Odpovědnost lékařů a zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče

Víte jaké zákony a paragrafy upravují odpovědnost lékaře a zdravotnického zařízení?

Přednáška Mgr. Policara odezněla na 7. Moravském Lymfomovém Symposiu v Olomouci 28. ledna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pravda je, že v České republice zatím příliš nejsou nějaké rozsáhlé odborné právní studie, které by se věnovaly otázkám právní odpovědnosti v kontextu těch ekonomických limitů poskytování zdravotní péče. Takže pokud se podíváme do světa do nějakých zajímavých zahraničních učebnic, tak celkem můžeme závidět. Já jsem se včera schválně koukl do té nejtlustší, co doma mám, od Emily Jackson. Je to anglická učebnice Medical Law. A tam to téma, které se věnuje resource allocation a obecně otázkám těch ekonomických limitů, je hned 2. téma po té 1. kapitole, která se věnuje základnímu obecnému představení. A Britové to rozhodně považují za velmi podstatné. Ta moje prezentace bude takový průvodce, vytvoříme si takovou mapu těch základních práv a povinností, které končí někde u toho postavení lékaře. Já předem řeknu, že rozhodně nechci tady představením práva vyřešit tu problematiku - nemůžu vyřešit tu problematiku ekonomických omezení při poskytování zdravotní péče, ale na konci to bude mířit k tomu, abych spíše řekl, jaká je úloha lékaře, jaké jsou jeho povinnosti (základní povinnosti v tomto kontextu) a jak může také ochránit ty důležité statky, to jest svojí osobní svobodu a majetek, tak aby udělal všechno, co je jeho povinností vůči pacientovi, byť ty jeho možnosti potom následné budou omezené, a aby zároveň u toho uchránil sebe, aby mohl i nadále poskytovat zdravotní péči pacientovi. Aby nemusel hledat nějaké povolání, kde vydělá na nějakou pokutu, na nějakou náhradu škody nebo aby nebylo jeho jedinou možností číst si odbornou literaturu v některém zařízení, kde se vykonává trest odnětí svobody. Já nechci příliš staršit. A začnu tedy článkem 31, u kterého to všechno musí začít. To je to základní vymezení, které říká, že každý z nás jako občan České republiky má právo na ochranu zdraví. Významnou roli v tom hraje veřejné pojištění. Ta debata o tom obsahu článku 31, co to vlastně znamená, jaké jsou v rámci toho právě povinnosti zdravotníků a co všechno je obsahem tohoto práva pacienta, co je mu všechno potřeba poskytnout a kdo mu to má poskytovat, se v České republice dosud opravdu příliš nevedla. Vedli jsme ji v jednom jediném okamžiku, a to tedy v rámci debaty o regulačních poplatcích. A to je velice úzké téma, nikoliv zásadní. Nepochybně se toto téma bude vést ve velmi krátkém čase, ve chvíli, kdy ministerstvo zdravotnictví odtajní tu aktuálně připravovanou technickou novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pro mě je až lehce podivné, že se tomu říká technická novela, neboť má řešit to základní v oblasti přínosu nových peněz do zdravotnictví, to jest jakousi spoluúčast pacienta, jinou než tu dosavadní u léků nebo tu drobnou v podobě regulačních poplatků. Základní povinností poskytovat zdravotní péči je povinnost zdravotnického zařízení, které tak činí svými zaměstnanci. Tato definice z paragrafu 11 zákona o péči o zdraví lidu je jakýsi základ toho, čemu říkáme povinnost poskytovat péči lege artis. Říkáme tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Je to jedna ze dvou podmínek toho, jak se vymezuje ten požadavek na poskytování zdravotní péče. Velice důležitý je druhý požadavek, a to poskytovat pacientům pouze takovou péči, se kterou vysloví souhlas. To jest tedy vysvětlení toho institutu informovaného souhlasu, to jest povinnosti poskytnout pacientovi informace o tom, jaká léčba je pro něj adekvátní vzhledem k zdravotnímu stavu, a vyžádání si jeho případného souhlasu, nebo také nesouhlasu. Nepochybně tento bod se netýká pacientů, kteří se nemohou v té věci věci vyjádřit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu. Toto je