Výživa nemocného do PEG z pohledu nutričního terapeuta

Přednáška o výživě nemocných s perkutánní endoskopickou gastrostomií a perkutánní endoskopickou  jejunostomií z pohledu nutričního terapeuta.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych si Vás dovolila seznámit s tím, jak bychom měli živit pacienty, kteří mají PEG nebo PEJ. Nejprve začnu mluvit o enterální výživě. Enterální výživa patří těmto pacientům, je to klinicky vyráběná výživa a všichni víme, že to, co pacient dostane tou enterální výživou, je jasné. Jestliže podáme pacientovi jinou výživu, to znamená kuchyňsky připravenou, není vlastně možné ho vyživit. Polymerní typy enterálních výživ používáme většinou, dříve se vyráběly vlastně pouze bez vlákniny, v dnešní době jsou i s vlákninou. Obsahuje základní živiny v nenaštěpené formě a je potřeba, aby se setkaly s trávicími enzymy. Oligomerní výživy se podávají pouze do tenkého střeva, nejsou k popíjení, jsou pouze tedy na podání do toho tenkého střeva a jsou rozštěpeny. Potom to jsou specifické enterální výživy, kde jsou třeba sníženy bílkoviny pro pacienty, kteří mají onemocnění ledvin, nebo se zvýšeným množstvím tuků jsou to zase enterální výživy, které jsou pro pacienty právě třeba s tumory plic. Potom to jsou imunomodulační enterální výživy a tyto výživy právě obsahují nukleotidy, obsahují omega tři mastné kyseliny a obsahují arginin a glutamin a polynenasycené mastné kyseliny a tedy ty štěpy těch nukleových kyselin. Komu tyto výživy podávat? Je to Crohnova nemoc, syndrom krátkého střeva, malnutrice, a to ať bílkovinná malnutrice, nebo proteino-energetická malnutrice. Kdy indikujeme? Prevence léčby podvýživy, již to tady bylo dneska několikrát řečeno, pan doktor Havel to říkal, paní doktorka to říkala. U pacientů, kdy může vzniknout ta malnutrice nebo již pacient je v malnutrici, tam určitě patří enterální výživa. Je to pro zlepšení kvality života, léčba právě v tom akutním onemocnění, v té první fázi, perioperační léčba a udržení remise u chronicky nemocných. Co je stomie? Stomie je vlastně umělé vyústění dutého orgánu přes stěnu těla. PEG je perkutánní endoskopická gastrostomie, je to zavedení výživového setu do žaludku přes stěnu břišní pomocí endoskopického přístroje a PEJ je zavedení výživové setu nápichem přes břišní stěnu do tenkého střeva. Dlouhodobé podávání enterální výživy do perkutánní endoskopické jejunostomie nebo gastrostomie. Do toho PEGu pouze enterální výživu polymerní. Obsahuje jednotlivé živiny, které jsou v původní formě, nejsou naštěpeny, má tam intaktní proteiny, polysacharidy a triacylglyceroly s dlouhými řetězci. Polymerní výživu lze podávat to žaludku, do duodena, ale my jí podáváme i pacientům do jejuna. Jakým způsobem podávat, to je velice důležité, abychom ty pacienty nějak netrápili a abychom je dobře živili. Bolusově dvě stě padesát až tři sta padesát mililitrů a na počátku, když ten organismus, ten trávicí trakt, to střevo si musí zvyknout na to, že tam přijde vlastně úplně jiná živina, je potřeba podávat velice opatrně, to znamená padesát až sto mililitrů. A postupně potom nanavyšovat tu enterální výživu. Podáváme Jannetovou stříkačkou a naplníme ji výživovou směsí. Vždycky si musíme uvědomit, že před podáním a po podání enterální výživy propláchneme set. A sety proplachujeme pouze aquou nebo do PEGu můžeme převařenou vodou a nebo polovičním fyziologickým roztokem. Nepoužíváme čaje, nepoužíváme minerální vody, protože se usazuje film na tom setu a může dojít k ucpání. Noční podávání při bolusech se vynechává a musíme si propočítat, jestli toho pacienta jsme schopni uživit, pokud budeme podávat bolusově. Protože pacientovi podáme maximálně šestnáct set až osmnáct set mililitrů. A musíme počítat také s tím, že v té enterální výživě je méně tekutin, protože jestliže podáme pacientovi litr a půl enterální výživy, tak nepodáme litr a půl tekutiny z jednoho prostého důvodu, protože je zahuštěna ta tekutina živinami. Čili musíme pamatovat i na to, abychom pacienta dobře hydratovali. Aspirací samozřejmě před podáváním musíme tedy zkusit, jestli v tom PEGu něco nezůstalo. Pokud zůstalo, můžeme buď vyhodit, nebo necháme tu dávku, kterou jsme odsáli, přidáme dávku, kterou máme dodat a aplikujeme