to, zda bylo řádně vykázáno a provedeno. A pojišťovna to vyřeší jednoduše, a sice jednostranným zápočtem, že Vám peníze, které měla poslat, nepošle. Jestliže hrozí, že byste se do této situace dostali, a zejména jestliže hrozí, že by to mohlo mít likvidační následky nebo velmi závažné hospodářské následky pro chod zdravotnického zařízení, tak doporučuji zkusit domáhat se cestou soudní vydání takzvaného předběžného opatření, kterým se té pojišťovně ten jednostranný zápočet zakáže. Záměrně říkám, zkuste to - výsledek, musím říci, že je nejistý. Soudy zaprvé obecně nerady vydávají předběžná opatření, pokud vysloveně nemusí. Zadruhé na to vydání předběžného opatření mají nějaký limitovaný čas. A zatřetí, a to je možná nejdůležitější, předběžné opatření nesmí předjímat rozhodnutí ve věci samé. To znamená, že v rámci toho předběžného opatření by ten soud neměl vyslovit názor, jestli ta péče měla, nebo neměla být uhrazena. On se pouze snaží tím předběžným opatřením zajistit to, aby nedošlo k nějakým nezvratným následkům. Mám tím na mysli ty případy, kdy by třeba (nemocnic se to asi týkat nebude) v případě privátních zařízení ty jednostranné zápočty vedly k tomu, že to zdravotnické zařízení nedostane po nějakou dobu téměř ani korunu, povede to k jeho likvidaci, tak takovému zdravotnickému zařízení už je v podstatě na nic to, že o několik let později soud rozhodne, že na ty peníze mělo nárok, protože to zdravotnické zařízení v tu chvíli už neexistuje. Takže pokud máte pocit, že to jednostranné započtení by pro Vás bylo výrazně nepříznivé a přinášelo by Vám nějaké zásadní negativní důsledky, zkuste požádat soud o vydání předběžného opatření. Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče při dodržení podmínek dohodnutých ve smlouvě bude provedena při předání vyúčtování do třiceti kalendářních dnů. A při předání vyúčtování pojišťovně na papírových dokladech do padesáti kalendářních dnů, nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Tady je výslovně stanoveno to, že máte takzvanou smluvní volnost mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Doporučuji (ta situace může nastat a už v minulosti nastala), pokud byste byli nuceni v rámci uzavírání smlouvy k prodloužení termínu splatnosti, nenechte se do toho dotlačit. Jestliže je tam snaha protahovat termíny splatnosti, tady máte jakousi rámcovou smlouvu, která říká, jaká ta splatnost bude, nebo nebude. V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní pracovníci posuzují, zda zvolený způsob hrazené zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl zbytečně ekonomicky náročný. Opět bych připomněl to, že pokud se nabízí dvě a více možností správného postupu, tak není revizní lékař ten, který by říkal: "Tento postup, o kterém já si myslím, že je správný, je jediný možný." Je-li více variant, které jsou srovnatelné, je Vaším plným právem si vybrat, kterou variantu zvolíte. A následně se případně dohadovat o úhradě. V případech, které jsou stanoveny právními předpisy, revizní lékař posuzuje odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí. To by týkalo případů schválení revizním lékařem. Pokud dochází ke kontrole ve zdravotnickém zařízení, musí být na místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a stanoviska zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu podle následujícího odstavce. Znamená to, že je nepřípustné, aby po proběhlé kontrole odešel ten revizní tým a řekl: "My to někde sepíšeme, nějaký záznam a pak vám ho doneseme." Podle rámcové smlouvy jsou povinni ten záznam udělat na místě a na místě Vám dát možnost se k němu vyjádřit. Vím, že bývá někdy poměrně obtížné, abyste na místě Vy sami zformulovali nějaké stanovisko. Přinejmenším přípustným stanoviskem je to, pokud s něčím nesouhlasíte, že tam aspoň napíšete to, že nesouhlasíte. Pokud do toho záznamu napíšete: "Souhlasím s tím, co je tady zapsáno," tak si výrazně komplikujete pozici pro další dohadování, protože potom Vám pochopitelně pojišťovna a případně i soud řekne: "Co chcete, vždyť vy jste s tím souhlasili na místě a teď si vymýšlíte nějaké další argumenty." Takže pokud to, co se do záznamu napíše, Vám nekonvenuje, je to v rozporu s Vašimi názory, tak přinejmenším Vaše vyjádření může být: "Nesouhlasím, podrobnosti uvedu později." Pokud se na to cítíte, může to Vaše stanovisko být pochopitelně výrazně podrobnější. A můžete velmi pečlivě zdůvodňovat, v čem se podle Vašeho názoru pojišťovna mýlí a proč by něco mělo, nebo nemělo být uhrazeno, případně proč rozporujete zjištění učiněná tím revizním týmem. Tu výslednou zprávu, která obsahuje závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá zdravotnickému zařízení do patnácti kalendářních dnů po ukončení kontroly. Pokud náhodou to nebude možno dodržet, oznámí pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. A kontrola bude ukončena zpravidla do třiceti kalendářních dnů od jejího zahájení. Já jsem si vědom toho, že Vy si říkáte: "Toto jsou nějaké procedurální věci, které by nás do jisté míry nemusely moc zajímat. Jestli to pojišťovna dodá do šestnácti dnů, nebo do jednatřiceti, že by to mohlo být skoro jedno." Ale to právo se dělí nejrůznějším způsobem. A jedno z těch dělení je také na takzvané právo hmotné a právo procesní. A to procesní právo Vám někdy může hrát do noty. To znamená, v případě, že ta pojišťovna nedodrží přesně procedurální povinnosti, které má, tak to může zhatit výsledek té kontroly jako celek. Velmi laicky a zjednodušeně řečeno, může to vést k tomu, že Vám pojišťovna nebude oprávněna peníze srazit, respektive bude nucena Vám je vrátit. Za určitých okolností může nastat situace, že třeba ta pojišťovna by měla i pravdu, ale tu kontrolu provedla procedurálně tak špatně, že bude shledána jako nezákonná a budou se muset peníze vracet. Takže proto říkám, dbejte i na to, aby pojišťovna dodržovala procedurální pravidla, která v rámci provádění kontroly má. Zdravotnické zařízení je oprávněno, nikoliv tedy povinno, do patnácti kalendářních dnů od převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K námitkám pojišťovna sdělí stanovisko do třiceti kalendářních dnů od jejich doručení. Pokud nebude možno tyto lhůty dodržet, zase je možno je prodloužit na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Opět, bohužel pro Vás, podání námitek nemá z hlediska finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Ale pozor, tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení. To znamená, Vy, i kdybyste případně námitky nepodali, případně nešli do toho, čemu se říká smírčí řízení, tak Vám nic nebrání v tom jít do soudního sporu. Já sám za sebe ze svých zkušeností můžu říct, že většinou, pokud je předána revizní zpráva, tak to zdravotnické zařízení ty námitky podá. V naprosté většině případů to další pokračování je takové, že pojišťovna setrvá na svých závěrech a těm námitkám nevyhoví. A ten další krok, sám za sebe říkám, že nedoporučuji zdravotnickým zařízením jít do smírčího řízení, protože to je pouze protahování doby toho řízení. Ta smírčí řízení z mých zkušeností v poslední době vůbec k ničemu nevedla. Probíhalo to tak, že se na ně připravilo jak to zdravotnické zařízení, připravila se pojišťovna, horko těžko našly nějaký termín, kdy se sejdou. Pak se sešly, tam zdravotnické zařízení odprezentovalo to, co konec konců už řeklo v rámci těch podaných námitek, zdravotní pojišťovna řekla: "My na tom, co jsme řekli, trváme." A s tím se obě smluvní strany rozešly. Připadá mi to jako zbytečná mezihra. Většinou zdravotnickým zařízením doporučuji, že pokud nejsou rozumně vypořádány ty námitky, tak je rychlejší, jednodušší a účelnější jít přímo do soudního sporu. Protože i v tom probíhajícím soudním sporu Vy se můžete dohodnout. V rámci běžícího sporu můžete uzavřít smír, můžete dojít k nějaké jiné dohodě. Pořád to můžete vyřešit mimosoudně. Ale nemá cenu z mého pohledu čekat několik týdnů nebo měsíců, než proběhne smírčí řízení, které (jak říkám) ve většině případů k ničemu stejně nevede. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna takovou péči neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila úhradu poskytnuté zdravotní péče. A zase i zdravotnické zařízení je oprávněno potom postupovat podle sankčních ujednání ve smlouvě. Ne všechna zdravotnická zařízení toho využívají, pokud ve sporu s pojišťovnou uspějí, což podle mého názoru je chyba. Protože pokud byste si vzali kalkulačku do ruky a počítali, tak ona ta sankční ujednání také můžou dělat docela slušné peníze. A tady jsem vybral několik rozhodnutí, která, jak jsem avizoval, můžou být pro Vás jako pro zdravotnická zařízení výhodná. V první řadě, jaký je vůbec charakter té smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. To číslo nahoře, které vždy vidíte, to je číslo soudního rozhodnutí, kdybyste to dohledávali, ať víte, kde to případně najít. Smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřená mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením představuje zvláštní smluvní typ s prvky veřejnoprávního charakteru, odlišný od typů smluv upravených občanským či obchodním zákoníkem. Důležitá věc, soud konstatuje (v tomto případě Nejvyšší soud), že smluvní autonomie při sjednávání obsahu smlouvy je modifikována tím, že na uvedený regulovaný typ vztahu stát vykonává svůj vliv tím, že stanoví obecné podmínky, za kterých mohou autonomní osoby vstupovat do vzájemných vztahů, a na jejichž základě mohou tyto vzájemné vztahy realizovat. Přiložím do češtiny. Znamená to, že soud si je velmi dobře vědom toho, že část té takzvané smlouvy je Vám v podstatě nadekretována a Vy si nemůžete vybrat, jestli uzavřete nějaké jiné smluvní ujednání. To znamená, Vaše smluvní volnost, ale i smluvní volnost té pojišťovny je omezena a při výkladu té smlouvy se k tomu musí přihlédnout. Dále důležité rozhodnutí, které se původně týkalo něčeho trochu jiného, ale vztahuje se případně i na úhrady ze strany zdravotních pojišťoven. Podstata jakýchkoliv paušálních náhrad, to znamená i případných paušálů, které platí zdravotní pojišťovna, ať už je definuje jakýmkoliv způsobem - tedy podstata jakýchkoliv paušálních náhrad dovolených smluvně nebo stanovených právními předpisy tkví ve zprůměrování příslušných nákladů tak, že vybočení z tohoto průměru jedním či druhým směrem je pro konkrétní případy oběma stranám takového vztahu vynahrazeno tím, že je zjednodušen systém dokládání těchto náhrad. Ale pozor, v rozporu se smyslem úpravy paušálních náhrad je takové ujednání, podle nějž je sjednaný paušál nastaven nebo vykládán způsobem, který jednostranně bez rozumného opodstatnění zvýhodňuje pouze jednu stranu smluvního vztahu, v jehož rámci byl paušál sjednán. To znamená, pokud by pojišťovna argumentovala pouze tím, že jste se dohodli na nějaké paušální platbě, ať už za výkon, období, nějaký časový úsek, ale ukázalo se, že ten paušál je výhodný jenom pro tu pojišťovnu (nebo výrazně výhodnější pro tu pojišťovnu), můžete se opírat o to, že takovéto nastavení paušálu není v souladu s obecně závaznými právními předpisy. Říkám, bylo to rozhodnutí v trochu jiné věci, ale je aplikovatelné i na paušály, které případně jsou nebo budou dohodnuty mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami. Tady je důležité rozhodnutí Ústavního soudu ve věci 2785/2008. Jednalo se o případ, kdy stěžovatelka, lékařka namítala, že překročila finanční náklady v nějaké době, kdy poskytovala zdravotní péči. A obecné soudy, které ten případ posuzovaly, se v podstatě zabývaly jenom tím, že: "Paní doktorko, měla jste uzavřenou takovouto smlouvu, překročila jste limity v té smlouvě nastavené, takže máte smůlu, prostě ty peníze nedostanete." Ústavní soud tento názor nezastával. A řekl, že argumentace stěžovatelky, poněkud jinými slovy vyjádřená i v ústavní stížnosti, kdy zdůraznila, že i v předmětném období poskytovala jen nezbytnou (hrazenou) zdravotní péči "lege artis" v souladu s právními předpisy a bez zbytečných nákladů, leč vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, zůstala bez relevantní odpovědi. Myšleno bez relevantní odpovědi těch obecných soudů. A Ústavní soud řekl, že spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka (lékařka) v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tuto otázku je třeba se zaměřit v novém řízení a případně v tomto směru doplnit dokazování. Zase řečeno laicky, Ústavní soud jasně řekl, že při posuzování oprávněnosti, nebo neoprávněnosti provedení nějaké péče, jejího vykázání a následně uhrazení by nemělo hrát roli jen to, že na papíře máte stanovenou nějakou částku a Vy jí překročíte, ale že se rozhodně soudy musí zabývat i tím, proč vůbec překročena byla. A zohledňovat to, že tu péči neposkytujete z toho důvodu, abyste si jenom vydělali peníze, ale proto, aby bylo dosaženo nějakého léčebného efektu ve vztahu k pacientům. Takže Ústavní soud jasně vzkázal obecným soudům: "Budete se zabývat individuálními konkrétními okolnostmi toho daného případu." Zajímavé je, že tedy Ústavní soud dodává, že celá tato problematika vztahů mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče je natolik zásadní, že sama výše žalované částky v té souzené věci není relevantní. Tam šlo o to, že se cíleně domáhalo to zdravotnické zařízení úhrady poměrně malé částky. A Ústavní soud říká: "Nás ta částka nezajímá, jde o princip." Do jisté míry očekáváme i to, jakým způsobem se Ústavní soud vyjádří k souladu nových regulačních poplatků a nových případných doplatků ve zdravotnictví s ústavním pořádkem, konkrétně tedy s právem na bezplatnou péči. Když jsem tady říkal, že kontrola nemůže být prováděna šikanózním způsobem, tak Nejvyšší soud České republiky se vyjadřoval i tomu, zda v rámci provádění nějaké kontroly nebo nějakého řízení může dojít k takzvanému zásahu do osobnostních práv. A tedy Nejvyšší soud konstatoval, že samo provádění kontroly zásahem do osobnostních práv není, ale může jím být tehdy, pokud to vybočí z rámce daného platnými předpisy. To znamená, pokud by kontrola ze strany zdravotní pojišťovny probíhala způsobem, který vybočí ze zákonných mezí, tak kontrolovaná fyzická osoba se může domáhat náhrady z titulu ochrany osobnosti. Tady je věc, na kterou se pan doktor ptal, když říkal, čím bychom se měli zabývat. Otázka v podstatě zněla, jak dlouho zpětně může zdravotní pojišťovna provádět kontrolu. A já bych tu otázku trošku upřesnil. Ani ne tak, jak dlouho zpětně může provádět, ale jak dlouho zpětně je oprávněná srazit ty částky, případně je započítat. Musím říct, že my jsme s panem doktorem měli schůzku tuším v pondělí a já jsem si té doby dal poměrně hodně práce, abych na některé jeho otázky odpověděl. A na tuto otázku jsem si odpověděl poměrně rychle, že ta lhůta je čtyřletá a je to regulováno obchodním zákoníkem. Ale protože jsem chtěl, abyste dostali informace pokud možno co nejpřesnější, tak se přiznám, že jsem se obrátil na kolegu, který v této oblasti je také zběhlý. A říkám: "Poslouchej, shodneme se, že je to čtyři roky podle obchodního zákoníku?" Načež kolega říkal: "Ty, já ti někam zavolám." Telefonoval do jedné nejmenované zdravotní pojišťovny, telefonoval na její ředitelství, kde tedy učinil dotaz, kolik let zpětně podle názoru té pojišťovny mohou revidovat a mohou srážet případně peníze či započítávat. Naprosto překvapivě - zdůrazňuji, že telefonoval na ředitelství na to příslušné oddělení, které to má na starosti a zastřešuje - odpovědí mu bylo: "Počkej, já ti to zjistím." A volali mu za dvacet minut zpátky, že je to opravdu ty čtyři roky. Ale pozor, ty čtyři roky se počítají od okamžiku, kdy ta péče měla být vyúčtována, zkontrolována a uhrazena. Takže Vám se to může zdát někdy jako lhůta "de facto" pětiletá, ale "de iure" je ta lhůta čtyřletá. Takže jsou tam čtyři roky. Proto jsem Vám tady napsal (a ta prezentace bude na webu), jakým způsobem se počítají v právu lhůty. To, co Vám se jeví jako pět let, právně můžou být pouze čtyři roky. Proto ten rozpor, který často vzniká, že Vy máte zafixováno, že je to pět let, podle zákona jsou to čtyři roky, ale ty lhůty se počítají tímto způsobem. A pak jsme ještě řešili otázku, kterou nastolil pan doktor, a sice, zda je legitimní, aby zdravotní pojišťovna jednomu zdravotnickému zařízení u typově stejných pacientů péči uhradila a jinému zdravotnickému zařízení u toho stejného pacienta nebo typově stejného pacienta ta péče uhrazena nebyla. A tato otázka, musím říct, byla ještě větším právní oříškem, nad kterým jsme taky teď ty dva dny poměrně hodně debatovali s kolegy. Objevil se výklad, že by nemělo docházet k diskriminaci na základě správního řádu, který vylučuje odlišné zacházení při obdobných případech. Já se nedomnívám, že ve vztahu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je to regulováno správním řádem. Domnívám se ale, a už jsem si to ověřoval i s kolegou, který je na to větší specialista, že by v případě, že pojišťovna jedná s typově stejnými centry u typově stejných pacientů odlišně, že by se mohlo jednat o takzvané "nekalosoutěžní jednání" podle obchodního zákoníku. Kdy nekalosoutěžním jednáním je jednání v hospodářské soutěži nebo v hospodářském styku, které je v rozporu s dobrými mravy soutěže a je způsobilé přivodit újmu jiným soutěžitelům, spotřebitelům nebo dalším zákazníkům. Nemám informace o tom, že by ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám a zdravotnickým zařízením byla tato problematika prosouzena z titulu nekalosoutěžního jednání, nicméně velmi bych se přimlouval za to, pokud dojde k té situaci, že pojišťovna určitému centru uhradí nějakou zdravotní péči a jinému centru u typově stejných pacientů nikoliv, tak aby se to přes nekalosoutěžní jednání přinejmenším zkusilo. Ale zdůrazňuji, já nemám k dispozici žádné soudní rozhodnutí, kde by to někdo touto cestou zkusil. A děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

 

Související články

Přednáška shrnuje pomocí dat z lékových registrů celkové přežití a přežití bez známek progrese u hlavních onkologických diagnóz a srovnává reálný stav léčených pacientů s polulačními predikcemi České onkologické společnosti v letech 2011 a 2012.  V druhé části se přednášející zamýšlí na otázkou, zda by neměl regulátor rozlišovat mezi pojmy VILP (Vysoce inovativní léčebné prostředky) a oprhan drugs. 

Přednáška ekonoma diskutuje několik otázek, které budou muset zdravotnická zařízení v souvislosti s novým Občanským zákoníkem a úhradovou vyhláškou 2014 v příštím roce řešit.  

Je povinností lékaře podat pacientovi léčivý přípravek, je-li indikovaný, je-li optimální léčbou, avšak ví, že jej pojišťovna neuhradí? Jaké je právní postavení lékaře ve vztahu k pacientovi, zaměstnavateli a zdravotní pojišťovně? Jaké sankce mohou lékaře a zdravotnické zařízení postihnout v souvislosti s podáním nebo podáním léčby? Na tyto otázky odpovídá na satelitním sympóziu v rámci Jihočeských onkologických dnů 13. října 2011 v Českém Krumlově Mgr. Policar.