Obecně o očkování a očkování proti invazivním pneumokokovým infekcím

Očkování je velmi důležité pro prevenci onemocnění a všeobecně pro ochranu života. Narůstá význam očkování dospělých a starších osob. Česká vakcinologická společnost doporučuje pro pneumokokovou vakcinaci v dospělosti u osob do 60 let věku s dobrým stavem imunitního systému očkování polysacharidovou vakcínou, od 60 let věku společnost doporučuje konjugovanou vakcínu.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážené dámy, vážení pánové. Ten vymezený čas je samozřejmě velmi limitující na to, abychom tady mohli široce diskutovat problematiku očkování. Já se na úvod zdržím jenom u nějakých skutečně částečných detailů. A potom bych se věnoval problematice, která má přímou vazbu na onkologii. S tím, že si musíme říci, že ona ta problematika je poměrně široká a my můžeme hovořit o prevenci jako takové, můžeme hovořit o prevenci ve vztahu k léčbě, která probíhá (u některého onkologického onemocnění) anebo můžeme hovořit už o moderních vakcínách, které v podstatě je možno využívat v kurativním slova smyslu, ale řada z těchto vakcín je zatím experimentálních. To znamená, je otázkou, jestli jsme schopni v tuto chvíli ještě z klinického hlediska něco říci. Takže pokud bychom měli na úvod cosi říci k vakcinaci, tak vakcinace, myslím si, že jednoznačně prokázala své místo v dějinách. A jsou tady prokazatelné dopady, které můžeme dokumentovat třeba tím nejzávažnějším, a to byla eradikace varioly celosvětově. V tuto chvíli jsou poměrně úspěšné imunizační programy, celosvětově aplikované, kdy jsme schopni kontrolovat řadu dětských nemocí. Na druhou stranu teď je poněkud horší situace překvapivě se spalničkami, kdy v západních zemích ta proočkovanost poklesla a v tuto chvíli se nám spalničky vrátily. Jsou tady desítky tisíc případů. Přestože donedávna Česká republika byla prakticky bez spalniček. I nyní ta situace u nás je lepší než v západních zemích. Máme tady asi 22 případů pouze. Když se podíváme, kde jsou eventuální problémy v tuto chvíli ve vývoji nových vakcín, tak v tuto chvíli (a já tady skutečně sumarizuji jenom některé programy, které jsou představovány) 15valentní konjugovaná vakcína. My se tady dostaneme za chvíli k vakcíně 13valentní. Zatím zaznamenává určité problémy s interferencí, takže je otázkou, kdy spatří světlo světa pertusové vakcíny. Problém veliký, v tuto chvíli všichni dobře víte, že nekontrolujeme pertusy tak, jak bychom chtěli. A přidávání dalších dávek do schématu není možná tou správnou cestou. U HIVových vakcín se ukázalo, že zatím nejdeme zase po té správné cestě. A paradoxně účinnost těch nových vakcín se leckdy ukázala býti horší, než když vakcínu neaplikujeme. To znamená, musíme najít úplně jiné cesty. Nemáme zatím vakcínu proti hepatitidě C, helicobacteru pylori. Proti lymské borelióze byla vakcína registrována, pak byla následně stažena z trhu ve Spojených státech. Teď se blýská na lepší časy a v tuto chvíli probíhá studie fáze III. Takže doufejme, že budeme mít vakcínu proti lymské borelióze. Vakcína proti methicilin-rezistentním stafylokokům je velmi slibná. Používala by se před nějakým chirurgickým zákrokem, před nástupem do nemocnice. A to, co je asi nejzajímavější, jsou chřipkové vakcíny na bázi M2 proteinu, které by se nemusely přeočkovávat ročně, tak jak jsme zvyklí u klasických vakcín. Stačilo by tady přeočkování po nějakých 5 letech, řádově. Já nebudu chodit do těch speciálnějších. To, co se týká České republiky a nějakých výhledů, očkovacích priorit, my tady nepochybně chceme zavést