Hematurie jako symptom, diferenciální diagnostika

Přítomnost červených krevních elementů v moči (erytrocyturie či hematurie) je důležitým příznakem, který může signalizovat závažné onemocnění urogenitálního systému. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, paní doktorko Šachlová, děkuji za pozvání. A vážení členové auditoria, dovolím si Vás seznámit s tím, co je z pohledu urologa každodenní praxí, nicméně je to bodem velmi závažným. A i urologové mu věnují velkou a velmi zásadní pozornost. Co je hematurie? Značí to přítomnost červených krvinek v moči. Správně bychom měli říkat erytrocyturie. Ale můžeme tedy říkat stále to slovíčko hematurie, i když nám to rozšiřuje diferenciální diagnostiku. Fyziologicky jsou v močovém sedimentu přítomny jedny až dvě červené krvinky na zorné pole. A pokud je těchto červených krvinek více než pět, je to hodnoceno jako stav patologický a pacient by měl být minimálně zkontrolován, ale lépe dále došetřen. Prevalence výskytu erytrocyturie se mění s pohlavím a s věkem. A významně narůstá. Nejvyššího výskytu potom, mezi deseti až dvaceti procenty, dosahuje u mužů v seniorskému věku a u žen, které jsou v postmenopauze. Přítomnost krve může být buď tak, že jí zjistíte Vy v rámci preventivních vyšetření u svých pacientů, že se popíše, že je přítomna červená krvinka nebo větší množství červených krvinek v močovém sedimentu. Pacient má moč normálně žlutou a hovoříme o mikroskopické hematurii. A nebo je moč červená. A i ta intenzita toho zbarvení nás může vést v rámci diferenciální diagnostiky. Může být od barvy vypraného masa, taková zarůžovělá moč, až po sytě červenou, jak by krásně Francouzi řekli, že má barvu bordeaux. O čem nám také dále signalizuje závažnost nebo nezávažnosti, je přítomnost koagul. Pokud má pacient koagula v moči, nemůže se - nebo nejedná se obvykle o nefrologickou příčinu, ale jedná se o příčinu urologickou. Nicméně červené zbarvení moče může být dáno i jinými příčinami. Nejenom tím, že má pacient krev v moči. Spousta našich pacientů nám řekne při odběru anamnézy, že včera opravdu měla červenou řepu, takže jejich červeně zbarvená moč jde na vrub toho, co snědli. Stejně tak to může být po ostružině nebo rebarboře. Ale také po některých lécích, především po rifampicínu a nebo po pyrviniu. A dále to bývají stavy, které jsou spojeny s hemolýzou. Ať už ten člověk má hemoglobinurii anebo je to při ikteru a je ta moč zbarvená právě po tom, při těch selhávajících játrech. Arteficiálně se setkáváme, že moč byla vyšetřena v době menzes. Ale můžou to být různé cervikální léze, ve smyslu zhoubných nádorových změn na čípku u ženy a nebo STI, které také mohou v jedněch z příznaků mít přítomnost červených krvinek. Anebo také někteří naši pacienti prostě přidávají krev do moče bodnutím do prstu. Ty erytrocyty, pokud je vyšetříme cytologicky, tak mají jiný charakter a můžeme je i tímto způsobem odlišit. Vyšetření papírkem je hrubě orientační. A o diagnózu by se nemělo opírat. Je to dáno tím, že ten lakmusový papírek reaguje také na přítomnost různých látek, které se přidávají do multivitamínu, takže ty testy mohou být falešně pozitivní. Stejně tak pokud má moč vysoké pH anebo jsou přítomny spermie, tak může být falešně pozitivní zbarvení na lakmusovém papírku. Pro nás je zásadní vyšetření močového sedimentu. Pokud má pacient za normálních okolností vyšetřený močový sediment, patologie tedy více než pět erytrocytů na zorné pole. Jinak tomu je tehdy, když vyšetřuje laboratoř pomocí průtokové cytometrie, kde Vám dává trošku jiná data, nicméně tato metoda je bezpečná. To, co je ale důležité vědět, že moč musí být vyšetřena do dvou hodin po odběru. Ne takové to ráno v sedm přivezte moč a v jedenáct přijede laboratoř. Tyto výsledky jsou potom velmi zavádějící. Netrváme při vyšetření erytrocyturie na tom, aby byla vyšetřena první ranní moč. Je to takové dogma, nicméně není to nic, co by nám pro vyšetření přítomnosti krve v moči něco říkalo. Je třeba si uvědomit, že je nutné odlišit pacienta, kam jej vlastně směřovat. Zda na nefrologii, zda se jedná o glomerulární původ erytrocyturie. Nebo zda se jedná o renální či postrenální typ hematurie, a tento pacient patří do péče urologa. Nicméně i my si s nefrology často ty pacienty mezi sebou přeposíláme a snažíme se vyloučit jiné onemocnění, než se kterým je ten člověk momentálně léčen. V diferenciální diagnostice nám pomáhá mnoho informací, které můžeme získat od samotného pacienta. O tom, zda má, nebo nemá v rodinné anamnéze onemocnění ledvin, močových cest, zda sám trpí, nebo netrpí krvácivými projevy, zda neměl nějaký úraz a ten úraz není zdrojem toho, že má červenou moč. Také to, co užívá za léky, nebo to, co užíval. Antikoagulační a antiagregační léčba je dnes léčbou, kterou užívá velká část našich pacientů. Nesmíme se ale nechat zaskočit tím, že někdo tuto léčbu užívá a dále jej nevyšetříme. Fenacetinová analgetika již nejsou léta dostupná, přesto se opakovaně uvádějí. A dále jsou to cyklofosfamid a methotrexát, které jsou používány v léčbě systémových onemocnění. A pacienti mnohdy v té nízko-dávkované verzi používají dávku, která je toxická a není kontrolovaná tak, jako jí podáváme v případě onkologické léčby. A dále jsou to některé antimikrobiální přípravky. A to, co je pro nás důležité, je zase vědět, zda pacient má symptomatickou hematurii nebo asymptomatickou. To znamená, zda má přítomny nějaké příznaky, které by svědčily třeba pro zánětlivé onemocní, zda má strangurie, polakiurie, jak je dlouhý interval o tom, jak dlouho má, nebo nemá obtíže. A je to pro nás vodítkem samozřejmě dalším i v tom rozhodování o vyšetření a typu vyšetření daného pacienta. Pro glomerulární původ hematurie budou svědčit změny v krevním tlaku. V sedimentu se objevují erytrocytární válce. A to, co vidíme při vyšetření fázového mikroskopu, objevují se dysomorfní erytrocyty nebo akantocyty. U glomerulárního původu, tak jak jsem už říkala, nejsou přítomna koagula. Je tady široká problematika diferenciální diagnostiky glomerulonefritid. Já asi z celé té palety upozorním na jedinou, a to je Alportův syndrom, kdy mladý muž po viróze horních cest dýchacích přijde s údajem o hematurii. Já myslím, že tady je to skoro jednoduché. Jinde je vždy třeba velmi pečlivě ty pacienty dovyšetřit. Těch vyšetření, které nefrologové provádějí, je celá řada. Nyní již je méně razantně přistupováno k biopsii ledvin - pouze tam, kde onemocnění progreduje, kde progreduje hypertenze a kde je významná proteinurie. U neglomerulárního, ale intrarenálního původu je celá řada stavů. Od nefritid přes cévní malformace, přes nádorová onemocnění, ať už ve smyslu renálního karcinomu, onkocytomu nebo benigního angiolipomu. Mohou zde být různá dědičná onemocnění, pacienti s polycystózou nebo se sponge kidney. Pacienti, kteří mají infekce horních močových