Kolorektální skríning, jeho organizace u nás a jeho výsledky - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba  kolorektálního karcinomu. Hepatocelulární karcinom.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré ráno, jak již zde bylo řečeno docentem Duškem, kolorektální karcinom představuje pro několik generací české populace nejen zdravotní, ale i společenský problém s děsivým dopadem do populace. Přitom je zcela jasné, že mnoho z těchto tragédií je zcela zbytečných, neboť jak zde bylo řečeno, kolorektální karcinom je preventabilní onemocnění a je zcela léčitelné, když se diagnostikuje včas. Doposud máme jediný způsob jak moci - alespoň teoreticky - diagnostikovat kolorektální karcinom včas a to je zavést depistážní program do klinické praxe. Depistážní programem rozumíme, že vyšetřujeme bezpříznakové jedince od 50 let věku, pro vaši informaci relativní riziko padesátníka v České republice pro vznik této malignity je 30%, což je tedy zoufalé číslo. Hlavní cíle screeningu jsou trošku jiné než jsme je určili před několika lety. V současné době se jako hlavní cíl, hlavní zájem ukazuje na diagnostiku prekancerózních lézí takzvaného pokročilého adenomu. Je jisté, že ne z každého adenomu vzniká malignita, nicméně z tohoto v 80% ano čili musí jít o polyp, který je větší než centimetr, má vilózní uspořádání z více než čtvrtiny a je vždy přítomna dysplasie vysokého stupně. To je ta cílová léze, kterou my tedy hledáme při kolonoskopii na podkladě screeningových programů. Samozřejmě dalším cílem je - a toto ovlivňuje celý ten výzkum. Další cílem je zvýšení diagnostiky časných stadií u kolorektálního karcinomu na úkor pokročilých, to ovlivňuje tu mortalitu a samozřejmě z toho vyplývající další konsekvence, snížení počtu paliativních operací a snížení nutností další onkologické terapie. Abychom viděli, kde jsme v tuto chvíli s naším programem, je nutno vycházet z definic International Agency for Research on Cancer. V současné době provádíme program, který je sice organizovaný, ale není populační. A to může být hlavní důvod rezervy - populační doba, protože u nás opravdu kolorektální karcinom je populační onemocnění. Kdežto my z mnoha důvodů, které my zdravotníci nejsme schopni ovlivnit, jsme teprve na bázi organizovaného screeningu. Aby to byl populační screening, to znamená, aby bylo zapojeno do tohoto screeningu alespoň 50% cílové populace, je nutno zavést centrální zvaní této skupiny. To znamená každý občan této skupiny by měl být pozván jednou za dva roky a připomenout mu, že je čas dostavit se na screening. Touto cestou jde mnoho států v Evropské unii, např. Finsko, Francie, Itálie, Velká Británie. A v těchto státech došlo k té věci, kterou jsme očekávali, to znamená stoupla adherence cílové populace na téměř 50%, ve Velké Británii je to více než 50%, a lze očekávat, že v těchto státech to bude mít za 5, 6, 7 let dopad na populační data. V České republice se o to snažíme, nicméně je to velmi složité a podle mého názoru stále první proud. V současné době máme několik typů screeningových programů. Jsou to dvouetapové screeningové programy nebo jednoetapové. Dvouetapové jsou ty, kdy iniciální vyšetření je vyšetření stolice na okultní krvácení různými způsoby a pakliže tento test a okultní krvácení je pozitivní, následuje buď kolonoskopie, nebo flexibilní sigmoideoskopie. Tyto programy jsou hlavně tedy populární v Evropě. Ve Spojených státech, tam jsou programy orientovány pojišťovnami, ne státní administrativou, a tam jsou spíše jednoetapové programy. To znamená programy založené na endoskopii, sigmoideoskopii, kolonoskpii nebo na CT - kolonografii. Náš program je kombinací těchto dvou způsobů. Jak už jsem řekl, máme bohatou tradici a je velmi smutné si přiznat, že zatímco v roce 2000, kdy jsme zahajovali náš národní program, jsme byli mezi špičkou programů v Evropě, za 11 let jsme se propadli do průměru. Evropa pochopila, že toto je ne zdravotní, ale sociální problém. V Evropské unii, ve většině států, mají tyto programy masivní finanční podporu zdravotní exekutivy, u nás to stále víceméně běží na bázi dobrovolnosti a je to věc organizovaná průměrnými společnostmi a několika nadšenci z různých univerzitních ústavů. Čili v roce 2000 jsme zahrnovali testem na okultní krvácení v rámci preventivního vyšetření u praktického lékaře jednou za dva roky a u pozitivních jedinců nastala kolonoskopie. Tehdy jsme měli standard České gastroenterologické společnosti. V roce 2006 jsme začali spolupracovat s Ústavem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a začali jsme s pilotní studií, kdy jsme začali sbírat on-line individuální