Právo, zdravotní služby a úhradový systém: Problém indikačních omezení a revizí

Znalost úhradových předpisů lékaři umožní bezproblémovou úhradu zdravotní péče. Přednáška se věnuje především tématu mimořádné úhrady a reaguje na nejčastější dotazy a problémy z praxe z oblasti indikačních omezení a revizí.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dovolte mi zahájit přednášku omluvou jak posluchačům, tak předsedajícím. Jak říkají latiníci sero vinicius osa, prostě dostal jsem mimořádný čas, ten využiji k přednášce o mimořádné úhradě. K čemu je dobré znát úhradové předpisy? Z toho důvodu, že je důležité, aby dobře poskytnutou péči také někdo zaplatil, zejména tedy u nás typicky zdravotní pojišťovna. K tomu je potřeba vyhnout se některým problémům, na které jsme v posledních měsících narazili u více pracovišť, a to nejen ve vaší odbornosti. Některé z vaší oblasti jsem si dovolil připravit. Část materiálu je v balíčku konferenčním, další je možno poskytnout cestou organizátorů, pokud by někoho zajímal můj právní názor na tyto řešené problémy. Je dobré vědět hned na začátek, že se musí rozlišit medicínská stránka k úhradové. Pacient má právo a poskytovatel má povinnost poučit pacienta o všech možnostech léčby, které jsou lege artis, které jsou podle guidelines, bez ohledu na to, zda jsou hrazeny či nikoli, pacient má právo se tyto skutečnosti dozvědět. Tedy měl by se dozvědět jak o té navrhované variantě léčby, tak i o dalších možnostech, může nastat situace, kdy ta optimální varianta nebude hrazena ze zdravotního pojištění, i v takovém případě má pacient právo se o ní dozvědět, jen bude potřeba řešit, zda bude samoplátcem nebo zda se podaří vyjednat již zmíněnou mimořádnou úhradu. To musí být vše pečlivě zdokumentováno i pro případ vznikajících právních sporů. Poučení o ceně je novou povinností podle Zákona o zdravotních službách, které nastupuje tam, kde je péče medicínsky optimální, nehrazena ze zdravotního pojištění. Kdy je péče hrazená? Je hrazená tehdy, pokud současně spadá do Zákona o nároku pacienta, k tomu se dostanu za chvíli řekneme více, a současně na ní má ten poskytovatel smlouvu. Pokud chybí tyto podmínky, pokud se nejedná o péči hrazenou ze zdravotního pojištění, musí zdravotní pojišťovna výjimečně schválit podle paragrafu 16 Zákona o zdravotním pojištění. Kdo rozhoduje? O tom, co je pro pacienta medicínsky dobře, rozhoduje samozřejmě stále lékař, ve smyslu zákonné definice "náležité odborné péče", podle guidelines toto není otázka, která by se týkala úhrady, to je otázka odborná. O tom, zda bude dána varianta, kterou lékař doporučil a pacient odsouhlasil, také uhrazena ze zdravotního pojištění rozhoduje zdravotní pojišťovna jakožto veřejná instituce. Toto by typicky ani lékař, je-li zaměstnancem, řešit neměl, měl by to řešit někdo z managementu, ne vždy tomu tak bývá. Máme-li tedy péči medicínsky indikovanou, ale nehrazenou ze zdravotního pojištění, pacient má právo být poučen o její potřebě, o rizicích neposkytnutí takové léčby, ale také musí být poučen o ceně a jeho informovaný souhlas buď musí tedy zahrnovat i tu platbu, nebo takovou péči péči pacient odmítá negativním reversem. Co je hrazeno? Nyní už že se dostáváme do toho druhého Zákona o zdravotním pojištění. Obecná definice z paragrafu 13 v zádadě říká, že se hradí péče, která je účinná, bezpečná lege artis a která tomu individuálnímu konkrétnímu pacientu pomůže. U léků jsou však dány dodatečné podmínky. U léků zpravidla, se kterými budeme pracovat v kazuistikách, tam rozhoduje o úhradě Státní ústav pro kontrolu léčiv s tím, že může stanovit dodatečné podmínky úhrady. U léků se symbolem "S", u tzv. centrových, musí mít na to dané pracoviště speciální smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Pokud ji nemá, může pacientovi lék poskytnout, předepsat, dát, ale takový lék nedostane uhrazení ze zdravotní pojišťovny. Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhoduje v důležitém rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady, tam jsou součástí u ekonomicky nákladnějších preparátu ta tzv. indikační omezení úhrady. Ta jsou u každého léčebného přípravku, aktuální stav, zjistitelná na webu SÚKLu, pro laiky zrcadlový web olecich.cz. Toto indikační omezení úhrady vydávané SÚKLem nevymezuje medicínský, ale úhradový standard. To neříká, co je medicínsky správně, co je vědecky správně, ale co se společnost rozhodla, že si bude a případně nebude hradit a jako každé politické rozhodnutí to ne vždy je zcela racionální. I kdybychom měli indikační omezení zcela iracionální, je třeba vědět, když se dává pacientovi takzvaně na pojišťovnu, že musí mít všechny znaky toho indikačního omezení, dal jsem zde příklad, jako takové zobrazeny ve zdravotnické dokumentaci, pokud je ve zdravotnické dokumentaci popsány nebyly, může zdravotní pojišťovna přijít a říci: tento lék nebude uhrazen. Pokud pacient nesplňuje indikační omezení úhrady stanovené SÚKLem, v takovém případě je buď samoplátcem, nebo se žádá o již avizovaný paragraf 16. Toto je záchranné ustanovení, pokud se jaksi řízení před Státním ústavem pro kontrolu léčiv nepodařilo vymezit to omezení úhrady tak, aby všem pacientům vyhovovalo. Ti, kteří vypadnou z tohoto síta, ti si mohou pomoci touto cestou nebo jejich pojišťovna ve výjimečných případech hradí zdravotní služby jinak pojišťovnou nehrazené, jsou-li jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pacienta a předem to schválí revizní lékař. Pozor tuto mimořádnou úhradu zásadně nelze schválit zpětně, to znamená, že toto je potřeba řešit ještě před tím, než se ten line-up jaksi napíše, pokud se napsal na pojišťovnu, nesplňoval podmínky a zpětně se žádá o paragraf 16, správně by to pojišťovna schválit neměla, ona to tedy někdy schválí, ale je to trošku na hraně. Čili tady je důležité, pokud se žádá o tu výjimečnou úhradu, tam mít splněno, že máme souhlas revizního lékaře a ten je dán tehdy, pokud se jedná o jedinou možnost, tedy žádná z hrazených variant by tomu pacientovi nepomohla, nebyla by odborně správně, nebyla by účinná, bezpečná. Toto je zapotřebí v žádosti o paragraf 16 náležitě medicínsky vymezit. Pokud jde o péči vykazovanou zdravotní pojišťovně v rámci standardní úhrady, pojišťovna bude kontrolovat, zda péče nebyla zbytečně drahá, ale zejména bude kontrolovat, zda všechny znaky toho SÚKLového rozhodnutí, toho omezení, přítomnosti splnění těchto znaků, jsou průkazně dokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Důkazní břemeno má zdravotnické zařízení, to je poměrně velmi tvrdé vůči poskytovatelům, oni musí prokázat v případném sporu, že ten pacient splnil to, co SÚKL jaksi dal jako podmínku. Běžné omyly s rizikem ztrát, a to ztrát finančně výrazně větších než těch, které hrozí z žalob na náhradu škody, jsou to často milionové částky, které pojišťovny strhávají. Prvním z omylů je nabídnout pacientovi léčbu je možno jen tehdy, je-li léčba hrazena pojišťovnou, nikoli. Nabídnout medicínsky správnou léčbu lékař pacientovi může a musí vždy, druhá věc je, zda si jí pacient zaplatí jako samoplátce, zda jí odmítne nebo zda bude žádat o výjimečnou úhradu ze zdravotního pojištění. Ekonomicky nebezpečný omyl má-li to úhradu, je to hrazeno. Lék, který je hrazen v jedné indikaci, nemusí mít schválenou úhradu v indikaci druhé a to už pro mnohá zdravotnická zařízení bylo velmi drahé. Běžný omyl bohužel často v dobré víře, když léčím medicínsky správně, musí to pojišťovna uhradit aneb léčím podle guidelines a co je v nějakých rozhodnutích SÚKLu mě nezajímá. Velmi nebezpečné, protože to, že pacient je léčen správně, že z léčby profituje, ještě neznamená, že bylo splněno indikační omezení, vůbec to neznamená, že to pojišťovna musí uhradit, pokud zákon nebo rozhodnutí SÚKLu stanoví jinak. Co je problém v revizích? Zařazovací a vyřazovací kritéria, hradí se vždy zdravotní služba, ta konkrétní aplikace léku. To znamená u každé aplikace léku se musíme podívat, jestli jsou splněny všechny podmínky, které SÚKL pro tuto aplikaci stanovil a je potřeba si uvědomit, že někdy se ty indikační omezení mění, takže toto je potřeba třeba mít zvládnuté. K několika kazuistikám stručně: indikační omezení guidelines, to přišlo od některých z vás, z praxe. Rozpor mezi doporučeními odborné společnosti a indikačními omezeními SÚKLu, podle kterých se řídí společnosti. Jak závazná jsou indikační omezení pro pojišťovny, když je například nutí k častějším návštěvám a kontrolám pacientů, než je z medicínského pohledu nutné. Zdravotní pojišťovna smí uhradit tu aplikaci