Diagnózy kolem závislosti na tabáku, pasivní kouření (Z58.7) a léčba

Závislost na tabáku je nemoc, není to zlozvyk. V mezinárodní klasifikaci nemocí je několik diagnóz, které se závislosti na tabáku týkají, F17 (závislosti, nemoci duševní, poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku) a Z58.7, což je pasivní kouření.  Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, ráda bych řekla, že jsem přinesla 2 letáky na úvod. Jednak Kouření a onkologická onemocnění a jednak Sekněte s cigaretami než cigarety seknou s vámi. Což jsou letáky, které jsou k dispozici od Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku. Děkuji za pozvání paní doktorce Šachlové, která je organizátorkou tohoto bloku a přistupme tedy k diagnózám. Závislost na tabáku je nemoc, není to zlozvyk a má několik diagnóz, které se nebo v mezinárodní klasifikaci nemocí je několik diagnóz, které se toho týkají, a sice je to F17, to je mezi těmi závislostními, nemoci duševní, poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku a pak je to i pasivní kouření Z58.7, což je diagnóza, kterou málo využíváme a například na Novém Zélandu věnuje Ministerstvo zdravotnictví této diagnóze šestistránkový pokyn o tom, jaký velký edukační význam má, pokud by třeba dítě, které přišlo k pediatrovi s kouřícími rodiči, mohlo tuto diagnózu dostat, rodiče se možná zamyslí nad významem. Léčba, samozřejmě nic nového, znamená kombinaci intervence s farmakoterapií. Intervence je, jako u všech závislostí, změna životního stylu, kdy si pacient musí najít nějaký jiný způsob, jak prožít své typicky kuřácké situace nekuřácky. Pokud nemáme čas, v klinické praxi můžeme říci jenom tuto jednu větu - Připravte si předem nekuřácká řešení pro situace, kdy obvykle kouříte. Farmakoterapie není proti kouření, to je důležité sdělení pacientovi, ale je pro potlačení abstinenčních příznaků, ale to samozřejmě není maličkost. Abstinenční příznaky nejsou nijak banální. Ty 3 léky první linie jsou stále stejné. Je to nikotin, tam je jenom nová forma, je to ústní sprej místo inhalátoru. Čili máme náplast, žvýkačku, ústní sprej a pastilky. Nikotin je stále volně prodejný v lékárně čili mohou ho doporučit jak lékárníci, tak sestry nebo kdokoliv jiný. 2 léky vázané na recept jsou bupropion a vareniklin, takže to také asi všichni známe. Nikotin a bupropion zdvojnásobují úspěšnost, zatímco vareniklin ji ztrojnásobuje, a to v závislosti na míře intervence. Pokud se léky užijí samy bez nějakého doporučení nebo intervence, jejich účinnost je minimální, ale s intenzivní intervencí mají větší význam. Doporučujeme je užívat alespoň 3 měsíce. Jejich cena je zhruba stejná jako cena krabičky za den. Péče v Centrech pro závislé na tabáku je hrazená, ale léky nikoliv, nicméně v letošním roce jsou 3 pojišťovny, které na ně přispívají, a sice jednorázově - OZP 207 částkou 4000 Kč, Vojenská zdravotní pojišťovna částkou 1000 Kč a Zdravotní pojišťovna Škoda částkou 600 Kč. O úspěšné léčbě mluvíme tehdy, když pacient nebo tedy kuřák nekouří alespoň 6 měsíců od poslední cigarety, navíc nějakým způsobem biochemicky ověřeno, což je možné buď oxidem uhelnatým ve výdechu, nebo kotininem, což je metabolit nikotinu a ten se dá prokázat v tělních tekutinách a je specifický pro nikotin. Taková krátká intervence v klinické praxi, samozřejmě není mnoho času, ale takové základní 3 body, z těch původních 5 se dají shrnout jen do 3, a sice: zeptat se každého pacienta na kouření, pokud se nezeptáme, opouští nás s pocitem, že "asi přestat nemám, vždyť se mě na to nikdo nezeptal", a jasně doporučit přestat kuřákovi, zase pokud nedoporučíme přestat, opouští nás s pocitem, že "přestat asi nemám, vždyť mi to nikdo neřekl". A nabídka léčby, kterou pacient buď využije, nebo nevyužije, to už je samozřejmě na něm. Intervence znamená tedy předem najít si ta nekuřácká řešení a těšit se na ně. Samozřejmě v Centrech pro závislé na tabáku je víc času na tuto intervenci, u nás trvá zhruba 2 hodiny. Přicházejí k nám většinou motivovaní a silně závislí kuřáci. Těch center je dnes 37, jistě budou nějaká přibývat a kontakty aktuální najdete na webové stránce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku: slzt.cz. Tam jsou nejenom kontakty, ale také více než 200 vyškolených lékařů, centra odvykání kouření v lékárnách, stovky powerpointových slidů, informace pro sestry, informace o projektu Nekuřácké nemocnice a řada dalšího. Centrum pro závislé na tabáku naší III. Interní kliniky v Praze slaví letos 10 let od roku 2005, prošlo námi kolem 4000 pacientů, průměrně přišli 6x, sledujeme je rok od poslední cigarety. A návštěvy u nás probíhají tak, že je první zhruba na hodinu a tam hrají hlavní roli sestry, intervence pak trvá zhruba něco kolem 2 hodin a kontroly jsou kratší. Pacienty sledujeme rok od poslední cigarety a samozřejmě se na nikoho nezlobíme, když nepřestane kouřit hned, protože dokud chce přestat, je u nás správně. Tento slide určitě nebudu číst, je to schéma naší intervence, které také najdete na webu naší Společnosti čili pokud byste se chtěli na to podívat. Jednotlivé body v minutách, kolik tomu věnujeme z těch 2 hodin, jsou přibližně popsané a je to dispozici. Pacienti, kteří projdou touto intervencí u nás, nekouří v 38%, což je číslo sice menší než půlka, ale v celosvětovém měřítku je to úspěšnost velmi hezká. Když vezmeme ty, kdo užívali nějaké léky a neužívali, tak vidíte, že naprostá většina nějaké léky potřebuje. Také jsou to většinou silně závislí lidé, ale zhruba 500 pacientů žádné léky z nějakého důvodu nechtělo nebo prostě neužívalo a ti nekouřili zhruba v těch 15%, zatímco ti, kdo nějaký z těch 3 léků měli, ať jakoukoli dlouhou dobu, nekouřili ve 43%. Takže vidíme jasně, že léky zvyšují významně úspěšnost. Nejenom že léky zvyšují úspěšnost, ale také délka jejich užívání, a sice doporučujeme 6 měsíců a je to podloženo obrázkem, na který se díváte. První sloupeček jsou žlutě nekouřící pacienti, kteří léky neměli, to už jsme ukazovali, ti, co měli některý z těch 3 léků do 3 měsíců, nekouřili trochu více a pokud užívali 3-6 měsíců nebo dokonce 6-9 měsíců, tak to bylo skoro 70%, takže vidíme, že se vyplatí léky užívat dlouho a to i za cenu, že si je pacienti musí kupovat. Ta cena je zhruba stejná jako krabička cigaret denně a je zajímavé jak ochotně nosí peníze do trafiky, ale ne do lékárny. Podívali jsme se také na ekonomiku našeho centra a ukázalo se, že léčíme velmi levně, v souladu se světovou literaturou, tato léčba je jednou z ekonomicky nejefektivnějších intervencí v medicíně. My jsme měli v roce 2012 430 pacientů a když jsme sečetli všechny náklady, včetně praní prádla, tak vyšlo 3792 Kč na pacienta, a pokud jsme uvažovali tu úspěšnost 38%, tak to byla cena 10 000 na jednoho úspěšného pacienta, respektive 1334 za rok života čili velmi laciné. 4 klíčové profese, které by se měly zabývat léčbou závislosti na tabáku, nejsou tedy jenom lékaři, ale také sestry a lékárníci. Dentisté podle doporučení WHO u nás tedy většinou jsou zatím také lékaři čili hlavně sestry a lékárníci. Lékárna určitě nechce být jenom skladištěm a výdejnou léků, ale nějakým centrem podpory zdraví a kvalitních informací a také je dostupnější nežli ordinace lékaře, proto lékárníci hrají důležitou roli. Momentálně existuje několik desítek lékáren, které mají tuto nálepku na sobě, a to znamená, že lékárník prošel e-learningovým kurzem, absolvoval celodenní seminář a stáž v některém z Center pro závislé na tabáku. Seznam těchto lékáren je jak na webu slzt.cz, tak na webu Lékárnické komory lekarnici.cz. Tady vidíte, jak vypadá ten web lékárnický a tady jsou první z těch několika desítek lékáren, které tato centra nabízejí. Klíčová role by patřila sestře, protože má více času, bližší kontakt s pacientem a u nás je 90 000 nebo skoro 100 000 sester. Představte si, že by jedna sestra jednomu kuřákovi za rok pomohla přestat kouřit, to je celkem malý nárok, tak by tady bylo o skoro 100 000 kuřáků každý rok méně, to by bylo úžasné. Naše sestry spolupracují s Mezinárodní asociací sester v onkologické péči, samozřejmě každá sestra i lékař mají vliv jak na své pacienty, tak na své okolí, čehož bohatě využíval dříve tabákový průmysl, tady jsou některé staré reklamy. Bohužel u nás kouří 40% sester, což je prakticky dvojnásobek nežli žen v populaci, těch kouří asi 24%. Naše sestry nebo sesterská sekce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku vyškolila už několik set sester celodenním seminářem a nějaké další stovky absolvovaly kratší semináře. A tady je webová stránka Mezinárodní společnosti sester v onkologické péči a v našem centru bylo ustaveno centrum excelence pro země střední a východní Evropy v intervencích nebo vzdělávání sester, v intervenování u kuřáků čili pokud máte sestřičkou, kterou by zajímala tato aktivita, tady je kontakt na Kateřinu Malou @uvn.cz, kam se může obrátit a navázat s nimi spolupráci. To je těch 100 000 kuřáků, kteří by, nebo skoro 100 000, kteří by mohli, exkuřáků, u nás být každý rok, kdyby sestry se angažovaly. Toto je fotka je z ustavení toho centra excelence, vepředu jsou americké sestry z té Mezinárodní společnosti sester z univerzity v Kalifornii. Toto, tím bych skončila, že není nikdy pozdě přestat kouřit a každá cigareta poškozuje. To jsou takové základní slogany. Tím děkuji za pozornost také jménem svých kolegyň.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Léčba závislosti na tabáku je jednou z významných forem prevence onkologických onemocnění. Kouření není rizikem jen pro nádory respiračního traktu, ale prakticky celého těla včetně např. některých typů leukemií či děložního čípku.  Každý lékař, sestra či jiný zdravotník by se měl zajímat o kouření svých pacientů a u kuřáků alespoň krátce intervenovat. Samozřejmostí by mělo být jejich vlastní nekuřáctví. 

Přednáška přináší přehled zahraničních onkologických programů pro děti a výsledky šetření, které ověřovalo účinnost programu onkologické prevence „Normální je nekouřit“ pro mladší školní věk a zjišťovalo dětské prekoncepty rakoviny a jejich změny po intervenci. V šetření byla zjištěna změna ve zvýšení kognitivní dimenze, informovanosti o rakovině a byla potvrzena i účinnost programu Normální je nekouřit. 

Novinářka a zdravotnice v jedné osobě klade otázky o moci médií v boji proti kouření. Je těžké prosadit článek o kouření do médií? Co novinář potřebuje? Jsou média všemocná? Jaké články mohou pomoci a jaké škodí? Jak oslovit mladé v době, kdy (ne)začínají kouřit?