data. Tehdy bylo zhruba 170 pracovišť, která se v roce 2009 transformovala na Centra pro screeningovou kolonoskopii. Díky tomuto programu máme jasný obrázek aspoň o tom, jak ten screening funguje a vlastně proč ještě nenastala ta populační dodávka, protože opravdu už víme, že stále se míjíme s většinou cílové populace. V roce 2009 vznikl nový design našeho screeningu, který v podstatě kopíruje program ze Spolkové republiky Německo, to znamená od 50 do 54 let má každý náš spoluobčan nárok každoročně se nechat vyšetřit guajakovým nebo imunochemickým testem, v případě, že tento test je pozitivní, následuje screeningová kolonoskopie, ve věku 55 let má možnost volby - buď si vybrat primární screeningovou kolonoskopii a v případě, že je negativní, tak má nárok na 10 let nebo po 10 letech si nechat si udělat novou nebo pokračuje neinvazivním testováním stolice ve dvouletém intervalu. Nám připadal tento design velice efektivní pro Evropu, velice se osvědčil ve Spolkové republice Německo. Vidíte, že v podstatě, když vezmeme poslední čísla, tak náš program jakoby zasáhl větší cílovou populaci. Vidíte, že od roku 2000 do roku 2008, někdy je to ještě mnohem více, bylo provedeno více než dva milióny testů na okultní krvácení. To je úžasné číslo s průměrem zhruba čtvrt milionu ročně. Problém je v tom, že aby tento typ screeningu byl aktivní, musí ty testy být opakované, to je ten veliký problém. U nás to není program ale kampaň čili z těchto zhruba 2 milionů spoluobčanů v té době, jen 600 000 mělo test provedený v tomto období dvakrát a jenom 300 000 třikrát, což je zoufale málo a v podstatě tento typ screeningu to invalidizuje. Vidíte, že souběžně jak vznikl náš program, stoupá počet kolonoskopií, v roce 2008 bylo provedeno téměř 200 000 kolonoskopií v České republice, to je hrozné číslo, nicméně v Čechách, nevím proč, kolonoskopujeme hlavně mladé jedince. Když jsme šli po datech, tak jsme zjistili, že z těchto kolonoskopií je jenom malá část spoluobčanů starších 50 let a ta cílová populace, sice testy na okultní krvácení byly k 25%, pouze 3% občanů starších 50 let se dostavilo v Čechách na kolonoskopii. To je naprosto minoritní a to je hlavní ten důvod, proč my nejsme schopni ty nádory identifikovat. Tady vidíte, jak nám stoupají testy na to okultní krvácení a zde kolonoskopii. Vidíte, to pokrytí je celkové, to je ten graf, jak ukazoval pan docent Dušek, zhruba 20% populace, nicméně těch kolonoskopií je zoufale málo, to znamená máme v podstatě za 5 let 50 000 kolonoskopií screeningových. To je opravdu minoritní, v podstatě proto to stále nazýváme spíš než screeningový program pilotní projekt. Ono to krásně stoupá, nicméně ten počet je z hlediska ovlivnění populační dat slabý. To je graf, který zde byl ukazován. Je to opravdu tak, že v Praze je ten program ne tak dobře viděn. Co je ale dobré, když už český praktický doktor začne dělat test na okultní krvácení, tak ho dělá kvalitně. My máme výborná data, co se týče pozitivity. 4,6 průměr, to měla ta klinická studie, je srovnatelný s výsledky studií, na kterých byla vypočítána pozitivita těchto programů. To znamená i ten rozptyl 6,2 je stále ještě výborný. Například na Slovensku, když začali provadět screeeningové programy, tak ta pozitivita byla 12,13%, to bylo zajímavé čili je to tak, asi ten český lékař je hodně konzervativní, než něco začne dělat, tak to chvíli trvá, ale když to poté už začne dělat, tak to začne dělat dobře. To je známé pravidlo. Tento diapozitiv tady již byl ukazovaný, je to opravdu velice zajímavé, zde vidíte, jak se nám daří zapojovat spolupracovníky z gastroenterologického oddělení do screeningových postů. Zatímco v roce 2000 jsme prováděli zhruba 5000 kolonoskopií, v roce 2010, který není uzavřen, je to již 21 000 kolonoskopií. A opět platí totéž, co platí o testování okultního krvácení ve stolici. Jakmile ty kolonoskopie již děláme, děláme je velice kvalitně, protože měřítko kvality kolonoskopie, v tak zamořené populaci kolorektálním karcinomem jako je česká populace, je takzvané Adenoma Detection Rate, to znamená v České republice každá třetí kolonoskopie by měla končit nálezem polypů. Což vidíte, že se stalo. To znamená zhruba na 31 kolonoskopií bylo nalezení anumenti. Což je vynikající počet a zcela je to srovnatelné s úrovní kolonoskopie ve Spojených státech a Anglii. Vidíte, že v roce 2010 se již u 6500 našich spoluobčanů identifikovaly adenomové polypy, to jsou tvrdá data, to nejsou žádné výmysly. To znamená u těchto pacientů jsme překazili adenom, karcinom a sekvenci a to jsou ti lidé, které tedy ukazuji. Vidíte, že zvyšuje se podíl i diagnostikovaných karcinomů