očkování proti rotavirovým infekcím u dětské populace v nějakém horizontu, až se náš systém ekonomicky zmátoří. Máme tady nově registrovanou vakcínu proti meningokogu typu B, ta by měla být na trhu v České republice před koncem tohoto roku. A bude k dispozici samozřejmě i pro dospělou populaci. Pak tady je celá řada dalších, varicela, encefalitida a tak dále. Nepochybně se do budoucna snažíme jít cestou ne očkovat plošně celou populaci, ale tam, kde je určitá genetická predispozice, tak se pohybovat touto cestou. Jsme zase na druhou stranu napadáni, že chceme mapovat genom a že to určitě budeme zneužívat. Občas antivakcinologové nás obviňují z toho, že tady čipujeme populaci a že se je snažíme očkovat proto, aby byli neplodní. Viz kolega Dvořák bude za chvíli nepochybně hovořit o HPV imunizaci. A my jsme často obviňování, že očkujeme jenom proto, aby všichni byli neplodní a lidstvo už vymizelo. Co se týká očkování proti kategorii onemocnění, které je poměrně široké a týká se dospělé populace, tak já bych tady řekl jenom tolik, že dospělá populace je překvapivé možná exponována více různým infekcím než populace dětská. Protože je to širší spektrum, máme tady více osob. A podíváme-li se, jak to vypadá celkově, tak třeba ve Spojených státech umírá 350krát více dospělých než dětí na vakcínami preventabilní onemocnění. To je fakt, který byl trochu podceňován. A my tady možná nemáme vybudovanou takovou vazbu mezi pacienty a lékaři, jako tomu je u dětské populace. Myslím si, že praktičtí lékaři by tady měli přispět také svojí troškou do mlýna. Myslím si, že jejich role je naprosto nezastupitelná. Tam je ten primární kontakt. A pokud Vy jste přesvědčeni, tak byste měli přesvědčovat i populaci, která pod Vás takříkajíc spadá. To, že v dospělém věku máme různé problémy z hlediska oslabování imunity, stárnutí imunity, to je nepochybné. My tady máme řadu vakcín, které jsou velmi dobře účinné ve věku nižším nebo u osob, které mají imunokompetentní systém. Na druhou stranu tam, kde právě potřebujeme více očkovat, tam ty vakcíny už nemusí být tak silné, jak bychom očekávali. A projevuje se to třeba ve zkracování termínu pro přeočkování. Víte dobře, že když přeočkováváme klíšťovou encefalitidu, tak tedy se snažíme jít do této vyšší kategorie na 3leté intervaly. Ne na 5leté jako v dětství nebo v dospělém věku. Máme celou řadu vakcín, které mohou skutečně už léčit terapeuticky i onkologická onemocnění. Ta účinnost se tady pohybuje třeba na bázi 30 procent, což je v onkologii, myslím, slušný výsledek. Na druhou stranu ne všechny a prakticky velmi málo z nich je registrováno v tuto chvíli, takže se nechme překvapit v budoucnosti. Tady vidíte, co je naším velkým problémem. V tuto chvíli je to stárnutí populace. My, pokud chceme očkovat ty nejstarší věkové skupiny, tak si musíme uvědomit, že jejich poměr narůstá. A to není problémem jenom medicínským, ale samozřejmě i sociálním. Takže mám-li sumarizovat tu vstupní část, tak my se snažíme dělat nějaká národní doporučení. A myslím si, že Onkologická společnost se připojila, vyprodukovala vlastně první svá doporučení. A takto by to mělo být. Tím, že odborné společnosti, jako jsou vakcinologové nebo i Národní imunizační komise, by měli dát nějaký rámec. A pak jednotlivé odborné společnosti by s tím měly dále pracovat. Zmínil jsem, že se snažíme zaujmout jak praktické lékaře, tak vytvořit cosi, jako je národní imunizační kalendář, podobně jako u dětské populace. Teď rychle k pneumokokovým onemocněním, protože tady pokud se podíváme, co můžeme udělat prakticky, tak v podstatě máme 2 choroby, které bychom chtěli nějakým způsobem chránit. A to je chřipka a pneumokoky. O té chřipce toho bylo řečeno hodně. Teď bych tady zmínil tu problematiku pneumokokovou trochu šířeji, protože máme vakcínu, která tady donedávna sice byla pro dětskou populaci, ale nebyla registrována pro populaci dospělou. Ta škála pneumokokových onemocnění je velmi široká, takže já tady nebudu chodit do detailů. My jsme schopni v tuto chvíli pokrývat (a máme data z dětské populace) jak neinvazivní onemocnění slizničního typu, která jsou poměrně frekventní, až po ta nejzávažnější, invazivní, což jsou meningitidy. Pokud je se podíváme na očkovací kalendáře, které tady jsou - ono to má význam paradoxně možná i pro dospělou populaci, protože existuje takzvaný herd effect. A tam, kde je dobře proočkovaná celá dětská populace, tam se snižuje cirkulace toho patogenu a nedostává se do populace dospělé. Takže tam je dramatický pokles třeba i ve výskytu pneumonií. Proto je snaha, abychom tady měli poměrně vysokou proočkovanost. A vidíte, že v Evropě zhruba v polovině zemí je schéma 3+1, v polovině schéma 2+1. Je postupný příklon ke schématu 2+1 z toho důvodu, že je to nepochybně levnější. Přestože tam mohou být některé průlomové infekce. Tady vidíme, jak probíhá křivka onemocnění ve smyslu mortality. Tady nepochybně je nižší mortalita u dětské populace než u populace starší. To hlavní břemeno je skutečně nad 65 let věku. A tady už jsou data tuzemská. Když se podíváme, jestli se nám vrací to, co jsme investovali do očkování dětské populace, tak vidíte, že postupně v letech snižujeme to onemocnění. Teď na konci roku 2012 už jsme tady. To znamená, jednoznačně tady je prokazatelný efekt očkování. Na druhou stranu v českých podmínkách nevidíme dopad na populaci dospělou. Tím, že produkujeme očkování dětské. A nepochybně tady musíme cosi dělat. Tady, jak to vypadá s incidencí invazivních pneumokokových onemocnění u dětí. Vidíme, že jsme skutečně dramaticky poklesli. A očekáváme, že by to mělo mít nějaký dopad do dospělé populace. Tady ten dopad bohužel není nijak dramatický. A vidíte, že jsme prakticky nepokročili. Důvod je jednoduchý, naše proočkovanost ve vyšším věku je skutečně žalostná. A zatím nevidíme ten takzvaný herd effect, stádový efekt, kolektivní efekt na populaci dospělou. Tady jenom v absolutních číslech data, která jsou do třetího čtvrtletí roku 2012. Vidíme, že u té dětské populace těch případů je velmi málo. Tady jich je 232, tedy poměrně velký nepoměr. Jinak rizikové faktory pro pneumokoková onemocnění jsou různého typu. Nedávno americký ASIP definoval jako rizika alkoholizmus a kouření, což se ne každému musí líbit, protože nepochybně toto by nemělo spadat do nějakého národního očkovacího kalendáře, který by měl být kryt státem. Ale nepochybně rizikem toto je a je to klasická skupina, která by měla být orientována na samoplátce. Tady to možná není graficky příliš dobře vidět, takže spíše tento obrázek, kde vidíme rizika. Paradoxně už u diabetu je 6krát vyšší riziko, které dramaticky jde nahoru, zejména když jsme u otázky onkologické. Solidní tumory přes 30krát vyšší riziko nějakého pneumokokového onemocnění. A tady otázka hematoonkologie, riziko ještě vyšší, téměř 60násobné. Těch vakcín, které jsou k dispozici, je celá řada. My v tuto chvíli pracujeme zejména s konjugovanými vakcínami. Nicméně ani ty neřeší bezezbytku problematiku pneumokoků. Pneumokoky tady budou i nadále. Samozřejmě nebudou tady ty invazivní formy, typy, které nás tady nejvíce obtěžují. Nebudou tady natolik rezistentní formy, ale nepochybně pneumokoky budou i nadále. Možná, že to vyřeší proteiny a budeme tady mít kombinované vakcíny s proteiny. Proč se snažíme v tuto chvíli propagovat takříkajíc pneumokokové konjugované vakcíny, je snad zřejmé z tohoto obrázku. Je to zejména otázka opravdu starší populace. Tady vidíte jednu z mála studií, která se prováděla na populaci nad 70 let věku. A zatím nemáme a čekáme na data, která by měla ukázat, jak to bude fungovat skutečně účinnostně. Toto jsou data, která ukazují jenom hladiny protilátek. A vidíme, že imunologicky ta odpověď u konjugované vakcíny, což jsou ty zelené terčíky, je výrazně lepší. To znamená, v 10 z těch 12 stejných serotypů byla odpověď lepší u vakcíny konjugované. Jenom pro zasvěcené, jenom u 12 společných, protože serotyp 6A není zahrnut v polysacharidové vakcíně, přestože ta má 23 serotypů. My, když jsme vytvářeli to doporučení, tak jsme brali v potaz celou řadu různých aspektů. Nejen imunogenitu, ale i cenu vakcín, protože polysacharidová vakcína je výrazně levnější. Hyporesponsivitu. Otázka té komunitní imunity, která může nastat. Serotypové pokrytí, protože zase 23 serotypů je více než 13, takže musíme si odůvodnit, proč vlastně nejít do toho širšího pokrytí. A stárnutí a vyvanutí imunity ve starším věku. Obecně, aniž bych chtěl chodit do nějakých detailů toho doporučení, tak to doporučení se odvíjí asi následovně. Do 50 let nedoporučujeme očkování, pokud tam není nějaká choroba chronického rázu. Pokud jsme v kategorii 50 až 60 let, domníváme se, že stačí nadále očkovat polysacharidovou vakcínou, která je dostatečně imunogenní v této kategorii. Mezi 60. a 65. rokem věku už je to otázka volby, polysacharidové versus konjugované vakcíny. A pak nad 65 let věku jednoznačně konjugovaná vakcína, kterou můžeme nebo nemusíme posilovat 23valentní vakcínou, protože ty základní serotypy pokryty jsou. Tady vidíme, když dotyčný jedinec je imunokompetentní, nicméně má tam nějakou chronickou zátěž. Takže tady je kombinace pod 60 let a nad 60 let věku, kdy zase už začínáme konjugovanou vakcínou. V případě imunokompromitovaných jedinců, tady je to jednoznačně otázka kombinace obou vakcín, kdy začínáme konjugovanou vakcínou. A možná specifická situace je zde, při transplantaci kmenových buněk, ale podobné schéma je možno použít i u orgánových transplantací, kdy kombinujeme 2 dávky konjugované vakcíny a následně dávku polysacharidové vakcíny. Toto, pokud nějakým způsobem sumarizujeme, myslím si, že zatím máme data, která ospravedlňují toto doporučení. Toto doporučení je časově omezeno, protože čekáme na potvrzení účinnostních studií, které by mělo být někdy v roce 2014, protože probíhá velká studie v Holandsku. A uvidíme, jestli to takto, jak je připraveno, bude skutečně odůvodněno. Myslím si, že všechny parametry v tuto chvíli pro to svědčí. Podíváme-li se na doporučení pro jednotlivé kategorie, tak tady já nebudu chodit do detailů. Už jsme to tady několikrát během té prezentace viděli. To znamená tolik k tomu. A jenom úplně v závěru, pokud se podíváme na doporučení, která zpracovala i Onkologická společnost, tak mám-li ho sumarizovat skutečně velmi simplexně, tak tady vidíte, že v centru zájmu je doporučení právě očkování proti pneumokokům, proti chřipce a speciální kategorie splenektomovaných. Co se týká nějakého timingu, tak je vhodné začít očkovat minimálně 2 týdny před procedurou, abychom byli schopni navodit adekvátní hladinu protilátek, jinak by celý ten proces neměl velký smysl. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.