cest, ať už chronické, nebo akutní. Může sem patřit již zmíněná analgetická nefropatie v souvislosti s užíváním fenacetinu. A nebo traumata. Pro postrenální původ erytrocyturie jsou potom příčiny v oblasti těch malignit trošku jiné. Mohou sem přijít nádory horních močových cest, ale to již nejsou nádory z renálního parenchymu, ale jsou to nádory, které vycházejí z urotelu. Stejně tak dále nejenom na horních močových cestách, ale i na močovém měchýři nebo v močovodu se můžeme setkat s nádory z urotelu, dále sem mohou patřit nádory prostaty, které mohou být zdrojem přítomnosti erytrocytů. Patří sem dále i obstrukční nefropatie, různé malformace, cizí tělesa, infekce, a to včetně schistozomiázy, protože nyní stále více a více našich občanů cestuje do zemí, kde se s touto infekcí může setkat. qA její diagnóza není poměrně jednoduchá. Pokud se ho nezeptáte na jeho cestovatelskou anamnézu. Patří sem dále i postradiační cystitidy, především u mužů, u mužů a žen po výkonech s radioterapií na oblast rekta a nebo gynekologické nádory. Patří sem dále alkylační cytostatika, ale i endometrióza. A nesmíme zapomenout, že pacient, který má zavedený katétr, může být také postižen tím, že má krev v moči. Pro extrarenální původ potom patří tyto stavy. Patří sem koagulační poruchy při poruše koagulačních faktorů. Mohou zde být nádorová onemocnění krvetvorby, ať už leukémie, nebo polycytémie, nebo esenciální trombocytopenie. A pak zde jsou červeně vypsány - právě ta antikoagulační a antiagregační léčba. Je důležité tuto léčbu nepodceňovat. Staří urologové říkali, že tato léčba odkryje až čtyřicet pět nerozeznaných nádorových onemocnění močového traktu. Takže i když má pacient INR osm, není důvod jej nevyšetřit náležitě urologicky. Hematurii prokážeme u čtrnácti procent pacientů, kteří mají mikroskopickou hematurii. A přibližně u pětadvaceti procent pacientů, kteří měli makroskopickou hematurii. To se zdá, že není mnoho. A my u mnoha pacientů končíme náš vyšetřovací algoritmus tím, že prostě zdroj hematurie není nalezen. Přesto, pokud je pacient opakovaně vyšetřován, to znamená nespolehnout se, že jednou mu nic není, ale podle těch našich doporučení by měly být vyšetřeni ve tří až šestiměsíčních odstupech po dobu několika let, tak ta výtěžnost výrazně stoupá. A to, co je velmi tristní, že až u jednoho procenta pacientů vyššího věku je prokázána malignita v průběhu tři až čtyři let od záchytu mikroskopické hematurie. To je velmi důležitý údaj, na který bychom samozřejmě měli pamatovat. Rizikové faktory pro urologická onemocnění jsou zde vypsány. Já myslím, že je nesmyslné Vás tady vystavovat znovu celé té paletě možných faktorů. Já se zmíním o tom, že kouření je významným faktorem především pro malignity urogenitálního traktu. Jednoznačně je popsána souvislost mezi výskytem nádorů močového měchýře a kouřením. Vy jste tady o tom poslouchali ráno celé jedno sdělení. Takže myslím si, že to je velmi důležité. Expozice chemikáliím a barvivům - samozřejmě, že se na to ptáme, nicméně dnes ta profesionální expozice je daleko nižší, než tomu bývalo v předchozích dobách. Ani předchozí urologické onemocnění nechrání pacienta před nádorem nebo jiným typem onemocnění urogenitálního traktu. Česká onkologická společnost vypracovala doporučení. Jejich rozsah je dán Ambulantními postupy v diagnostice, léčbě a sledování. Tyto postupy jsou schváleny Urologickou společností a oborovou