Úhradová vyhláška 2014. Dopady vybraných ustanovení v onkologii.

  • , Odbor zdravotního účtování a statistiky FN Plzeň

Přednáška ekonoma diskutuje několik otázek, které budou muset zdravotnická zařízení v souvislosti s novým Občanským zákoníkem a úhradovou vyhláškou 2014 v příštím roce řešit.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré ráno. Já bych si dovolil to zase přenést zpátky trošku na zem. Jak známo, všechno začíná a končí u peněz. A vzhledem k auditoriu bych si dovolil tady vypíchnout pár takových zajímavých věcí, které možná jsme doteď neřešili, protože ta nešťastná úhradová vyhláška byla napsaná trochu jinak. Nicméně v příštím roce je budeme řešit a vážou na to i ty otázky, které tady víceméně zazněly. Máme tady úhradovou vyhlášku, o které všichni víte. Vedou se takové polemiky, jestli je správně, jestli je špatně, jestli by měla vůbec být. Jestli ji vůbec může psát Ministerstvo zdravotnictví tak, jak ji píše. Máme tady taky nějaký nález Ústavního soudu. Necítím se být jaksi jistý v kramflecích s tím, co je správně a špatně z hlediska Ústavy. Od toho jsou tady asi jiní. Nicméně pro nás jako laiky, pokud jsme byli na nějakých seminářích, pořádaných jak ze strany Ministerstva zdravotnictví, tak různých doktorů práv, tak v podstatě jsem si z toho odnesl jako laik zhruba následující. Co je špatně. První bod, který se nelíbí, je diskriminace nesmluvních poskytovatelů. V té aktuálně platné úhradové vyhlášce je takový bod, že pokud nemáte smlouvu se zdravotní pojišťovnou, i když poskytnete nutnou neodkladnou péči, dostanete uhrazeno 75 % toho, co byste dostali uhrazeno jako smluvní pokytovatel. Vedou se takové debaty o tom, co to je smluvní poskytovatel. Asi všichni z vás máte nějakou smlouvu na nějaké delší časové obdodí, tzv. základní smlouvu nebo každá pojišťovna tomu říká jinak. A každý rok se k ní uzavírají ty tzv. úhradové dodatky. Je otázkou, pokud máte tu dlouhodobou smlouvu, tak jste patrně smluvním poskytovatelem, nicméně ukazuje se, že můžou skutečně nastat případy, které tam mám nějaké rozepsané dál, že nesmluvní můžete začít být. Týká se to typicky třeba ve specializovaných centrech některých pojišťoven. Jak tady zaznělo, některé z nich odmítají nasmlouvat některé ATC skupiny. Je otázka, jestli jste smluvní poskytovatel, pokud máte smlouvu, kde je výčet skupin, a ta, kterou chcete použít, tam není, úhrada není a tak dál. Další bod: regresní cena bodu. Do letošního roku většina z těch větších nemocnic to asi moc neřešila, zejména kvůli ceně bodu. Na příští rok se uvažuje o tom, první návrh vyhlášky je napsaný tak, že nemocniční ambulance by jely ve stejném režimu jako ambulantní specialisté. Ambulantní specialista, když to zjednoduším, počítal se mu počet bodů na jedno rodné číslo, na jednoho pacienta za rok, do nějakého limitu dostával korunu za každý bod. Když překročil ten limit, dostával třicet haléřů za bod. Takhle to tam bylo napsané v té vyhlášce. Závěr Ústavního soudu z nálezu je, že to je špatně, protože při překročení určité meze potom klesá ta odměna za vykonanou práci. Je zajímavé v tom nálezu to, že koruna se zdá tak jako přiměřená, třicet haléřů se říká, že už přiměřené moc není. Nicméně nikdo neříká, kolik to to přiměřené je. Mluví se tam o nějakém přiměřeném zisku a dalších věcech. Nicméně jestli je přiměřený zisk třeba osmdesát pět haléřů, už někde mezi tím, to tam tak úplně není. Pak se nelíbily všechny regulace. Máme tam regulace preskripce, na vyžádanou péči a na objem vykázaných ZUM/ZULP. A trošku okrajově se tam objevuje, že individuální základní sazba by měla být stejná ve všech nemocnicích, aby za stejnou práci se dostávala i stejná odměna. Co se týká dopadu do praxe, je tam taková zajímavá věc, že ta platnost v podstatě bude do konce příštího roku. A vedou se diskuse o tom, co se stane s tím vyúčtováním, když se nestihne do konce příštího roku vyřídit. Asi znáte z praxe, že vyúčtování má být do konce května, ono reálně je někdy v létě. Protože jsou prázdniny, v pojišťovnách nikdo není, v nemocnicích taky ne, tak se to řeší v září. A dokážu si zcela pěkně představit, že pojišťovna pošle v září vyúčtování, které bude špatně. My napíšeme nějakého odvolání, oni se ozvou až někdy v květnu 2015. A je otázka, co s tím dál. Protože v té době samozřejmě ta vyhláška už nebude platit. Ministerstvo zdravotnictví se snažilo s tím nějak vypořádat a v podstatě to dopadlo tak, že ten odstavec o tom, že odměna pro nesmluvní poskytovatele je těch 75 %, z toho zcela vyhodili. Když jsme se ptali z jakého důvodu, dostali jsme odpověď, že v podstatě to chtějí řešit nějakým cenovým předpisem ve věstníku, kde to upraví i pro ty nesmluvní poskytovatele. Degresní cenu bodu vyřešili trochu jiným vzorcem, to tam mám potom ukázku, takže to bych teď nerozebíral. Regulace různé preskripce, vyžádané péče zůstávají, jsou trošku mírnější, taky tam mám příklad. A u té jednotné základní sazby skutečně to tak udělali nicméně to takzvané sbližování není úplné. Je tam nějaký risk koridor a nasazují se tam tzv. koeficienty specializace. Taky to tam mám dál. Tady je příklad té hodnoty bodu. Snad kromě odstavce textu je tam takovýhle vzoreček. Nebudu do toho zabíhat. Pro mě jako laika v oblasti ústavního práva je zajímavé to, že z toho vzorečku lezou úplně ty samé peníze, jaké lezly až doteď, akorát je to trošku jinak napsané. Je tam v podstatě místo toho odstavce textu, kde bylo napsáno, že do nějaké meze za korunu a potom za třicet haléřů každý další bod, tak je to udělané tak, že vlastně celkový objem peněz je stejný, to znamená že ta průměrná hodnota bodu se přepočítává. A čím víc na toho jednoho nemocného uděláte péče, tak tím vlastně děláte lacinější ten bod. A podle výkladu právníků Ministerstva zdravotnictví v podstatě se jedná o jakousi množstvení slevu, která je s ústavním právem takříkajíc košer. Už se ozývají některé hlasy, ať už z České lékařské komory nebo z jiných míst, že vlastně to znamená, že za to, že léčíte lépe, komplikovanější pacienty a tak dál, tak v podstatě dostáváte za jednotku práce čím dál tím míň, a že to úplně tak asi Ústavní soud nemyslel. Nicméně to asi není na místě zde rozebírat. Další věc jsou ty regulace. Jak jsem říkal, máme tam už stejné regulace, jako měli ambulantní specialisté doteď, čili začíná to být aktuální i pro nás. A tam to v podstatě funguje tak, že až doteď jsme měli regulace 40 % překročení, teď je to tak, že do nějakých 108 % máme tu regulaci trošku nižší a pak se dostáváme na těch původních 40 %. Čili pokud se dokážete udržet do zhruba 8% překročení všech těch limitů preskripce, vyžádané péče, vykázané ZUM/ZULP, tak v podstatě ta regulace je trochu mírnější, než byla až doteď. Nad 8 %, pokud se vám to nezadaří, tak v podstatě je stejná, jako byla. Je otázka, jestli tímto se jaksi vyhovělo tomu nálezu nebo nevyhovělo. Nicméně první návrh úhradové vyhlášky, který šel do připomínkového řízení vnitřního, je napsaný tímto způsobem. Tady je ten koeficient specializace, který víceméně měl nějakým způsobem odrážet míru specializace nebo složitosti případů v tom konkrétním zařízení. Je to udělané tak, že v podstatě každá nemocnice když dostane nějakého takového nemocného, tak ten koeficient specializace má stejný. Vybral jsem tady několik zajímavých věcí, které mě skutečně zaujaly. Asi věci typu tady těch ke konci, které se dělají dneska už v některých soukromých zařízeních i ambulantně. Když porovnáte se složitostí případů, tady máte chemoterapie, radioterapie, máte tady maligní onemocnění, máte tady dlouhodobé plicní ventilace s ekonomicky náročným výkonem, tak je zajímavé, že ten koeficient specializace je nižší třeba než u těch mandlí, které se dělají ambulantně. Není tam samozřejmě nikde napsaná metodika výpočtu, jak se k tomu došlo. Nicméně je to přílohou té úhradové vyhlášky jako tabulka, jako hotová věc. Obecně se říká nebo píše v novinách, že do těch nemocnic, aby se zahojily po tom letošku, tak že směřují skutečně ty obrovské peníze, že by tam měl být zhruba 5% nárůst úhrady. Když si to spočítáte, tak zjistíte, jak kdy, jak kde, a ve které nemocnici. Jsou nemocnice, které samozřejmě dostávají obrovský nárůst úhrady, jsou ty, které dostávají za tu samou péči méně než v referenčním období. Čili takové to, jak se říká, že pro pacienty je to úplně super, protože samozřejmě zkrátí ty čekací doby, a jak ty nemocnice dostanou ty peníze, tak začnou léčit. Tak je to třeba taky někde tak, že v podstatě těch peněz je stejně jako letos. A o letošním roce se tvrdí až doteď, že je taková ta krize, a že vlastně se má šetřit a oddalovat ty plánované věci. Dalším zajímavým momentem je tam to, že nejenže se měly zahojit ty nemocnice, měla se samozřejmě snížit úhrada i od VZP, protože VZP nemá peníze, jak známo. A měly to sanovat ty ostatní pojišťovny. Tam mám v závorce otazník u té vymahatelnosti, která sice v té úhradové vyhlášce je, nicméně podle prvních signálů se zdá, že ty svazové pojišťovny nám nejenže při tom vyúčtování nezaplatí, ani nám nezvednou to v těch zálohách, to co nám VZP sebere. Čili nemocnice, které mají problémy s cash flow, budou mít problém ještě větší, protože někdy v únoru to nenaběhne. Zachovává se koeficient migrace, o kterém víme, že minimálně v centrech tak úplně nefunguje. Nemocní VZP, kterých by mělo už 4 % ubýt třeba v Plzeňském kraji, neubývají, je jich pořád stejně, je jich ještě víc. A těch nemocných u těch malých pojišťoven samozřejmě také přibývá. Celková bilance samozřejmě nezáleží jenom na tom koeficientu specializace, o kterém jsem tady mluvil, záleží také na tom, jestli máte obrovský podíl ambulancí nebo menší podíl ambulancí. Ruší se tzv. doplatek do toho ambulantního risk koridoru. A budeme fungovat skutečně ve stejných podmínkách, jako ti ambulantní specialisté. Čili budeme počítat úhradu na jednoho ošetřeného nemocného, což třeba v té onkologii úplně asi nebude fungovat. Tady jsme mluvili o těch specializovaných centrech, dovolil jsem si tady ocitovat jeden odstavec. V tom odstavci vidíte, že mám víc červeného textu než toho černého. A ten červený jsou samozřejmě ty problematické body. Pokles úhrady na 98 % ceny jednoho odléčeného měsíce v referenčním období, kterým je zde víceméně výjimečně rok zpět, nikoliv dva roky zpět. Počítá se s tím, že budou probíhat dále vize SÚKL, že ceny budou padat dolů. Je otázkou, jak to bude ještě dál, a u kterých konkrétních léků, jestli to jde takhle paušálně říci. Měsíční úhrady. To slovo úhrady je taky taková zajímavá věc. V řadě center se do těch limitů nedokážeme vejít, léčíme víc. Čili pak samozřejmě když vezmete odléčené měsíce, vezmete ty peníze, tak vám vyjde, že ten jeden odléčený měsíc je vlastně levnější než je realita. 102 % procent počtu nemocných. O tom už tady mluvil pan profesor přede mnou. Viděl jsem jakousi statistiku, kde bylo napsáno, že meziročně počet onkologicky nemocných roste tuším o 4,7 %. Takže ty 2 %, které jsou tady napsané, přesně korespondují s tím, že potom ty odhady toho počtu nemocných a léčených se nám tak trošku rozchází. Co to je, že byla léčba poskytována nebo léčivý přípravek byl podán? Máme spoustu léků, které se ještě píšou na recept. Kdy byl ten recept podán, pacient si ho mohl vyzvednout, může se jednat, v centrech asi ne, ale obecně, o opakovací recept, který si pacient může vyzvedávat, jak dlouho chce. V podstatě pokud lékař napíše, až celý rok. Máme nějakou evidenci nákladných pacientů, kde je pacient zaevidován, když se začne léčit. Nicméně ne vždy to koresponduje s prvním podáním. Některé léky pacient dostává ve formě ZULP, ale dostává je na nějakou dobu a bere si je doma sám nebo užívá je doma sám. Není tady definováno, co to je, že se podal. Ty 2 % je samozřejmě takové hezké číslo, musíme si ale uvědomit, že u malých pojišťoven tam máme třeba jednoho nemocného. 2% nárůst z jednoho nemocného je pořád jeden nemocný. Až při padesáti pacientech jde v podstatě o nějaký nárůst o jedno rodné číslo, léčené za celý rok. Neřeší se nové léčivé přípravky, neřeší se nové indikace. V podstatě je tam jediný odstavec, který říká, že u nově zahájené léčby se uhradí pouze po dohodě. Když k dohodě nedojde, je otázka, co bude. Už dnes máme potíže s tím, jak tady zase už padlo, že některé pojišťovny, některé ATC skupiny nové v podstatě deklasují do podoby experimentální léčby. My to v těch smlouvách nemáme, nejsme pro ně tedy smluvní zařízení. A pacienty samozřejmě poučíme o ceně, nicméně v tom zmiňovaném případě, pokud je cena léčby rovná někde dva a tři čtvrtě milionu korun, těžko to pacient asi bude schopný zaplatit. Ambulantní péče, o tom jsem tady trochu mluvil. Jediné, co tam přibylo trošku zajímavého, že pojišťovna doteď nemusela zveřejňovat referenční hodnoty pro ty regulace. Dneska už musí. Musí je nicméně dávat do 30.6., čili půl roku nevíte, jak léčíte, kde jste. Za půl roku se to dozvíte, druhou půlku roku máte na to, abyste to nějak regulovali. Budeme tam mít šílený počet obrovských limitů. Máme sedm pojišťoven. Ten limit je v podstatě na odbornost, na IČP. U nás v nemocnici máme 150 IČP, ještě více odborností. Čili máme několik set limitů, které budete muset v reálném čase hlídat. Prakticky si to vůbec nedokážu představit. U hospitalizací jsem mluvil o té specializaci. Jak byla spočtena, víceméně nikdo neví. Do dneška se neví, jakým způsobem se bude klasifikovat. Asi bych to dále komentoval. Z těch zajímavějších věcí, které se potom řeší přes nemocniční právníky taky někdy možná, ponechání sankcí za upcoding. Bohužel se nám nelíbí moc forma, jakým způsobem je to upraveno. Není vyřešeno, co to je referenční nemocnice. Ta nemocnice nemá v podstatě žádnou bonifikaci za tu práci, kterou odvádí. Naopak otevírá si své účetnictví, způsob vykazování a potom to končí těmi sankcemi za upcoding. V realitě se jedná o částky v řádu milionů korun, čili nezanedbatelná záležitost. Národní referenční centrum ne vždy ten problém dokáže nebo chce nebo vykládá. Částečně to vykládá Ministerstvo zdravotnictví, potažmo ÚSIS jako správce té klasifikace. Nicméně v případě sporu, v řadě případů pojišťovny tvrdí, že výklad správce klasifikace není závazný a v podstatě končíme ve smírčím jednání. První žaloby padly. Závěr. To, co všichni asi očekávali od Ústavního soudu, od toho nálezu, že všechno bude super, že úhradová vyhláška se třeba zruší úplně, minimálně asociace malých nemocnic to podávala s tím, že se jí nezdál celkový objem peněz, tak z toho samozřejmě vůbec žádný vyšší objem nevylezl. Ústavní soud v podstatě řekl, že snížení úhrady na 98 % peněz je v pořádku. Některé regulace že by se měly zrušit nebo že by neměly být tak přísné. To tam částečně je jaksi upraveno. My si myslíme, že nedostatečně. Máme tam mnoho těch dílčích limitů a regulací, o tom jsem mluvil. V těch specializovaných centrech nás opět čeká to trápení s těmi 2 % povoleného nárůstu proti tomu 4,7% meziročního nárůstu nemocných. S tím budeme bojovat pravděpodobně stále. Některé nemocnice na to nebudou mít ani peníze, o tom jsem tady taky mluvil. No a teď je otázka, jestli tu úhradovou vyhlášku v té nové podobě na příští rok napadne někdo jiný než třeba asociace malých nemocnic, která už to udělala. Můžou ji napadnout pojišťovny, protože ty tvrdí, že tolik nevyberou. Tolik asi závěr.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nový občanský zákoník a jeho dopady do smluvních vztahů - webcast .

Související články

Přednáška shrnuje pomocí dat z lékových registrů celkové přežití a přežití bez známek progrese u hlavních onkologických diagnóz a srovnává reálný stav léčených pacientů s polulačními predikcemi České onkologické společnosti v letech 2011 a 2012.  V druhé části se přednášející zamýšlí na otázkou, zda by neměl regulátor rozlišovat mezi pojmy VILP (Vysoce inovativní léčebné prostředky) a oprhan drugs. 

Je povinností lékaře podat pacientovi léčivý přípravek, je-li indikovaný, je-li optimální léčbou, avšak ví, že jej pojišťovna neuhradí? Jaké je právní postavení lékaře ve vztahu k pacientovi, zaměstnavateli a zdravotní pojišťovně? Jaké sankce mohou lékaře a zdravotnické zařízení postihnout v souvislosti s podáním nebo podáním léčby? Na tyto otázky odpovídá na satelitním sympóziu v rámci Jihočeských onkologických dnů 13. října 2011 v Českém Krumlově Mgr. Policar.

Úhradové problematice, vztahům poskytovatelů zdravotních služeb k pojišťovnám, ustanovení § 2950 Nového Občanského zákoníku Odpovědnost za škodlivou radu, ustanovení §2636 Smlouva o péči o zdraví a dalším otázkám, které přinese nový Občanský zákoník se věnuje přednáška, která zazněla na pracovní snídani v rámci V. kongresu medicínského práva.