ten základní komplementární požadavek na lékaře. Zákon 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu se tady za těch více než 40 let příliš moc nezměnil. Možná Vám to trošku jako přijde starší slovník, ale myslím, že za těmi slovy se stále skrývají podstatné hodnoty, které i vyplývají z požadavků Listiny základních práv a svobod. Ale na druhou stranu vidíte, že právo se dívá jakoby přísněji na práci lékařů. Není tam nějaký text, který najdeme v obecných zákonech, které se týkají třeba vztahů občansko-právních či obchodně-právních, něco obecně o tom, že profesionálové vykonávají svoji práci kvalitně. Vidíme tady slova jako svědomitě, poctivě, s hluboce lidským vztahem k občanům a také s vědomím odpovědnosti ke společnosti. I ten poslední bod je nepochybně důležitý, ale tady bych si dovolil zmínit, že ten bod předchozí, "hluboce lidský vztah k občanům", je podstatnější vzhledem k odpovědnosti ke společnosti, neboť ty odpovědnostní vztahy, ze kterých potom mohou vyplývat ty negativní následky v podobě například poskytování náhrady škody, vyplývají především z toho, že bude nedostatečná či nesprávná ta péče vůči konkrétnímu pacientovi. Tyto žaloby stěží budou vedeny proto, že jste se nechovali dostatečně odpovědně ke společnosti. Toto je ještě zákon o péči o zdraví lidu, protože tam je kombinace velice obdobných ustanovení v paragrafu 11 zákona o péči o zdraví lidu a zákona o veřejném zdravotním pojištění. A ty obecně vymezují jednu věc. Já můžu rovnou přejít právě na paragraf 11, odstavec 1, písmeno d) zákona o veřejném zdravotním pojištění. To jest toho zákona, který vymezuje, co je obsahem toho - nazvěme to třeba balíkem - balíku zdravotní péče, který má pacient obdržet a který za něj uhradí zdravotní pojišťovna, u které je registrován. A tady se tedy říká, že základní právo pacienta je právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud se tak stalo v rámci těch podmínek, které vymezuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, případně podle některých ujednání na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto se samozřejmě týká jak obecně těch zdravotních služeb, tak také poskytování produktů ve zdravotnictví. To jest vedle zdravotnických prostředků zejména léčivých přípravků. A ta definice, která se nám možná změní, možná ne, hovoří o tom, který z těch možných léčivých prostředků se má hradit v rámci veřejného zdravotního pojištění. Toto je paragraf 17, ten je už jakýmsi základem vymezení těch bližších ekonomických vztahů, bližšího vymezení, kolik se bude platit za poskytování zdravotní péče. A předpokládá tam to, co je v oblasti ústavní péče tohoto hospitalizačního sektoru dlouhodobě nemožné, a to jest dosažení nějaké dohody v dohodovacím řízení. Já vždycky zdůrazňuji, že to je dohodovací, protože se setkávám s tím, že pravidelně si lidé myslí, že to je dohadovací řízení. A ono to asi mělo možná být raději dohadovací, protože zpravidla se ty strany dohádají a na ničem se nedohodnou, nicméně počítá se s tím. Alternativa k dohodovacímu řízení, která je standardně využívána, je vyhláška ministerstva zdravotnictví na letošní rok. Můžeme se možná zaradovat, že v posledním roce máme vyhlášku na celý rok a ne na půl roku, jak bývalo zvykem. Takže máme jakousi jistotu, že pravidla, která se uvedou ve vyhlášce, která zpravidla vychází 30. - 31. prosince roku předchozího, tak že budou platit po celý rok, byť již včera tedy pan ministr zdravotnictví avizoval změnu v úhradách. Nicméně ta změna je spíše pozitivní pro zdravotnická zařízení, je spíše o nějakém navýšení prostředků. A tato konkrétní vyhláška potom stanoví pro jednotlivé sektory zdravotní péče, takzvané typy poskytovatelů zdravotní péče, pravidla úhrady. Ta pravidla nicméně jsou celkem omezená, nejsou to pravidla, jak si určitě představují všichni ostatní poskytovatelé jakýchkoliv služeb v České republice. To jest: "Provedu-li službu, dohodnu se u ní na nějakou cenu, která mi minimálně pokryje náklady, možná mi přinese aspoň drobíček nějakého zisku, který potom mohu věnovat na vylepšování investice a podobně." Ale víme, že ta vyhláška je zpravidla postavena tak, že nečiní úplně jasný vztah mezi tím, kolik péče je poskytnuto a kolik je zaplaceno. Vychází z nějakých historických reálií a má nějaké limitace, takže ve chvíli, kdy zjistíte, že jste poskytli více zdravotní péče než v roce předchozím, tak už Vám nikdo nic neuhradí. A asi protože máte tu smlouvu se zdravotní pojišťovnu, tak byste tu péči měli poskytovat těm pojištěncům dále. Než se dostanu k občanskému zákoníku, tak zmíním, že určitá výjimka historicky vznikla u takzvaných centrových léků, to jest léků, které zdravotní pojišťovna hradí pouze tam, kde je předepsán ten lék lékařem, který pracuje v konkrétním centru, které je jako takové uvedeno v té konkrétní, takzvaně zvláštní smlouvě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. A toto je důležité. To vzniklo spontánně jaksi zespoda, byla to snaha odborných společností vytvořit tato centra. A nutno říct, že ministerstvo zdravotnictví ji akceptovalo. Dokonce i v té současné úhradové vyhlášce na rok 2011 tam ta zmínka je. A je tam jednoznačně uvedeno, že úhrada takzvaných centrových léků, odborně se jim říká léčivé přípravky se symbolem S, ta jde jednoznačně mimo tu takzvanou paušální platbu. Nebo on je to pro letošní rok jakýsi globální rozpočet kontrolovaný tu přes DRG, tu v ambulantní sféře přes unikátní pojištěnce a podobně. Takže vedle toho paušálu, který můžete někdy v průběhu roku vyčerpat, když budete mít více pacientů, a pojišťovna, když nebude chtít, tak Vám už nezaplatí více, tak u centrových léků platí nadále ten princip, který byl velmi dobře zakotven v paragrafu 29, odstavci 2 vyhlášky 92/2008 Sb. Lékárníci jí důvěrně říkají mega-vyhláška, protože řeší spoustu věcí. A tam se jednoznačně říká, že zdravotnické zařízení dostane zaplaceno to, co má v té zvláštní smlouvě, tam to ujednání musí být jednoznačné. A v posledním roce jsme se setkali s tím, že byl uvedený jasný počet pacientů, takzvaných léčebných míst, kterým je možno v tom jednom čase vedle sebe podávat ten který léčivý přípravek. A ono je to hrozně důležité právě pro zdravotnická zařízení. Může to být negativní pro pacienty, ve chvíli, kdy máte ten počet léčebných míst, který vám v tu chvíli pojišťovna hradí na ten konkrétní lék, třeba 28 a přijde vám 29. pacient. Vy víte, že toho 29. už ta pojišťovna neuhradí, ale co je důležité, tak ten pacient se v tu chvíli stává jakýmsi pacientem, jehož péči jednoznačně zdravotní pojišťovny nehradí. Není to také pacient, kterému se poskytuje péče, která je financovaná z toho paušálu. Vy se zavážete, že v tom roce odléčíte všechny pacienty, ať jich je, kolik je, a pojišťovna Vám zaplatí konkrétní balík peněz. A Vy na tom můžete teoreticky vydělat, když jich odléčíte méně, nebo prodělat, když jich odléčíte více. Ale u centrových léků toto možné není. Jestliže pojišťovna říká, že zaplatí pouze 28, tak 29. je nehrazený z veřejného zdravotního pojištění. Ta pojišťovna si nesmluvila s Vámi to, že máte poskytovat více než 28 pacientům v jednom čase a zdravotní péči v podobě podání toho centrového léku. A ať to může znít sebepodivněji, v těch cenách těch léčivých přípravků, tento pacient - jeho jediná šance je, že si zaplatí tu léčbu sám, a nebo zdravotní pojišťovna řekne, že zaplatí ještě toho 29. Ale nemůže Vás nutit podat tomu 29. léčivý přípravek s odůvodněním, že to je v rámci nějakého balíku zvaného "paušál". To je právně docela důležité proto, že pokud mu nepodáte tuto léčbu, protože on na ni nemá a nezaplatí si ji, tak zdravotnické zařízení neporuší svojí povinnost vůči pacientovi. Protože neudělalo nic proti smlouvě se zdravotní pojišťovnou, která zní na jasně cílený počet. A je to malér zdravotní pojišťovny, že nezajistila péči všem svým pojištěncům, tomu 29. na rozdíl od těch zbývajících 28. Oproti tomu je-li ta péče v tom balíku zvaném "paušál", tak zdravotnické zařízení je povinno poskytovat tu zdravotní péči toho typu, který je v tom balíku vymezen, všem pojištěncům zdravotní pojišťovny. A teď řeknu úplně stručně - ať na to má, nebo nemá. Protože ono se k tomu zavázalo. Tam ten předpoklad mohl být, nemusel být, je to riziko zdravotnického zařízení. Já schválně říkám zdravotnického zařízení, ne zdravotnického pracovníka. A proto tady mám ten paragraf 420 občanského zákoníku. Zejména ten odstavec 2. V tomto paragrafu se skrývá v České republice základní vymezení definice takzvané civilní odpovědnosti nebo odpovědnosti v občansko-právních vztazích. A tam je podstatné to, že jestliže škoda je způsobena při činnosti právnické osoby nebo zdravotnického zařízení (samozřejmě právnickou osobou nejsou ambulance, které patří tomu konkrétnímu jednomu ambulantnímu specialistovi, ale typicky nemocnice nebo nějaké větší polikliniky), tak jestliže je ta škoda způsobena právnickou osobou nebo při její činnosti osobami, které k tomu použila, tak škodu za to nese ta samotná právnická osoba. To je proti nemocnicím, ale je to pro zaměstnance, toto ustanovení samozřejmě. To znamená, pokud zaměstnanec zdravotnického zařízení svým postupem způsobí škodu, za škodu odpovídá primárně zdravotnické zařízení. Ale říká se tady, že se tím úplně nevymazává ta škoda toho zaměstnance, protože ta se řeší podle pracovně právních předpisů. Proto je tady ten paragraf 2, odstavec 4 zákoníku práce, který vymezuje, co to je výkon takzvané závislé práce - to je vymezení toho, co děláme jako zaměstnanci vůči svému zaměstnavateli. A tam je to jasné. Je to práce, která se provádí pro zaměstnavatele, podle pokynů zaměstnavatele, za nějakou mzdu nebo plat, na náklady zaměstnavatele a na jeho odpovědnost. A co tedy má dělat zaměstnanec, zdravotnický pracovník, ve chvíli, kdy jeho zdravotnické zařízení říká, že nemá prostředky na další péči. Teď se budeme bavit o té péči v tom balíku, v tom paušále, u těch centrových léků je to specifická, jiná situace. A on ví, že pacient je indikován na tu konkrétní léčbu, aby mu byla podána, ale zároveň ví, že má jakýsi rozpočet, že pracoviště má rozpočet, který určilo vedení nemocnice. A nemůže ten rozpočet překročit, neboť jaksi nemůže jít vyloupit banku nebo kvůli podání lepšího přípravku nemůže jít vyloupit ústavní lékárnu. Je mu zakázáno podat ten další lék, neboť na něj v tom rozpočtu není. A tady je podstatné to, co jsem zmínil u těch 2 podmínek poskytování zdravotní péče, tedy že musí být lege artis, tedy určité kvality, a musí být zároveň se souhlasem toho pacienta, s tou povinností informovat jej. V takovém případě, pokud se zdravotnický pracovník dostane do situace, kdy ví, že nemůže poskytnout další zdravotní péči, protože na ní není, protože zdravotnické zařízení jako zaměstnavatel mu říká, že nemá další prostředky v této oblasti, tak jeho povinností je informovat pacienta o tom, jaká zdravotní péče je pro něj ideální, adekvátní vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Ve chvíli, kdy zdravotnický pracovník jako zaměstnanec je limitován tím, že není možno poskytnout tu péči, protože na ni zdravotnické zařízení nemá, a on ví, že ta péče je indikovaná a je adekvátní pro toho pacienta, tak je povinen poučit toho pacienta o tom, že tato péče je indikovaná. Měl by jej informovat, že bohužel z těch ekonomických důvodů jí není možno v tom zdravotnickém zařízení poskytnout. Ale, co je podstatné, má zejména povinnost vůči svému zaměstnavateli, neboť u tohoto pacienta hrozí škoda. Škoda způsobená tím, že mu nebude poskytnuta adekvátní péče. A může to být škoda na zdraví, v řadě případů i újma v podobě smrti toho pacienta. A nepochybně není na zdravotnickém pracovníkovi, lékaři u toho lůžka nebo v té ambulanci, aby řešil ekonomické problémy své nemocnice. Ne že by o nich neměl vědět, ne že by se neměl cítit být jakýmsi členem toho týmu té nemocnice, ale prostě není to jeho úloha. Jeho úloha je léčit pacienty, poskytovat jim zdravotní péči. A v tu chvíli, aby ochránil alespoň v této nelehké situaci sebe, protože jeho role je opravdu v tomto, poskytovat zdravotní péči, tak musí minimálně udělat jednu důležitou věc. Hrozí-li škoda, je povinen na ní upozornit nadřízeného vedoucího zaměstnance. Možná se Vám to bude zdát banální, ale učinit tento zásadní krok je velice důležité. Protože ve chvíli, kdy bude nějaký právní spor, kdy příbuzní zemřelého pacienta nebo pacient s poškozením zdraví povede spor na náhradu škody. A následně případně zdravotnické zařízení, které zaplatí tu náhradu škody vůči svému zaměstnanci, že porušil některou svojí povinnost, tak svým způsobem se ten zdravotnický pracovník vyviní tím, že prokáže, že splnil veškeré své povinnosti, které v tom měl. On věděl, že se ta péče má poskytnout, on věděl, že je indikovaná, on toho pacienta poučil. Tyto povinnosti splnil. A zároveň vůči své zaměstnavateli udělal to, že řekl: "Pozor, pokud ta péče nebude poskytnuta - já sice vím, že na ní nemáte, ale já jsem tady zdravotnický pracovník, lékař - tak v tu chvíli hrozí škoda na zdraví." To, co říkám, je, že tato informace prosím musí být poskytnuta nějakou prokazatelnou formu, abyste se v případě soudního sporu u toho soudu ubránili. A je jedno, jestli to bude záznam z nějaké porady nebo jestli u toho budete mít svědka nebo to pošlete písemně nebo e-mailem. To jsou samozřejmě prostředky, které jsou celkem deklarované. A toto je významnou povinností. Vedle toho samozřejmě lze využít ještě 3. odstavec toho paragrafu 249, prevenční povinnost v rámci pracovně-právních vztahů. A ono to může být tedy nejen v tom, že hrozí škoda, ale také, že tady nejsou vytvořeny potřebné pracovní podmínky pro adekvátní výkon té práce. Protože to zdravotnické zařízení, zaměstnavatel, po tom zaměstnanci chce, aby správně, de lege artis, poskytoval zdravotní péči. A jestliže nemůže podat ten lék nebo poskytnout ten typ zdravotní péče, který je adekvátní, správný pro to poskytnutí zdravotní péče, tak nemá zaměstnanec vytvořeny podmínky. A je opět povinen na to upozornit svého nadřízeného zaměstnance. Já jsem na začátku říkal, že já nevyřeším ten problém, že mě jde v této přednášce primárně o ochránění lékařů - zaměstnanců, aby mohli nadále poskytovat zdravotní péči pacientům. Protože tím, že budou dělat nějaká harakiri, budou se chovat nestandardně, tak tím nepomůžou zpravidla. Nepomůžou hlavně sobě. A měli by to být oni, kdo by měli zůstat, aby mohli poskytovat tu zdravotní péči. Toto je celkem potřebný nástroj. Pokud je to z organizačních důvodů možné, tak já bych samozřejmě teď dál Vám prostor případně k nějakým otázkám k této záležitosti, neboť jsme na konci té prezentace.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Moravské Lymfomové Symposium.

Související články

Přednáška shrnuje pomocí dat z lékových registrů celkové přežití a přežití bez známek progrese u hlavních onkologických diagnóz a srovnává reálný stav léčených pacientů s polulačními predikcemi České onkologické společnosti v letech 2011 a 2012.  V druhé části se přednášející zamýšlí na otázkou, zda by neměl regulátor rozlišovat mezi pojmy VILP (Vysoce inovativní léčebné prostředky) a oprhan drugs. 

Přednáška ekonoma diskutuje několik otázek, které budou muset zdravotnická zařízení v souvislosti s novým Občanským zákoníkem a úhradovou vyhláškou 2014 v příštím roce řešit.  

Je povinností lékaře podat pacientovi léčivý přípravek, je-li indikovaný, je-li optimální léčbou, avšak ví, že jej pojišťovna neuhradí? Jaké je právní postavení lékaře ve vztahu k pacientovi, zaměstnavateli a zdravotní pojišťovně? Jaké sankce mohou lékaře a zdravotnické zařízení postihnout v souvislosti s podáním nebo podáním léčby? Na tyto otázky odpovídá na satelitním sympóziu v rámci Jihočeských onkologických dnů 13. října 2011 v Českém Krumlově Mgr. Policar.