komisí České lékařské komory. A spočívá v tom, že pacient má mít vyšetřenu moč tam, kde nás vede podezření, že by se mohlo jednat o nádorové onemocnění, včetně cytologie moče. Tam, kde spíše zvažujeme původ, který je nefrologický, glomerulární, vyšetření ve fázovém mikroskopu. Měli bychom ale velmi pečlivě toto stanovovat a na základě toho indikovat ta vyšetření. Zobrazovací metody jsou druhou možností, neméně důležitou, jak pacienta vyšetřit. Sonograficky. Další možností je vylučovací urografie, respektive spirální CT s vylučovací fázi. Nebo nukleární magnetická rezonance. Není tomu tak, že pacient, který má renální insuficienci, je bezpečně vyšetřen nukleární magnetickou rezonancí. Musíme vždy volit hladiny kreatininu, při kterých je toto vyšetření bezpečné. Ať už vylučovací urografie, nebo magnetická rezonance, protože i gadolinium je výrazně nefrotoxické. Ty obrázky mají jenom demonstrovat, jak vypadá rozšířený vývodný systém ve srovnání s normální ledvinou, močový měchýř vyplněný tumorem, kde nás sonografická diagnostika poměrně jednoznačně vede. A tady malý tumor dolního pólu ledviny, na který jsme měli podezření z ultrasonografie, nicméně je třeba tento nález náležitě verifikovat. Ultrasonografie je zcela jednoznačně metodou volby. Je si třeba uvědomit, že každá metoda má svoje limitace. A jestli mi někdo popíše, že vidí mikrolitiázu a lézy, která má dva milimetry, je to k smíchu. A možná ten člověk by měl navštívit oční lékařství, protože rozlišovací schopnost jakéhokoli, byť sebemodernějšího ultrazvukového přístroje, je minimálně tři a půl milimetru. Takže není možné říct, že vidím lézi, která tam - prostě se mu zdá a nebo není. Vidíme tím potom spoustu dalších konsekvencí. Sonografie má srovnatelnou senzitivitu a specificitu s těmi zobrazovacími metodami s kontrastem. Její výhodou je nízká cena, pacienti nejsou zbytečně ozářeni, mají nízkou morbiditu. Je možno tuto metodu libovolně a kdykoliv opakovat. Ty dvě další metody, ať už CT s vylučovací fází, nebo intravenózní vylučovací urografie, jsou vyšetření, která nám zvyšují expozici radiace proti pozadí. A především u pacientů, u kterých je CT kontrolováno opakovaně třeba z jiných příčin (protože kontrolujeme pacienty s neoplaziemi), tak samozřejmě čtyři CT do roka je radiace opravdu pořádná. Ve srovnání mezi CT a vylučovací urografií je bezpečnost a detekovatelnost lézí u toho CT samozřejmě o něco vyšší. Poslední možností jsou endoskopické metody. Vždy provádíme u mužů uretrocystogskopii, u žen cystoskopii samotnou, u mužů tedy i se zobrazením uretry. Tady vidíte na obrázku drobný tumorek močového měchýře. Tady vidíte, jak vypadá léze při fotodynamické diagnostice. Další možností je NBI, která nám také umožňuje zlepšit citlivost vlastního endoskopického vyšetření. Kde doporučit urologické vyšetření? Všichni muži, všichni pacienti nad čtyřicet let s mikroskopickou hematurií by měli mít provedenu endoskopii. U těch ostatních bychom měli zvažovat, kde to je, a kde to není přínosem. Především u pacientů při opakovaném nálezu, po makroskopické hematurii či nově vzniklých symptomech je endoskopické vyšetření nezbytné. Sledování, jak jsem již říkala, by mělo probíhat šestý, dvanácti, dvacátý čtvrtý a třicátý šestý měsíc. Podle ambulantních doporučených postupů. A i urolog by tady měl myslet na to, že má pacientovi změřit krevní tlak. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.