Vodní dýmka, e-cigarety a harm reduction v užívání tabáku

Jak je to se škodlivostí vodní dýmky a e-cigaret? Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mé další sdělení je o vodní dýmce, elektronických cigaretách a pojmu harm reduction v užívání tabáku. Především často se směšují pojmy tabák, nikotin a kouření, a to i v literatuře. Tabák obecně je rostlina, která sama o sobě nějak škodlivá není, škodlivý je dým nebo vdechování koncentrovaného kouře, nejenom z tabákové rostliny, ale samozřejmě z čehokoli jiného. Často se zaměňuje pojem nikotin a kouření a další věc je, že tedy kouřit se nemusí jenom tabák, ale třeba eukalyptové listí. Nikotin rozhodně není kancerogen, tady je například citace Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny IARC z WHO a dokonce je na seznamu esenciálních léků Světové zdravotnické organizace. Jistě se někdy mluví o vlivu na apoptózu nebo angiogenezi, ale to jsou laboratorní případy a hlavně metabolity nikotinu, které pak mohou kancerogenní být, vznikají většinou při hoření a hlavně v reakci s jinými látkami tabákového kouře, tedy čistého nikotinu se obávat nemusíme. Ani užívání nikotinu by nebylo tak škodlivé, ale škodlivé je škodlivé užívání nikotinu, tedy formou kouře a to je to hlavní, co bychom měli ovlivnit. Totiž omezit užívání nikotinu jako takového není úplně reálné, když se podíváme na zdroje nikotinu na trhu v Evropské unii, tak vidíte, že úplně největší část samozřejmě tvoří cigarety. Ta zelená část je balený tabák a pak jsou tam další, elektronické cigarety tvoří asi 0,4%, stejně tak jako náhradní terapie nikotinem, prostě malinkou část. Moc bychom si přáli, aby to bylo obráceně, třeba aby ta největší plocha byla náhradní terapie nikotinem nebo z elektronických cigaret, jakkoli k nim můžeme mít výhrady, tak jsou zcela jistě výrazně méně rizikové než kouření. Tady je zase rizikovost nikotinu podle různých forem. Pokud by cigareta byla 100%, modře je tedy uživatel, červeně je okolí, tak vidíte, že to postupně klesá až k nějakým zanedbatelným hodnotám, které se týkají nikotinové náplasti. Pokud jde o vodní dýmku, tak tady v tom prostředním obrázku je její schéma. Na takovou misku se položí tabáková placka, na ní se položí uhlík a ten se zapálí a kuřák to tahá přes vodu. Kdo to jednou zkusil, tak dobře ví, že to sotva hoří čili že jednak musí pořádně tahat, aby to hořelo a jednak tedy ten objem potažení je dvojnásobný v porovnání s cigaretou, asi 120 ml oproti 60 u cigarety, protože to sotva hoří a také protože ve vodě se ten kouř ochladí, on se tam nepročistí, tam není žádný vodní filtr, který by jako rainbow, který by ten kouř pročistil, ale chladný kouř vdechneme snáze. A jestliže pyrolýza je při nízké teplotě, tak je nekvalitní čili ten kouř je velmi koncentrovaný. Další věc, že se většinou vyrábí ty placky nebo i ten uhlík v zemích, kde ještě můžete používat pesticidy, herbicidy nebo jiné látky obsahující například těžké kovy a vzniká ve velkém množství například polonium 210. Čili jedna ta seance vám dá tolik produktů spalování, tedy oxid uhelnatý a dehty, jako několik desítek až stovek cigaret. Měli jsme mladíka, který měl po jedné seanci 20% karboxyhemoglobinu, což je hranice klinické otravy, on to také cítil, cítil se jako na vodě a domníval se, že to je blahodárně omamný vliv vodní dýmky a že je to vlastně v pořádku, netušil, že má otravu oxidem uhelnatým. Také zatím krásně šíři infekce, i pokud se vymění náústek, tak většinou už ta hadice se nečistí. Čili vodní dýmka určitě není harm reduction, ale naopak je rizikovější nežli běžné kouření, také je zajímavé, že často není ani vnímána jako kouření. Elektronické cigarety patří do skupiny Electronic Nicotine Delivery Systems, což je taková široká nehomogenní skupina, kdy se nějaká kapalina zahřeje zhruba na 100 stupňů a ve formě viditelné páry se vdechne a pak vydechne. Typicky elektronické cigarety obsahují glycerin, nikotin a nějaké příchutě. Jistěže někdy se našly i toxické látky, ale to bylo víceméně výjimečně, u nás je mnoho set druhů na trhu a ta regulace prakticky není. Kladem je jistě to, že tam nic nehoří čili tam není kouř, neprodukuje to nedopalky, pokud to někde nevybouchne v nabíječce, nehrozí požár a riziko pasivního kouření je asi minimální nebo řekněme blízké nule, ne úplně nulové, je popsána nějaká exacerbace astmatu a jistě něco tam být může, ale blízké nule. Záporem je to že, může udržovat nebo naopak prohlubovat závislost, protože z ní se snadno nikotin uvolňuje, takže často kuřák, který se vrátí ke kouření, řekne "já kouřím víc než předtím", budí falešný dojem bezpečného kouření. Tuhle nám volala maminka, která se ptala, kterou že značku má dětem koupit, aby to byla ta správná čili to bychom také asi nechtěli a stejně tak bychom nechtěli normalizovat kouření tam, kam už dávno nepatří. Světové zdravotnická organizace zrovna teď v dubnu vydala prohlášení, že chce regulovat elektronické cigarety jako tabákové výrobky, což se setkalo s kritikou, například proto, že chce snížit do roku 2025 spotřebu tabákových výrobků o 30% a to by znamenalo tedy také snižovat elektronické cigarety, to pak nedá logiku. Zrovna včera vydala americká Food and Drug Administration takový pokyn, kde zakazuje prodej do 18ti let, chce registrovat výrobce a znát data o složení. Ovšem není jasné, jaká data bude přesně požadovat čili chce regulovat elektronické cigarety jako tabákové výrobky. Nová evropská direktiva o tabákových výrobcích, která bude platná od roku 2016, už stanovila alespoň základní koncentrace nebo pravidla regulace, a sice koncentraci nikotinu 20 mg/ml maximálně, maximální objem jednorázové náplně 2ml, respektive 10ml u těch opakovaně plnitelných a jestliže bude 1 značka ve 3 zemích ze zdravotních důvodů zakázaná, tak bude ten zákaz platit v celé Evropské unii. Všechny velké tabákové firmy už dneska koupili nějakou značku elektronických cigaret čili asi to bude do budoucna dobrý byznys. Ve Spojeném království bude pravděpodobně během letoška uznaná formou náhradní terapie nikotinem, což de facto je taková atraktivní forma náhradní terapie nikotinem, naopak Austrálie jejich prodej zakázala, protože se podobají cigaretám, takže výrobci vymýšlejí nějaké jiné tvary, které cigaretu nepřipomínají. U nás zatím zákon, který platí, je také bere jako tabákové výrobky a je tady přes 450 firem, které je prodávají a na trhu je přes 300 značek. Pokud jde o pasivní kouření, tak samozřejmě už jsme říkali, že riziko bude blízké nule, ale na druhou stranu nechtěli bychom tedy normalizovat kouření tam, kam nepatří a toho právě využívají výrobci elektronických cigaret z řad tabákového průmyslu, takže mají třeba takovouto reklamu nebo to, že můžeme kouřit u benzínové pumpy elektronickou cigaretu, tady Simpsonovi. Tady je na pravé straně stará reklama na Pall Mallky a na levé straně reklama na elektronickou cigaretu. To samé - dole vidíte starou reklamu na Lucky Strike a nahoře je zase reklama na elektronickou cigaretu v podobném ražení, obava z poškozování domácích mazlíčků. Pokud jde o odvykání kouření a elektronické cigarety, tak ony asi mohou pomoci, ukazuje se, že to může být slibné, ale zatím nemáme dost studií, abychom to mohli tvrdit. A jak už jsem říkala - naše úspěšnost intenzivní, evidence-based léčbou je tedy 38%, což je sice úžasné, ale 62% se k tomu vrátí. A pokud by těchto 62% přešlo na elektronické cigarety, tak bychom určitě byli radši, než když kouří čili pravděpodobně tedy je to méně, je to jistě méně riziková alternativa kouření. Tabákový průmysl je silný průmysl a je naivní představa, že by se úplně vypařil čili pokud by přešli na e-cigarety, tak bychom také asi byli spokojení. Co to je harm reduction v užívání tabáku? Tady je jedna taková hezká definice, a sice, že pokud není možné snížit nějaké riziko, dlouhodobě nebo krátkodobě, tak je lepší užívat něco, co má menší riziko. Stejně tak tady - podobná definice - výrobek snižuje riziko, pokud snižuje celkově mortalitu a morbiditu spojenou s tabákem, i když sám. To znamená, že tedy expozice tabáku není úplně vyloučena. Je zajímavé, že pokud jde o harm reduction v užívání tabáku, tak máme takový opatrný přístup a lidi to neradi slyší, což má možná spojitost s tím, že máme špatnou zkušenost s filtry, které byly zavedeny v 60. letech a víme, že cigareta s filtrem není o moc méně nebezpečná než bez filtru, navíc třeba řadu let se dělaly s azbestovými vlákny, na to měla reklamu firma Kent. A taky s lightkami, toto vpravo je stará reklama na lightky, která říká přestat nebo kouřit lightky je vlastně stejné, dneska víme, že to riziko u lightek nijak významně nekleslo. A teď podobným způsobem tedy je reklama na elektronické cigarety. Rozhodně bych nechtěla říct, že nějaký tabákový výrobek je zdravější, to rozhodně ne, ale méně škodlivé nebo méně toxické tyto výrobky zcela jistě jsou. Takže abychom shrnuli: harm reduction pro užívání tabáku znamená jak e-cigarety, to jsme řekli, omezování nebo redukci kouření, ale s 2 podmínkami: zaprvé u závislých to musí být zároveň s farmakoterapií proto, aby nedošlo ke kompenzačnímu kouření, pokud doporučíte kuřákovi, který kouří 40, aby kouřil 20 bez toho, že bere nějaké léky, tak těch 20 bude kouřit intenzivněji než těch 40 čili koneckonců dostane větší dávku chemikálií nežli z těch 40 původních, takže s léky a zároveň časově omezenou dobu, řekněme týdny, maximálně měsíce čili abstinence by měla zůstat cílem a je to vhodné pro ty, kdo nedokázali přestat naráz. Další možností by byl bezdýmný tabák, tedy to, co nehoří. Kontrola tabáku má 3 pilíře: samozřejmě prevence užívání, léčba závislých a ochrana před expozicí a možná harm reduction by mohl být čtvrtý pilíř. Poslední slide shrnuje to, že špatná legislativa je vlastně prevencí prevence preventabilních nemocí. Je to špatná legislativa, drahé a málo účinné postupy jako třeba školní programy, které jsou sice jistě správné, ale náročné a málo účinné. E-cigarety jsou součástí řešení, asi ne problému. Jenom bych připomněla poslední větou, že účinná prevence je většinou zdarma nebo se na ní dokonce dá vydělat a také není primárně orientována na děti, protože děti se chtějí podobat dospělým a ta účinná prevence znamená vysokou cenu danou daní, u nás by to mohlo být třeba 300 Kč za krabičku, zcela nekuřácké veřejné prostory vnější i vnitřní, naprostý zákaz reklamy včetně vystavování v místě prodeje čili ne u pokladny s potravinami, ale extra v trafice a zavřené ve skříni a jednotné balení s obrázkovým varováním. To všechno je nejenom zadarmo, ale dokonce se na tom vydělá, protože za méně prodaných cigaret s vyšší daní by stát vybral více peněz, což považuji za klíčovou větu a tím vám děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Léčba závislosti na tabáku je jednou z významných forem prevence onkologických onemocnění. Kouření není rizikem jen pro nádory respiračního traktu, ale prakticky celého těla včetně např. některých typů leukemií či děložního čípku.  Každý lékař, sestra či jiný zdravotník by se měl zajímat o kouření svých pacientů a u kuřáků alespoň krátce intervenovat. Samozřejmostí by mělo být jejich vlastní nekuřáctví. 

Přednáška přináší přehled zahraničních onkologických programů pro děti a výsledky šetření, které ověřovalo účinnost programu onkologické prevence „Normální je nekouřit“ pro mladší školní věk a zjišťovalo dětské prekoncepty rakoviny a jejich změny po intervenci. V šetření byla zjištěna změna ve zvýšení kognitivní dimenze, informovanosti o rakovině a byla potvrzena i účinnost programu Normální je nekouřit. 

Novinářka a zdravotnice v jedné osobě klade otázky o moci médií v boji proti kouření. Je těžké prosadit článek o kouření do médií? Co novinář potřebuje? Jsou média všemocná? Jaké články mohou pomoci a jaké škodí? Jak oslovit mladé v době, kdy (ne)začínají kouřit?