a poté si ukážeme, že u těchto karcinomů opravdu jde většinou o časná stádia. Je velice zajímavé a to je také v souladu s tím, co hlásala teorie, že primární screeningová koloskopie, to znamená koloskopie, která nepředchází v rámci testování okultního krvácení, je velice dobrá na diagnostiku adenomu, ale špatná na diagnostiku časných karcinomů. Vidíte, že pakliže TOKS předchází kolonoskopii, tak až v 5% my diagnostikujeme karcinom a pouze tedy v primární screeningové kolonoskopii jde o 1%. To je i důvod, proč v mnoha státech primární screeningová kolonoskopie nebyla zařazena do screeningových programů, protože se ukazuje, že výsledek z této metody není tak dobrý jako určitá preselekce testování okultního krvácení. Nicméně tedy ta ademová detekce je srovnatelná, což je důležité, protože naším hlavním cílem nejsou karcinomy, ale takzvané pokročilé adenomy. Vidíte, že máme naprosto perfektní strukturu našich kolonoskopických nálezů čili adenom byl zjištěn zhruba ve třetině kolonoskopií, karcinom v 5% a zde je velice zvláštní skupina 14% - hyperplastické polypy. Hyperplastické polypy je totiž skupina, o které se dá uvažovat, že bude mít určitou úlohu, roli v karcinogenezi, v hlavním karcinomu pravého tračníku, A zde možná, jestli to půjde, proč mnoho kolonoskopií, které provádíme, nestačí ovlivňovat pokles nebo efektivitu diagnostiky karcinomu tračníku. Takto ta kolonoskopie se počítá nejen co my nalezneme, ale jaké máme komplikace. Výsledky jsou vynikající. Vidíte, že u 52 000 kolonoskopií došlo pouze k 15 perforacím, což je 0, 03%, což je číslo nejen nižší než ukazují velice známé učebnice kolonoskopie ve světě, a stejně tak počet komplikací polypektomie v Čechách je nízký - 22 000 polypektomií došlo k 30 komplikacím a dvou stům krvácení čili je to opravdu srovnatelné s tím, co hlásá literatura. Ademové polypy, to je velice pěkné číslo a opět jsme jedním z mála programů, který může udělat analýzu. Vidíte, že z těchto 31%, to znamená třetiny polypů, byla polovina těch pokročilých. To znamená 15%, ne 31%, 15% našich spoluobčanů, kterým jsme odstranili polyp, měli vysokou míru pravděpodobnosti, že by tam došlo ke karcinomu. To je velice úžasné číslo čili opět se ukazuje, že ta naše cílenost je dobrá. To znamená polovina všech polypů byly pokročilé adenomy, což dělá veliký úspěch tohoto pilotního projektu a opět nás to opravňuje k tomu, abychom tlačili na exekutivu, aby tento styl léčby byl dál propagován. Vidíte, že to byly ty polypy, které tedy měly těžký stupeň dysplasie, měly tam vilózní složku a byly to velké polypy. Je to naprosto jednoznačné potvrzené, že ty nálezy mají velmi kvalitní potenciál. U kolorektálního karcinomu bylo celkem zajímavé, že celkově z 138 byla pětina pozdních stádií. Což je tedy zajímavé v tom, že v tom se lišíme od programů, které jsou vedeny v západní Evropě, toto číslo je stále velice vysoké. To znamená, že zde bychom čekali menší číslo metastatických nádorů pacientů. Jaká je budoucnost našeho programu? V první řadě my musíme dosáhnout adresného zvaní cílové populace. Bez tohoto kroku se ta otřesná čísla, která zde dokumentoval docent Dušek, nezmění a dále se snažíme zavést kvantitativní testy imunochemické na okultní krvácení, které při dnešní době jsou tedy s nižším rizikem. Je velice důležité vést informační kampaň pro laickou a odbornou veřejnost, která opět probíhá zcela mimo naší exekutivu. To jsou všechno akce různých občanských sdružení, různých center a je to tedy naprosto šokující, že ministertvo zdravotnictví vůbec nemá zájem provádět tyto kampaně, protože kampaň je otázka desítek nebo stovek milionů korun, které velice obtížně sháníme ze sponzorských darů. Závěr: je velkým úspěchem, že ta změna našeho designu přinesla větší adherenci populace, to znamená v minulém roce - v roce 2010 - byla dvojnásobná adherence oproti roku 2009. A my to dáváme do souladu s tím, že jsme změnili design a zavedli jsme primární screeningovou kolonoskopii a hlavně možnost imunochemických testů, které jsou pro naše spoluobčany mnohem jednodušší, nesbírají se 3 psaníčka ale 1 psaníčko čili to zatěžování je tam menší. Tento příznivý trend pokračuje dále a naprosto je tedy nezbytné zvýšit mediální kampaň a tedy to centrální zvaní. Zde je seznam těch hlavních dobrovolníků, na kterých kampaň stojí. Naše kampaň je založena na regionálních gastroenterolozích a praktických lékařů a bez těchto lidí bychom ta čísla, která máme, nemohli vůbec promítat. Je to smutné, že takto přímý projekt je vlastně založen na skupině dobrovolných gastroenterologů a praktických lékařů. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.