léku nebo tu léčbu, pouze tehdy, pokud jsou dána kritéria SÚKLu. Pokud nejsou medicínsky nutná, to není z hlediska úhradového podstatné. Samozřejmě toto je důvod k tomu, aby byla přepracována ta indikační omezení úhrady SÚKLu, ale dokud jsou taková, jaká jsou, tak má-li být bez dalšího léčba uhrazena, musí být dodrženy. Registr, možná záchranné ustanovení pro ty, kteří ve zdravotnické dokumentaci nemají popsáno vše, co musí zdravotní pojišťovně prokázat, možná se to najde v registru. Je pravdou, že poskytovatel musí vést zdravotnickou dokumentaci, pokud zdravotní pojišťovna v dokumentaci nenajde dobrý záznam, tak odmítne úhradu, ale v případném smírčím řízení nebo soudním sporu by bylo možno prokázat, argumentovat ve smyslu: sice jsem to neměl tady v dokumentaci, ale reálně to tak bylo a dokazuji to, svoje důkazní břemeno nesu tím, že říkám: je to popsáno v registru. Pokud jde o klinická hodnocení a pokračování. Pacient byl zařazen do klinického hodnocení, měl vysoce aktivní nemoc, dostal zdarma léčbu v rámci hodnocení, pak pokračoval v léčbě na pojišťovnu, ale při přechodu na tu léčbu na pojišťovnu už nesplňoval kritéria aktivity, protože mu léčba funguje. Pojišťovna nechce hradit, protože nesplnil vstupní kritéria. Není neetické pacienta vysadit z léčby, počkat až se nemoc zhorší a pak ho znovu nasadit? Ano, je to neetické, pacient musí být poučen v tom, že léčbu i nadále potřebuje a že má být poskytována. Zdravotní pojišťovna ji však nehradí. V takovém případě je to důvod žádosti o paragraf 16, kde bude muset lékař pouze doložit, že přechod zpět na tu méně účinnou léčbu, už by byl non lege artis čili není alternativou, jedinou alternativou je pokračování tedy na tu pojišťovnu. SPC versus indikační omezení, to je v podstatě stejný problém. To, že je něco podle guidelines, že je to podle SPC, to ovlivňuje, jestli má být léčba pacientovi nabídnuta, jestli má být uhrazena, řeší indikační omezení úhrady SÚKL čili pořád ten samý problém. O těch studiích už jsme hovořili. Opět pokud pacient přechází ze studie, tak bude zpravidla nutno pracovat s paragrafem 16. Switch je velký problém, pokud se přechází z jedné léčby na druhou, pacient nesplňuje už při zahájení druhé léčby kritéria, protože už je částečně vyléčený, zase je možnost v ten moment zažádat o výjimečnou úhradu podle paragrafu 16, pojišťovna ale bez dalšího nemůže v podstatě hradit něco, co při zahájení té léčby ta kritéria nesplnila, ryzí právní formalismus, ale je v podstatě potřeba to jen papírovat. Nižší dávka než indikační omezení, opět, aby bylo hrazeno, musí být splněno to, co říká SÚKL, jinak jediná možnost výjimečná úhrada, pro budoucnost, pro spolupráci odborné společnosti se SÚKLem a s pojišťovnami je samozřejmě vhodné to indikační omezení patřičně upravit. Konečně smlouva s ne-centrem je velký problém současné vládní praxe, zdravotní pojišťovna by se správně měla řídit tím, při bezsmluvní politice, koho odborná společnost ve spolupráci s ministerstvem doporučila jako centrum, právně stoprocentně závazné to pro zdravotní pojišťovny není, a v zásadě by to dodržováno být mělo. V každém případě je to v kompetenci zdravotních pojišťoven. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška shrnuje pomocí dat z lékových registrů celkové přežití a přežití bez známek progrese u hlavních onkologických diagnóz a srovnává reálný stav léčených pacientů s polulačními predikcemi České onkologické společnosti v letech 2011 a 2012.  V druhé části se přednášející zamýšlí na otázkou, zda by neměl regulátor rozlišovat mezi pojmy VILP (Vysoce inovativní léčebné prostředky) a oprhan drugs. 

Přednáška ekonoma diskutuje několik otázek, které budou muset zdravotnická zařízení v souvislosti s novým Občanským zákoníkem a úhradovou vyhláškou 2014 v příštím roce řešit.  

Je povinností lékaře podat pacientovi léčivý přípravek, je-li indikovaný, je-li optimální léčbou, avšak ví, že jej pojišťovna neuhradí? Jaké je právní postavení lékaře ve vztahu k pacientovi, zaměstnavateli a zdravotní pojišťovně? Jaké sankce mohou lékaře a zdravotnické zařízení postihnout v souvislosti s podáním nebo podáním léčby? Na tyto otázky odpovídá na satelitním sympóziu v rámci Jihočeských onkologických dnů 13. října 2011 v Českém Krumlově Mgr. Policar.