zpátky pacientovi. A jestliže z PEGu něco vytéká, potom jednu dávku samozřejmě vynecháme. Čili ze setu nesmí vytékat žaludeční obsah. Co je to výživa blenderizovaná nebo tekutá výživa podomácku připravená. Je to vlastně výživa, která se připraví ve stravovacím provozu nebo doma v kuchyni, rozmixuje se a podá se pacientovi. Tímto způsobem pacienta opravdu nemůžeme vyživit, když bychom chtěli, aby měl hodně energie, musíme přidat tuk, a po tom tuku pacient bude mít průjem. Jestliže chceme, aby měl hodně bílkovin, musíme přidat mléko nebo mléčné výrobky, a opět potom ten pacient může mít průjem. Čili my nejsme schopni běžnou stravou toho pacienta výživit tak jako umělou výživou. V dnešní době vlastně nejsou akceptovatelné žádné jiné výživy než ta enterální výživa. Běžně připravenou stravu nemůžeme podávat čtyřiadvacet hodin, že bychom si připravili jednu dávku, kterou bychom běžně tomu pacientovi podávali, protože po čtyřech hodinách bychom měli to jídlo zničit a podat nové jídlo, což když si potom propočítáme, tak to vyjde zrovna tak draho jako ta enterální výživa, protože když budeme jídlo podávat po třech hodinách, tři sta padesát mililitrů, budeme ho muset vylít a znova začít připravovat něco jiného, tak vlastně i ta běžně kuchyňsky připravená strava přijde velice draho. Jak při bolusovém podání toho pacienta nastavit? Já když vidím, že se bolusově pacient živí a on u toho leží, je to špatně. Pacient by měl být v polosedě, měl by mít zvednutou horní polovinu těla a tak by měl zůstat ještě třicet až šedesát minut po podání té výživy. Jinak může nastat to, že pacient bude aspirovat. Dále můžeme podávat kontinuálně tu výživu, to znamená, že při počátečním podání podáme za těch čtyřiadvacet hodin třeba jenom půllitr a postupně navyšujeme ty enterální výživy. A pokud podáváme přes enterální pumpy, tak je to sto až sto padesát mililitrů za hodinu. Rychlost samozřejmě můžeme určit tak, jak pacientovi vyhovuje, ale je velice důležité, aby byla stejná rychlost, aby ten organismus stále stejně pracoval a nestalo se to, že do pacienta nebo pacient sám si do sebe něco naleje a potom ty živiny vůbec nestačí vstřebat. Výživa přitom kontinuálním podávání je samozřejmě čtyřiadvacet hodin, čili tak můžeme propočítat to, že toho pacienta vyživíme. A samozřejmě potom zase, když budeme odpojovat pacienta nebo napojovat novou dávku, tak samozřejmě potom zase propláchnout sondu. Pokud podáváme gravitačními sety, zase můžeme živit čtyřiadvacet hodin, ale tady už je nebezpečí toho, že pacienti si velice často rádi hrají s těmi kolečky a sami si nastavují dávky. A může se stát, že bude cítit nauseu, dostane průjem, a je to tím, že ta výživa vlastně špatně do toho pacienta jde, že pacient nestačí tu výživu strávit. Poloha při kontinuálním podání a podání gravitačním setem. Pacient nemusí být ve zvýšené poloze, může se volně pohybovat a samozřejmě jsou pacienti, kteří jsou na dlouhodobé enterální výživě a tito pacienti jsou doma a normálně se pohybují. A tu enterální výživu si dávají pouze na noc. Ta endoskopická jejunostomie, tam podáváme pouze tehdy, jestliže není možné podávat výživu do žaludku. A je tady velice důležité to, že ta výživa by měla být podávána jako lék, protože je podávána do tenkého střeva, čili i hygienické aspekty jsou tu velice důležité. Na začátku zase pokud podáváme třeba přes enterální pumpu, zase toho půl litru, aby si to střevo zvyklo. A pokud podáváme jiným způsobem, tak zase sto až sto padesát mililitrů, pozvolný přístup živin a tělo si musí zvyknout. Sondu proplachovat před a po podání a zase pouze aquou, už nepoužíváme ani převařenou vodu, ale poloviční fyziologický roztok a nebo aquu. Poloha nemocného. Pacient může ležet, může se volně pohybovat, pokud má stojan a může chodit. Takže tady není nutná zvednutá poloha nemocného. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

V současné době je důležité posoudit funkční rezervu onkologického pacienta k operačnímu výkonu. Předoperační nutriční příprava má větší význam, než časná pooperační parenterální výživa. 

Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

Nutriční terapie, pokud je indikována, musí být zahájena včas. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu.