Funkční rezerva onkologického pacienta k operačnímu výkonu

V současné době je důležité posoudit funkční rezervu onkologického pacienta k operačnímu výkonu. Předoperační nutriční příprava má větší význam, než časná pooperační parenterální výživa. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Ve svém sdělení jsem se zaměřil na jednu otázku, kterou si myslím, že bychom v praxi měli dobře pochopit, a to je situace, jestli pacient má na plánovanou operaci, či nikoli. Pořád se setkáváme s takovou situací, kdy i zdravotníci po operaci telefonují na někoho ze svých pacientů nebo známých, příbuzných a ptají se: "Pacient operaci podstoupil?" - "Podstoupil." - "Operace se povedla?" - "Ano, operace se povedla, odoperována." - "Pacient se probudil po anestezii?" - "Ano, probudil se po anestezii." - "Tak paráda, teď už bude všecko v pořádku." A my se vždycky děsíme a říkáme: "Né, prosím pěkně, ne... ...ten pacient má teď vystavenou asi tak registraci na přespolní několikadenní běh a ten běh si musí uběhnout a pak teprve to bude člověk, který překonal operační zátěž." Takovým příkladem je dejme tomu žena, které je osmdesát tři roků, vypadá na první pohled poměrně dobře a má karcinom vzestupného tračníku, který opakovaně krvácí, takže anemizuje a vyžaduje si nějakou intervenci i přes její vyšší věk, biologicky vypadá poměrně dobře. Současně se ví, že má ještě nějaký polyp na sigmoideu a současně při tom předoperačním vyšetření se najde ještě Grawitzův tumor pravé ledviny, který je relativně malý, ale je tam. A teď je otázka, jak naplánovat operační léčbu takovéto nemocné. Radikálním řešením pro ni je subtotální kolektomie a pravostranná nefrektomie. Takovou operaci ona podstoupila. První tři dny normálně v tom pooperačním průběhu byla vysazována do křesla, začala perorálně přijímat a v dalších dnech se vyvíjí hypodynamie, slábne, stává se čím dál tím více pasivní, nedaří se rehabilitovat, má plnou nutriční podporu, přesto přese všecko po třech týdnech umírá a terminálně řekneme asi bronchopneumonie. A teď zpětně tedy analyzujeme: Měla tato nemocná svou funkční rezervu na to, aby podstoupila tak velký operační výkon? Co to pro ní znamená? Znamená to vypořádat se s velkým objemem pohmožděné tkáně, s velkým objemem nekrotické tkáně v té ráně a všechno zahojit, zneutralizovat v podobě jizvy a obnovit ten funkční stav z hlediska toku lymfy, z hlediska neutralizace antigenní aktivity těch volných radikálů. A jestliže to ona nevykoná, jestliže to nezvládne, tak selže, dospěje do multiorgánového selhání, anebo je také riziko, že v průběhu toho procesu ona vyčerpá svou funkční rezervu a umře na zeslábnutí toho organismu, jak jsme slyšeli, v podobě infekčních komplikací, malnutrice. To rozhodování o operaci u konkrétního pacienta má tedy tři složky. Tou jednou je funkční rezerva pacienta, funkční stav. A pak musíme dobře vědět, co to pro toho člověka obnáší, operace. Potom může chirurg zvážit velikost operačního výkonu, jakým způsobem, jak velký si může dovolit zásah do toho organismu, jakou bude mít rezervu pro zahojení toho stavu ten organismus. A všecko se to děje v konkrétních podmínkách perioperační péče, která obnáší přípravu pacienta k operaci, dobrou diagnostiku, co nejlepší, nejbezpečnější, nejrychlejší, bez krevní ztráty provedený operační výkon a konkrétní pooperační péči. A to všecko činí zodpovědné rozhodování chirurga pro operační výkon. V současné době se mění i financování operační péče a za jeden typ operace dostane ta nemocnice stejný objem peněz, ať to bude, či nebude s nějakými závažnějšími komplikacemi. Možná nějaký index se dá s pojišťovnou uhádat, ale jestli ten pacient bude po operaci v té nemocnici tři neděle nebo týden, tak ta velikost účtu už z hlediska toho, co bude do toho pacienta investováno, samozřejmě bude podstatně vyšší, ale od pojišťovny přijde už jenom jedna stejná platba, která se odvinula od té diagnózy a možná některých těch přitěžujících faktorů. To znamená, v současné době my jsme hodně kladeni do takové pozice odpovědnosti, že ta naše práce musí být dost na jistotu a nemůžeme mnoho riskovat. Stresovou reakci po operaci, když si přečtete v učebnicích, tak dochází k aktivaci sympatického nervového systému, endokrinní reakci, která je charakterizovaná zvýšenou aktivitou ACTH hormonu, zvýšenou hladinou kortizolu, katecholaminu, určitým stupněm inzulínorezistence. A to co je důležité, rozvíjí se mediátorová reakce cytokinů v podobě zánětu. Každá operace pro toho člověka má dvě základní složky, se kterými musíme počítat, že se po operaci rozvinou. Je to oběhová složka - z důvodu mediátorové aktivity dochází k vazodilataci, zvýšené kapilární propustnosti, k přesunu tekutiny z intravaskulárního do intersticiálního prostoru a po regeneraci za několik dnů zase zpátky tekutina do oběhu, a tu musí pacient odmočit. U mladého pacienta si to moc nevšimneme, u kardiaka máme první den pacienta v hypotenzi, nemočícího, musíme mu dávat katecholaminy, tekutiny, nějak to balancujeme, za dva za tři dny nám zase pacient bude selhávat, protože se té tekutiny potřebuje zbavit. To je otázka přesunu tekutiny a nároku na kardiopulmonální soustavu. A druhou povinnou složkou toho pooperačního procesu je ztráta endogenního proteinu. To znamená metabolická reakce, proteinový katabolismus. Čím větší operace, tím delší proteinový katabolismus, tím intenzivnější a z takových těch skandinávských prací víme, že ten určitý stupeň inzulínorezistence i po středně velké operaci, jako je třeba otevřená cholecystektomie, tak ta inzulínorezistence přetrvává několik týdnů i měsíců po té operaci. A to je doba, po kterou ten organismus pořád bude nějakým způsobem otvírat svoje zásoby bílkovin, ze svalů je pouštět do krve a nabízet pro ten metabolismus a nabízet pro to hojení a regeneraci po operaci. To znamená ano, po tu dobu ten organismus bude vystaven riziku, že bude slábnout ze svého zvýšeného proteinového katabolismu. A ještě vlivem těch mediátorů bude mít sníženou chuť k jídlu. V čem je tedy úspěšná operace? Jak se zakončuje úspěšná operace? To není zhojení rány jenom. Musí být dobře technicky provedena samozřejmě, musí se pacient probudit, musí se zahojit rána, ale potom taky potřebujeme, aby nenastaly komplikace a ten pacient se zhojil a začal znovu nabírat svojí proteinovou hmotu a svojí funkční rezervu do úrovně, která byla před operací. A to trvá několik týdnů, několik měsíců. Zánětová reakce, toto je impresivní obrázek, který ukazuje tu bouři zánětu, ke které dochází, a ta je způsobena aktivací tou nekrotickou tkání a zhmožděnou tkání v operačním poli. Velikost operačního pole podmiňuje tu velikost také té reakce. Je to univerzální reakce, stejně tak reaguje organismus při pneumonii, při úrazu a stejně tak reaguje i na ten nádor, který eventuelně má. A to všecko způsobuje to, že ano, v těch buňkách se spotřebovává více kyslíku, ty buňky více potřebují glukózy, více aminokyselin, zvyšuje se kapilární propustnost, utíká tekutina do intersticia, tvoří se více otoky, a celou tu náročnost. Tím pádem ten organismus ztrácí bílkovinnou hmotu, a jestliže ztratí deset procent, tak dobře, tak bude mít zvýšený sklon k infekcím. Jestliže ztratí třicet procent, tak už se bude špatně hojit. A když ztratí kolem čtyřiceti procent, a říkáme, těch padesát procent, to už je opravdu ta hranice, kdy už musí umřít, tak umře na tu pneumonii, jak už zde bylo řečeno. Když má depleci proteinu, to znamená jde zesláblý na tu operaci, tak pak záleží na tom zase, jakého stupně ta proteinová deplece je. Jestliže to je velmi malý objem bílkoviny, tak i když ho po operaci živíme, tak nejdřív nasype tu bílkovinu do proteinových zásob ve svalech, a pak teprv bude hojit ránu. Jestliže je malý pokles té hmotnosti, to znamená, jestliže má ještě dostatečně velkou proteinovou zásobu, rezervu, tak pak je šance, že nejdřív bude hojit tu ránu a pak teprve bude doplňovat ty svaly a bude sílet. Ale u těch malnutričních pacientů, i když je po operaci budeme dobře živit, tak nezahojíme ránu, protože oni nejdřív budou doplňovat svoje zásoby. Tento diapozitiv asi zná už každý. Přinesli ho kardiologové a ukazuje spotřebu kyslíku u různých aktivit. A říká nám, že jestliže ten pacient je schopen zvýšit svou klidovou spotřebu kyslíku, tak to odpovídá asi těmto aktivitám. A tady někde v tomto rozmezí, to je srovnatelná aktivita s tím, co ten člověk energeticky bude ztrácet a potřebovat po operaci. Takže na základě těch denních aktivit my jsme schopni odhadovat funkční rezervu k velké operaci. Duodenopankreatektomie potřebujeme někde tady, hemikolektomii někde kolem těch čtyřech čtyřech a půl metabolických ekvivalentů. Máme všichni různé nutriční screeningy, které používáme. To, co je důležité, je zasáhnout co nejdřív. A ono to není ještě ani při poklesu té hmotnosti a u těch chirurgických pacientů stačí opravdu jenom snížení toho příjmu v posledním týdnu před operací na to, aby ten pacient byl více rizikový. A před asi dvěma lety v Clinical Nutrition vyšel tento takový jakoby anamnestický screening ohledně příjmu jídla, chuti k jídlu. Přestože ho třeba nebudeme používat tak, abychom skórovali jednotlivé body, my teď hodně skórujeme, hodně vyplňujeme a vytváříme si trochu virtuální svět papírů, proti tomu, co potřebujeme v realitě s tím člověkem dělat. Tak i když jenom o tom s ním budeme diskutovat, tak jsou to inspirující otázky pro to, abychom si získali nějakou informaci o tom, jak ten pacient na tom je s nutričním příjmem. Nutricional risk skóre je používané, je to efektivní. Buď ty nemocnice používají SGA, ten Subjective Global Assesment, anebo tento nutriční NRS-2002 z té práce Kondrupa, který se zaměřuje jak na situaci poklesu hmotnosti, tak na příjmu jídla, tak nějak přihlíží i k tomu závažnému onemocnění. Poměrně hodně pacientů v tomto nutričním rizikovém skóre bude pozitivních. To, že je NRS dobrý nutriční screeningový ukazatel, ukázala tahle práce z roku dva tisíce osm, která aplikovala na ten praktický život a ukázala, že opravdu malnutriční pacienti podle tohoto nutričního skóre stonají po operaci hůře a mají více komplikací. To znamená ano, malnutrice jako taková je škodlivá. A to, co nám trošku zamíchalo naší nutriční péčí, je Epanic studie, která vyšla v roce dva tisíce jedenáct a která tak trochu zpochybňuje tu časnou parenterální výživu po nějakém akutním insultu. A tím pádem, i když je to hodně kritizovaná studie z hlediska toho, že v praxi se přenášejí data z málo rizikové skupiny pacientů na hodně rizikovou skupinu pacientů, třeba malnutričních. Tak ale přece jenom zasela takovéto semínko: "Je opravdu pooperační parenterální nutriční péče efektivní dostatečně, nebo je nebezpečná a toxická?" Na definitivní odpověď si asi musíme trošku počkat, ale přesto přese všecko se v současné době míní, že guidelines z roku dva tisíce devět, které má Evropská společnost, už jsou přece jenom trošku mimo takový ten dopad těch novějších recentních studií a že je potřeba je nějakým způsobem přepracovat. To přepracování, o kterém se mluví v intenzivní péči, se hodně týká imunonutrice. To znamená těch omega tři mastných kyselin, nukleotidů a tak dále, zda jsou efektivní, či nikoli. V kritické péči se ukazuje možná, že to je kapka do moře, která takový efekt nemá. Ale u chirurgických pacientů na plánovanou operaci, kde ten proteinový katabolismus není tak excesivní jako u kriticky nemocných, se ukazuje pořád ještě, že to je asi bezpečná a dobrá cesta, jak snížit proteinovou ztrátu u pacientů po operačním výkonu. Takže imunonutrice i v té metaanalýze... a tady bych Vás upozornil, že do té metaanalýzy byla zavzata i práce jedno českého autora, doktora Satinského, tak že ukazuje, že ano, že u chirurgických pacientů po operaci ta imunonutrice má svůj význam, má svoji úlohu a snižuje počet infekčních komplikací po operaci. Na závěr této přednášky bych Vám chtěl zdůraznit několik bodů, které bych rád, abychom si třeba do své praxe vzali. To, že v současné době je mnohem a mnohem důležitější dobře toho pacienta před operací zhodnotit. To znamená posoudit jeho funkční rezervu, nutriční stav, fyzickou kondici, jaká operace se bude provádět, a podle toho s ním naložit. To, co si připravím před operací, je v současné době efektivnější, než to, co budu dohánět těsně po operaci. To znamená předoperační nutriční příprava dneska má větší význam než časná pooperační parenterální výživa. Ten význam slábne a to, co opravdu pořád ještě v té chirurgii z hlediska manipulace s tím operačním traumatem má význam a je takové poměrně jediné efektivní, co máme, tak je imunonutrice. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

Přednáška o výživě nemocných s perkutánní endoskopickou gastrostomií a perkutánní endoskopickou  jejunostomií z pohledu nutričního terapeuta.

Nutriční terapie, pokud je indikována, musí být zahájena včas. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu.