Fast track u pacientů podstupujících plánované operace na dolním GIT

  • , Vítkovická nemocnice a.s., nutriční péče, Ostrava - Vítkovice

Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mé jméno je Olga Plačková a jsem nutriční terapeutkou z Vítkovické nemocnice. A moje působiště je oddělení ARO a chirurgické oddělení. Jedním z hlavních důvodů, proč naše nemocnice se pustila do předoperačního nutričního vyšetření nebo komplexně pro fast track, bylo snížení předoperační morbidity a mortality u pacientů, zkrácení tím celkové délky hospitalizace, snížení operačního stresu a podpoření anabolického stavu u pacienta. Jedná se, jak už jsem řekla, ohledně fast tracku o multioborový přístup, a to již od indikace pacienta k operačnímu řešení, až po jeho úspěšné zotavení a propuštění do domácí péče. Je to spolupráce nejenom gastroenterologického lékaře, chirurgického lékaře, anesteziologa, nutričního lékaře, nutriční terapeutky, rehabilitačního oddělení, ale v neposlední řadě je i důležitá informovanost středně zdravotnického personálu. Ono se řekne velmi jednoduše: "Snižte předoperační stres pacienta." Ale jak na to? Jedním z hlavních bodů je plánovaný operační výkon. Je důležité podrobně informovat o přípravě k operaci pacienta, sdělit mu, jaká vyšetření ho čekají, kdy má nastoupit do nemocnice, na které oddělení, jak bude probíhat to předoperační vyšetření těsně před zákrokem, hlavně jaký typ operace ho čeká, jaká bude pooperační péče na oddělení JIP a je vhodné i mu vysvětlit, proč bude časná realimentace a vertikalizace. Dneska už tady mnohokrát zaznělo, že pokud pacient není dobře nutričně živený, tak to komplikuje celkově další průběh té realimentace v nemocnici a zhoršuje to i způsob hojení toho pacienta. Důležité je i zaměřit se na předoperační vyčištění toho střeva. Tedy že klystýry, prográdní vyčištění tlustého střeva před operací nám nesnižují riziko dehiscence a infekčních komplikací, ba naopak nám toho pacienta zbytečně stresují, zatěžují a zvyšují nám riziko minerálového rozvratu. Je vhodné si i uvědomit důležitost adekvátní volumoterapie. Zvýšený příjem infuzních roztoků může způsobovat střevní anastomózu, a tím zase komplikace hojení. Co se týče prevence pooperačního ilea, je důležité, aby lékař, operatér si uvědomil šetrnost operačního přístupu, aby byla redukována celková podání anesteziologie, tedy i spasmolytik a aby, jak už jsem říkala, byla omezena ta stresová předoperační příprava střeva. Co se týče aktivace střevní činnosti, je důležitá časná realimentace. Podána chutná pooperační strava, ať už ve formě sippingu, nebo ve formě běžné diety, kterou máte na Vašem oddělení. Důležité je, aby tam byl zachovaný optimální přísun energie. A hlavně důležité je zaměřit se i na adekvátní přísun bílkovin, který pacient v tomto období potřebuje. Vhodné je i podávání probiotik a žvýkaček, které nám navozují tu střevní peristaltiku. Neméně významnou je i časná rehabilitace. Ta nám poskytuje prevenci trombembolické nemoci, prevenci plicních infektů, udržuje pacienta nejenom ve fyzické, ale i psychické pohodě a působí i na navození anabolismu. V naší nemocnici pacient, když je indikovaný proktologickým nebo gastroenterologických lékařem k operačnímu řešení, tak mu jsou vystaveny žádanky. Lékař proktolog či gastroenterolog udělá předběžné vyšetření, ale samozřejmě i zhodnotí předběžný stav nutrice. Poté pacient odchází s žádankou k nutričnímu terapeutovi, tedy k nám, kde je další zhodnocení jeho výživového stavu. Pokud je to nutné, odešleme ho k nutriční lékařce. A potom dál pacient postupuje na anesteziologickou ambulanci, tedy na předoperační vyšetření a nedílnou součástí je zase rehabilitační oddělení, kde pacient také dochází ještě před operací. V naší nemocnici, co se týče předoperačního nutričního vyšetření, máme třikrát týdně poradnu pro tyto pacienty, kde je návaznost na naší nutriční lékařku. Samozřejmě že musíme být pružní a musíme reagovat na potřeby pacienta, tedy pokud pacient přijde i neobjednán, kdykoliv, v kteroukoli dobu, samozřejmě pokud máme ambulantní hodiny, bereme tyto pacienty přednostně. Máme domluvenou i s našimi nutričními lékařkami, které jsou opravdu ochotné a své práci rozumí, že když pacient potřebuje předepsat perorální nutriční doplňky, zavoláme si je nebo pacienta odešleme na oddělení a oni se mu ochotně věnují a převezmou ho do péče. Co se týče našeho nutričního vyšetření, tak se samozřejmě ptáme, zda byl úbytek za poslední tři měsíce, když nastal, tak z jakého důvodu, jestli byl chtěný nebo nechtěný, to je v tuto chvíli také pro nás důležité, zda pacient nemá nějaké alergické reakce nebo zažívací obtíže, jak je častá stolice, v jaké konzistenci a samozřejmě jak je schopen přijímat teď stravu a v jakém množství. Edukujeme ho o důležitosti zařadit plnohodnotné bílkoviny, dáváme mu edukační materiál, který je ještě před operací, jak vhodně se zaživit. A provádíme antropometrické vyšetření, bioimpedanční a pro naši práci je i důležité, abychom mohli zhodnotit laboratorní hodnoty tohoto pacienta. Pokud je pacient v nutričním riziku, tak jak už tady dnes zaznělo, je možné u nás na chirurgickém oddělení (samozřejmě po dohodě s nutričním lékařem a s lékařem chirurgického oddělení) hospitalizovat pacienta pět až sedm dní nebo čtrnáct dní při vysokém riziku malnutrice na našem oddělení a zavést enterální výživu či možnou parenterální výživu. Předoperační příprava na chirurgii. Pacient, když je přijatý na chirurgické oddělení, tak je zde snaha omezit předoperační hladovění a navodit takzvanou tekutinovou pohodu. K tomu nám slouží "PreOp", kdy pacient ještě dvanáct hodin před plánovanou operací popíjí zhruba čtyři sta mililitrů. V den operace ještě dvě hodiny před odvezením na operační sál pacient dopíjí dalších čtyři sta mililitrů. Tady na tomto slidu vidíme sledování efektivity fast tracku u nás v nemocnici. Je to dokument, který putuje s pacientem již při přijetí až po jeho úspěšné propuštění do domácí péče. Tady vlastně lékaři vyplňují věk, váhu, výšku, body mass index, přidružená onemocnění, zda bylo užito probiotikum, či nikoli, jaký je typ výkonu, a po operaci si tady zaznamenávají pooperační bilanci tekutin, kdy byla a z jakého důvodu zavedena nasogastrická sonda, kdy byla provedena extubace. Dále třeba sledují per os příjem tekutin, kdy je to rozděleno do šesti, do dvanácti, do dvaceti čtyř hodin. A samozřejmě bilance tekutin na oddělení a poté pooperační analgetizace. Když je pacient propuštěný do domácí péče, tak se napíše, kde byl propuštěný, kým byl propuštěný a délka hospitalizace u pacienta celkem. Pooperační výživa. Ten nultý den se bere jako pacient, když je po extubaci, kdy jsou zprovozněné horní cesty dýchací. Je to obvykle dvě hodiny po operačním výkonu. Podáváme pacientovi k popíjení čisté tekutiny, a to v dávce deset až dvacet mililitrů za hodinu. Když je to dobře tolerováno, pacient je bez nausey, bez vomitu, tak se přechází na sipping, který neobsahuje tuky. A ten je do večera podáván v dávce dvě stě až čtyři sta mililitrů. Dále pacient si může žvýkat žvýkačky a je mu podávané probiotikum i další léčiva. Ten první pooperační den je v naší nemocnici nastavena O/P dieta neboli operační dieta, kdy pacient na snídani dostává bílý jogurt a ovocnou přesnídávku, kterou potom může pojídat v průběhu celého dne. Na oběd mu je podána maso-zeleninová polévka, rozmixovaná, která je čistě jenom osolená. A na večeři je ovocná přesnídávka plus piškoty. Celý den se podávají perorální nutriční doplňky, pokud jsou tolerovány, tak už můžou být i s obsahem tuku a v celkové dávce čtyři sta až šest set mililitrů. Z vlastní zkušenosti vím, že ti pacienti jsou ten první den schopni upít maximálně těch dvě stě padesát až těch tři sta mililitrů toho perorálního nutričního doplňku během dne. Druhý pooperační den se podává dieta číslo jedna, pokud samozřejmě pacient plně tuto stravu toleruje. Je to strava kašovitá. Třetí pooperační den je pozvolný přechod na dietu číslo 3S, v naší nemocnici to znamená strava nenadýmavá, lehce stravitelná. Samozřejmě musíme brát zřetel na přidružená onemocnění, a pokud je pacient diabetik, tak vše připravujeme podle diabetických tabulek tak, aby nebyly překročené sacharidové dávky. Samozřejmě zohledňujeme pacienty, kteří mají stomii, morbus Crohn, ulcerózní kolitidu, těmto pacientům se podává bezezbytková strava. Je-li nedostatečný perorální příjem u pacienta malutričního nebo takového, který je v riziku malnutrice, tak se doplňuje strava o enterální výživu. Pokud pacient tu stravu per os netoleruje, tak se potom přechází na úplnou enterální nebo parenterální výživu. Pokud je pacient k operačnímu výkonu brán z akutních důvodů, tak tento stav se zindividualizuje a nepostupuje se podle fast tracku. Já osobně za pacientem docházím na svých odděleních pravidelně, edukuji ho o stravě, jak bude vypadat doma, domlouváme se i na postupných kontrolách v případě potřeby v naší nutriční poradně. Já se ho ptám, jak je schopen stravu tolerovat, jestli ta konzistence mu vyhovuje. Ptám se ho, jestli už mu odcházejí větry, popřípadě jestli už byla stolice, a zase v jaké konzistenci. Pokud pacient odchází domů a je určený k následnému podání sippingu, tak přijde nutriční lékařka a ta mu samozřejmě recept vypíše a zase si ho přebírá do své péče. Tady jsem jenom přichystala, jak to vypadalo. Kolorektální operace v roce dva tisíce deset. U nás fast track funguje už třetím rokem. A tady jenom jsem chtěla ukázat - operace pro benigní diagnózu, že bylo osmdesát devět pacientů, z toho morbidita byla ve třiceti devíti procentech a celková hospitalizace byla jedenáct a půl dne. Pro kolorektální karcinom bylo sto sedm pacientů, u jednatřiceti procent byla morbidita a jedenáct celých tři dne byla celková hospitalizace. Toto jsou pacienti, kteří byli ještě před tím, než se u nás v nemocnici spustil fast track. A tady už jsou hodnoty za rok dva tisíce dvanáct, když jsem zase zhodnotila operace pro benigní diagnózu a operace pro kolorektální karcinom. Při té benigní diagnóze bylo celkem devadesát devět pacientů, z toho dvanáct bylo ve fast track a čtyři pacienti byli indikování k sippingu. Ty ranné komplikace byly u jednoho a morbidita také u jednoho pacienta, a to v důsledku gastroparézy. Délka hospitalizace byla pět celých sedm dní. U těch ostatních, tedy u těch pacientů, kteří nepodstoupili fast track, ranné komplikace byly u devatenácti, dvacet devět morbidita a délka hospitalizace zhruba šest celých čtyři dnů. U kolorektálního karcinomu jsme v péči měli sto tři pacientů, třicet šest podstoupilo nutriční vyšetření a u dvaceti bylo nutno podat perorální nutriční doplněk. Ty ranné komplikace byly u pěti pacientů a morbidita u devíti. Celková délka hospitalizace byla sedm a půl dne. Ty morbidity a ty komplikace ranné, tam to bylo v důsledku gastroparézy, jeden pacient dostal první den po operaci CMP, byla tam jedna perforace kolonu a jedna perforace močového měchýře a ještě tam byl jeden důvod, a to byly průjmy a pneumonie. U těch ostatních pacientů byla hospitalizace deset dní, bylo to šedesát sedm klientů, ranné komplikace u patnácti a morbidita u třiatřiceti. Tady ještě zhodnocení u kolorektálního karcinomu, že z těch sto tří pacientů bylo šedesát dva mužů a čtyřicet jedna žen. Elektivní druh operace byl u devadesáti pěti klientů a akutní byl u osmi. Operace pro recidivu u tří. Počet stomií byl dvacet sedm, z toho dočasné stomie byly u sedmnácti a ty trvalé u deseti, devět kolostomií a jedna ileostomie. Kdybyste cokoli potřebovali, je tady kontakt na našeho pana doktora, který tuto studii vede, ohledně fast tracku v naší nemocnici. A pokud byste potřebovali něco ohledně nutrice, tak je tu kontakt na mě. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

V současné době je důležité posoudit funkční rezervu onkologického pacienta k operačnímu výkonu. Předoperační nutriční příprava má větší význam, než časná pooperační parenterální výživa. 

Přednáška o výživě nemocných s perkutánní endoskopickou gastrostomií a perkutánní endoskopickou  jejunostomií z pohledu nutričního terapeuta.

Nutriční terapie, pokud je indikována, musí být zahájena včas. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu.