Nádory prostaty a kontroverze kolem časné detekce

V posledních 20 letech stoupá strmě incidence karcinomu prostaty, především zachyceného v časných stadiích a s nízkou dediferenciací. Naprostá většina těchto pacientů pak podstoupí radikální prostatektomii se všemi negativními důsledky na jejich kvalitu života. Prezentace předkládá argumenty zástupců konzervativního postupu u zmíněných forem karcinomu. Tento trend nachází stále více příznivců v řadách specialistů, především urologů.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Jsem velmi potěšen, kolik z Vás se odhodlalo navštívit tuto sekci. Protože myslím, že všechna tři témata, a karcinom prostaty zvlášť, představují velké onkourologické riziko, ale hlavně v poslední dekádě, dá se říci, se trochu mění pohled na karcinom prostaty, který právě pro tu vysokou incidenci si vyžaduje větší analýzu, co za tím stojí a jak se k tomu stavět. Vaše společnost se často na nás obrací s tím, abychom část péče o prostatu svěřili do rukou praktického lékaře. Tomu se jistě v mnoha oblastech nebráníme, dokonce to vysloveně vítáme právě u karcinomu prostaty. A chtěl bych právě v těchto minutách Vám říci, proč tomu tak je. Je tu několik argumentů, které nemůžeme přehlédnout a které nám naznačují, že něco úplně není v pořádku s tím, jaká je vysoká incidence karcinomu prostaty, a s tím poměrně stoupající aktivní přístup k léčbě. To jest především počet radikálních prostatektomií, ale také radioterapií. A jestli ve všech případech nejsme trochu ukvapeni, protože přeci jenom karcinom prostaty je trochu jiná entita než karcinom mammy, kolorektální, neřkuli pankreatu nebo plic. Když se podíváme tady na to, tak nás může překvapit rozdíl mezi touto a touto křivkou. Je tu téměř exponenciální růst incidence, ale přitom kupodivu nic se neděje s mortalitou. To znamená, že zřejmě nám budou umírat pacienti, kteří by nám asi i dřív i teď zemřeli stejně. A to jest tato skupina pacientů. To je to stádium 3 a stádium 4, kdy je karcinom pokročilý. Ale my nezachycujeme v současné době, ať už prostřednictvím PSA nebo jinými technikami, tato stádia onemocnění. My zachycujeme tato stádia. A tato stádia zachycujeme proto, že převážně je plošně používán marker PSA, který dnes při tom indikačním rozhraní pro biopsii je stanoven kolem 4 mikrogramů na litr. A to má poměrně mnoho pacientů. V okamžiku, kdy se nám takto plošně prováděná PSA vyšetření blíží k tomuto, tak často jsou nemocní, velmi často, indikováni k urologům. A urologové velmi často, a to chceme trochu změnit, indikují biopsie. A vzhledem k tomu, že těchto karcinomů těch nízkých stádií se vyskytuje velké množství, velký počet, tak máme i velký počet potvrzených takzvaně nízkorizikových stádií, která bohužel jsou dále předmětem obvykle aktivní léčby. To jest radikální prostatektomie nebo radioterapie. A právě tento ohromný nárůst je zde. Když se podíváme na Uroweb nebo některé webové portály, tak zjistíme, že největší záchyt je právě v této oblasti. To je takzvaně nízkorizikový karcinom, který budu za chvilku definovat přesněji. Vidíme, že ten nárůst je vysoký. A časný karcinom, to je ten karcinom, který tam byl v tom zeleném poli, to je ten, který i ohraničený na prostatu představuje ohromný počet. Když bychom měli všechny tyto pány operovat nebo je ozařovat, nehledě na ekonomické dopady tohoto všeho, tak bychom řadu z nich skutečně trochu poškodili na kvalitě života, aniž bychom jim významně prospěli z hlediska přežití. To, co ovlivňuje nárůst incidence, to už jsem říkal, je tedy plošné provádění testů na PSA. Ale také přeceňování významu PSA. Tady si myslíme, že v okamžiku, kdy PSA je 4, 5, tak že už to znamená karcinom prostaty. To tedy určitě ne. A když tak jsou to právě ty fáze časné, které než by dospěly do klinické symptomatologie, často uplyne 10 let. A než by ohrozily pacienta na životě dalších 10 let. A když si vezmeme, že tento pacient v době, kdy to detekujeme, je kolem 60, 65 let, tak se dostáváme daleko za hranici stromu života, kdy většina těchto pacientů zemře na jiné onemocnění. Já to nechci bagatelizovat, jenom upozorňuji, že určité fáze, určitá stádia onemocnění je možno i jiným způsobem sledovat. Jedním z těch argumentů, proč se dívat trochu kriticky na aktivní přístup ke karcinomu prostaty, je tato ohromná studie provedená v Evropě a dnes už mající více než 11leté výsledky, která má tento gigantický počet pacientů a která ukázala, že skutečně v jedné ze dvou větví - v jedné větvi byli randomizováni pacienti, kteří byli běžně sledováni, a ve druhé ti, kteří byli testování PSA - že skutečně v té větvi, kde byli testování s PSA došlo ke snížení mortality na karcinom prostaty. To by bylo příznivé. Dokonce vyšší číslo než 20 procent v současné době, až 30 procent. Ale bohužel je tu druhý, a to trochu v dnešní době nepříjemně znějící fakt, že na to, abychom jednoho pacienta zachránili od úmrtí na karcinom prostaty, provedeme 48 radikálních prostatektomií se všemi důsledky. A to jest s těmi důsledky na kvalitu života především v oblasti erektilních dysfunkcí, inkontinence močové a vůbec snížení kvality života. A přesto 1 ku 48, tak asi bych byl rád, kdybych byl ten čtyřicátýosmý, a nerad, kdybych byl všichni ti pod tím. Protože to jsou dlouhodobé efekty. Proč tedy všechna tato fakta vedla k tomu, že se začalo uvažovat o jiném přístupu v určitých, přesně sledovaných parametrech. Jednak to byly před 6, 7, 8 lety závěry velké konference urologických histopatologů, to jsou ti ISUP (International Society of Urological Pathologists), které významně změnily definici karcinomu prostaty. A histologické nálezy, které dříve byly označovány za karcinom prostaty, byly redefinovány z větší části jako benigní léze. Ať už přímo jenom hyperplazie prostaty, nebo takzvaná prostatická intraepiteliální neoplázie. Tak to je velmi důležité. Zadruhé to byly další studie, které Vám ještě ukážu. A konečně chci znovu zdůraznit to, že karcinom prostaty je skutečně pomalu rostoucí entita. A v těch některých parametrech, které hned řeknu, opravdu může být pouze sledován, za předpokladu spolupráce pacienta. Byly provedeny studie, kde se urologové odvážili jenom pacienty sledovat a neoperovat je. A velmi silný argument je, že v těchto všech studiích, které byly provedeny, celkové přežití, ten overall survival, byl z těch všech počtů pacientů velmi vysoký. To znamená, pokud zemřeli, tak zemřeli na něco jiného. Ale ještě specifický survival, to znamená ti, kteří zemřeli na karcinom prostaty - tak tady vidíme, že za tu sledovanou dobu jich bylo opravdu velmi málo. Ale pozor, mluvíme o pacientech, kteří měli ten takzvaný nízkorizikový karcinom prostaty. Tady toto je ukázka, jak vypadá situace u nás. U nás skutečně pacienti, přestože, jak jsme viděli na tom prvním grafu se sloupci v tom zeleném poli, jsou nízkorizikoví, a mohli by být tudíž i jinou formou sledováni, tak u nás ve velkém procentu jsou tito pacienti stále operováni. Ten výraz watchful waiting, pozorné nebo přesné sledování, ten existuje už 20, 30 let. Ale ten v té době byl chápán tak, že: "Ano, zjistili jsme u pacienta karcinom prostaty, ale po vzájemné konzultaci obou dvou a našem názoru bylo upuštěno od operace, pacient byl asymptomatický." A to watchful waiting, pozorné sledování, mělo znamenat, že vyčkáváme až do doby, kdy budou nějaké symptomy. Ale pak už předpokládáme, že nebude možná radikální léčba, tedy radikální prostatektomie. Novějším termínem je to active surveillance, kde vlastně detekujeme nízkorizikový karcinom prostaty a pacienta sledujeme a provádíme rebiopsie. A jestliže v té rebiopsii se nám ukazuje to skóre, to anaplastické hodnocení jako zhoršující se, to znamená, je tam vyšší anaplázie toho nádoru, pak ho indikujeme k radikální prostatektomii. Tedy ještě v době, kdy je možno terapeuticky zasáhnout. Ale i toto všechno jsou parametry, které jsou problematické, protože bohužel (a toto jsou data z Memorial Sloan Kettering Cancer Center, což je největší onkologické centrum ve Spojených státech) se ukázalo, že překvapivě, když máme u pacienta biopsii prostaty, kde máme prokázaný karcinom prostaty, dejme tomu nízkorizikový, tak provedeme rebiopsii a my ten karcinom vůbec nezachytíme. To je ten problém, že ten karcinom není vidět. On není vidět prakticky na ultrasonografii, jenom pícháme do míst, která jsou predilekční. Ovšem na druhé straně se zase ukázalo při těch rebiopsiích, že asi více než téměř jedna čtvrtina těch pacientů má tu progresi. A tito byli indikováni k výkonu. Čili si řekněme, že je to určitý problém. Pan profesor Schroeder, to je taková dnes už historická postava urologie, který sestavil celý ten ohromný projekt té evropské studie se 180 tisíci pacienty, po 11 letech, když toto všechno zhodnotil, tak překvapivě uveřejnil v loňském roce na webových stránkách Světové urologické společnosti takový dokument, kde - a teď se obracím právě na Vás, na praktické lékaře - říká, že bychom měli u pacienta velmi zvážit, zdali opravdu indikovat už odběr PSA. Zatímco předtím v té studii doporučoval screening PSA, tak na základě těch 11letých, 12letých zkušeností říká, že bychom mohli trochu ubrat plyn a vůbec vážit. Jestliže pacient je 70letý, pak už mu asi příliš nepomůžeme tím, že i zjistíme karcinom prostaty, pokud není samozřejmě pokročilý. Nebo má-li mnoho onemocnění, tak mu radikální prostatektomií zkrátíme život. Musíme tedy zhodnotit všechny ty parametry, které zde vidíte. A také jeho preferenci, zdali mu doporučit, nebo nedoporučit vůbec ten odběr biopsie prostaty. A to je právě to, co bych chtěl tady, aby zůstalo jaksi ve Vašich... říkám tomu paměťový otisk, že tedy dnes přece jenom bychom měli vážit, kdo proti nám sedí. Vy ty pacienty znáte, znáte je za léta, víte, jestli bere 20 různých farmak denně nebo 10, což není až taková vzácnost, jak je na tom psychicky, jak je na tom sociálně, zázemí a všechno dohromady. A zvážit, jestli vůbec tedy - a to je prosím to rouhačské dnes, zdali vůbec se rozhodnout pro odběr PSA. Dnes se to dělá velmi plošně, ale opravdu PSA je dobrý marker na monitoring, ale ne dobrý marker na indikaci k biopsii prostaty. Čili chtěl bych Vám na závěr dát, jak se říká take-home message, co si odvézt domů. Tedy si pamatovat, že karcinom prostaty je entita pomalu rostoucí, dlouhotrvající, než ohrozí jenom symptomatologicky pacienta, natož pak mortalitou. Ale má rozdílný maligní potenciál. A ten karcinom, který má málou anaplázii, má nízké PSA, dejme tomu pod 10, a který je u pacienta 70letého, tak vážit, zdali vůbec tedy provést biopsii prostaty a předtím ještě provést odběr PSA. Čili hodnotíme to, co jsem tady už předtím říkal, všechno kolem toho pacienta. A to bych si přál, kdybyste vzali do úvahy. Že takto se trochu mění přístup urologů a uroonkologů ke karcinomu prostaty, zvláště v té oblasti těch nálezů, které nejsou tak rizikové. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.