Analýza příčin pozdní diagnostiky solidních nádorů u adolescentů v ČR

Jaká jsou specifika, incidence a co způsobuje častou pozdní diagnostiku zhoubných nádorů u dospívajících a mladých dospělých. Přednáška zazněla na BOD 2014 a ukazuje na kazuistikách hlavní příčiny pozdní diagnostiky u této populace. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Něco bych chtěla říct o analýze příčin. Z jakých příčin chodí mladí lidé, protože to nejsou jenom dospívající (to znamená 15 až 19), ale i mladí dospělí. S jakými problémy se setkáváme dnes a denně. Je to poměrně značná část populace, kolem 13 procent v České republice. A je to populace, která se nachází v Zemi nikoho. Už nejsou děti, ale ještě nejsou ani dospělí. Anebo jsou na pokraji zájmu dospělé onkologie. Mají svá specifika, že ty typy nádorů jsou různé. Jak uvidíte dále, tak se výrazně liší od nádorů u starších, ale i od nádorů u dětí. A co je nejhorší, že mají horší léčebné výsledky, když je srovnáme s jakýmikoliv dalšími. Toto je jenom statisticky - vidíte, že incidence nádorů u dospívajících čili do 19 let je 17 na sto tisíc, ale už u mladých dospělých do třicítky je to 26, skoro 27 na sto tisíc. Tady vidíte to spektrum nádorů typické pro mladé lidi. Vidíte, že na prvním místě jsou to lymfomy, Hodgkinův, Non-Hodgkinův. U mladých chlapců jsou to nádory varlat, o kterých samozřejmě každý mlží. A uvidíte dále i na kazuistikách, jak to potom dopadá. Velmi časté jsou nádory a sarkomy kostí a měkkých tkání, protože oni rostou, takže je tam takový spurt. Jsou to úplně jiné nádory, než mají děti. A jiné, než mají dospělí. Karcinomy jsou kdesi. Podívejte se tady, že procentuální zastoupení karcinomu jako takového, o kterých dnes slyšíte celý den, mají i mladí lidé do 30 let kolem 19 procent. Takže oni mají spíše jiné typy nádorů, takové mladistvé (nebo se jim říká juvenilní typy nádorů). Ty výsledky, jak už jsem říkala, jsou výrazně horší, i když jsou to potenciálně všechno kurabilní typy nádorů. A mají horší přežívání než dospělí. U těch dětských typů mají horší přežívání než u dětí. A důvody jsou hlavně čtyři. Ale ten, kterému se budeme dnes věnovat, je oddálení diagnózy a zahájení efektivní léčby. Pak částečně i místo léčby, jestli se ten mladý člověk octne na pracovišti dětské onkologie nebo dospělé onkologie. Ukážu vám to na příkladech. A pak samozřejmě biologie toho mladého člověka, který je zdravý, akorát mu vyrostl někde nádor. A biologie samotného nádoru. Abyste viděli, jak chodí ti pacienti - toto je obrovský nádor vyrůstající z hrudní stěny. Teď máme nového, který vypadá úplně obdobně. Toto je 22letá holka s obrovským nádorem vyrůstajícím z lopatky. Toto podotýkám, že jsou fotky při příjmu, když přišli. Tak si kladu otázku, jestli byli doteď, než přišli k nám, jestli žili ve vakuu, že je nikdo neviděl. Protože dneska nemá na sobě nikdo 10 vrstev oblečení, aby to nebylo vidět. Takže vidíte, že jsou obrovské. Toto je obrovský nádor ovaria a toto je zadní strana stehna. Takže tam měl takový balón. Toto je rovněž ovárium. Vidíte, že to je viditelné na první pohled. Na to nepotřebujete být onkolog, abyste viděli, že něco je špatně. Takže kde jsou ty hlavní příčiny? Jak už jsem řekla, víc jak 80 procent těch mladých lidí přijde s takovým typem nádoru. Velké procento viny na tom nesou samotní ti mladí pacienti, protože oni jsou mladí, mají spoustu jiných priorit. I když toto byla publikovaná taková dotazníková akce, mladých se ptali, jaké mají životní hodnoty. Tak vzhledem k tomu, že se to ptali zdravotníci, tak samozřejmě dali na první místo (i když těsně) zdraví. Podle toho, co vidíme a jakou máme zkušenost, tak to byla účelová odpověď, protože si myslím, že ta láska, kamarádství, partnerství, parta a všechny tyto ostatní, co tady vidíte, že zdaleka převažují. Protože nádor mimo jiné jako takový, pokud nevrůstá do nějakých nervových pletení nebo někam, tak nebolí. Když to toho mladého člověka nebolí, tak to neřeší. Toto je kluk 18letý, který preferoval svojí sportovní kariéru. Byl to maligní melanom. Toto je tříslo, které nikdo neviděl - samozřejmě rodiče už je nevidí, takže to nevěděli. Přišel až po mistrovství republiky, kde sice skončil třetí, ale bylo to jeho poslední mistrovství. Protože když to rodičům ukázal v tomhle stádiu, tak samozřejmě už byl diseminovaný všude. Takže samozřejmě to dopadlo špatně. Toto je kluk 20letý, který chodil do posilovny a rozčiloval se, že mu roste jenom jeden sval a ten druhý nikoliv, což bylo úplně jasné opět. A toto nevím, jestli to dobře vidíte, to má skoro 20 centimetrů, tak to je varle. "Ježišmarja," ano. Přesně tak. Takže na kazuistice, toto bylo shodou okolností dítě ve velmi nešťastné rodině, díte kolegyň a kolegů, lékařské dítě, 17letý kluk, který se k nám dostavil s tím, že má lymfadenopatii v třísle. Nikde jinde jsme nic nenašli, biopsie prokázala, že se jedná o maligní sarkom měkkých tkání. Takže jsme hledali, protože jsou to spádové uzliny dolní části těla, tak jsme hledali, kde ten nádor je. Nikde jsme ho neuměli najít. Protože upozorňuji, když jsme dělali i magnet malé pánve, tak ta zasahuje posud. Tak jsme se ho cíleně ptali, jestli si někde něco nenašel, jestli někde něco nenahmatal. A pak nám na opakované dotazy přiznal, že na perineu si něco nahmatal. A to je taková němá oblast, saháte do konečníku, vidíte varlata, ale to perineum prostě je taková němá zóna. A samozřejmě když jsme udělali cílené vyšetření, tam byl ten primární nádor. A i když bylo dosaženo remise, zprogredoval na léčbě a metastazoval do CNS a záhy umřel. Druhý partner, kterého máme a který se hodně častokrát podílí, to jsme my sami jako rodiče. Protože tyto nechci říct děti, ale tyto mladé lidi už rodiče nevidí nahé. Tak jak malé děti koupou a je tam určitá zraková kontrola, tak v tomhle věku už zraková kontrola odpadá. Už se o ty mladé, o ty svoje děti přestali bát, protože už vyrostli z věku, kdy se o ně báli - "Bolí bříško, ježišmarja co se děje, jdeme k doktorovi." Tak to už je "Prosím tě, co si snědl? To nic není." Takže automaticky je považují za zdravé, protože jsou mladí. A co vymýšlí a podobně. Zase vidíte kazuistiku a opět to byla lékařka, které dcera řekla, ne že jí bolí, ale že si nahmatala něco v břiše. Mamina to bagatelizovala, ani na ni nesáhla, právě proto, že ta holka neměla vůbec žádné nějaké jiné potíže. Byla na preventivní prohlídce za dva měsíce, která ale bohužel opět proběhla jenom formálně, takže opět na ni paní doktorka nesáhla. Ale ta holka byla aktivní a zase řekla, že si něco nahmatala, a tak jsme se dopracovali k diagnóze. A místo skybal to byl velký světlobuněčný karcinom ledviny, naštěstí to tedy dopadlo dobře, že byl ohraničený. Toto je jenom v krátkosti, protože určitě se s tím setkáváte taky, že mnoho lidí nevěří naší péči, našemu zdravotnictví. Teď dělám i takovou dotazníkovou akci právě, co naše věková kategorie, kteří už máme starší děti, co lidí ví - město / venkov, muži / ženy, jestli vůbec ví, že mladí lidé můžou být nemocní, co si myslí o zdravotnictví... A nechcete vidět ty odpovědi. Většina našemu zdravotnictví nevěří, vůbec nemají potuchy, že mladí lidé mohou být nemocní. A poměrně velké procento to ani nezajímá. Takže uvidíme, jak to celé vyjde, když to budeme komplexně hodnotit. Ale celé to vidím špatně. Takže u této holky může to, že mamina věřila na různé čajíčky a různé jiné věci, za to, že přišla s pokročilým Hodgkinovým lymfomem, ale naštěstí to taky dopadlo dobře. A pak máme my svoje polínko, protože taky nejsme ideální. Takže dochází ke zpoždění a vysokému procentu pokročilé nemoci ze strany zdravotníků. Jednak mnohokrát se příznaky podcení nebo se nesprávně hodnotí. A opět se předpokládá, že mladý člověk je automaticky zdravý, protože je mladý. Nevyšli jsme dobře v mezinárodním hodnocení. A právě u těch kostních sarkomů, kterých mají ti mladí lidé hodně. Protože opět když se srovnávalo, tak jsme měli výrazně delší dobu od prvních příznaků k zahájení léčby. Když jsme dělali náš vlastní soubor pacientů, tak průměrná doba byla minimálně 3 až 4 měsíce. Nejdelší interval byl výše roka. Opakovaně byli viděni jednak obvodním lékařem, primárním kontaktem, ale opakovaně i odborníky. A vidíte, že až 71 procent pacientů mělo víc návštěv u primárního kontaktu. Ne všichni je hned poslali k odborníkovi. Asi jenom 14 procent bylo referováno na specializované vyšetření, což opět nezaručuje, že to dopadne dobře, jak vidíte tady. Protože slečna 22letá chodila do privátní ortopedické ambulance, protože si myslela, že bude mít lepší péči, když je to privátní ambulance. Jenomže tam se projevila bych řekla ekonomická stránka privátní péče, a to v tom, že pan doktor jí asi dvakrát nebo třikrát udělal artroskopii, ale ani jednou běžný normální rentgen. Takže nepřišel na to, až když vlastně to koleno bylo trojnásobné, tak šla do nemocnice, kde jí udělali první rentgen. A vidíte, že to byl osteosarkom vyrůstající z proximální tibie. Toto je obrovská měkkotkáňová složka, prorůstání do svalu, prorůstání do kolena. V čase diagnózy už měla samozřejmě metastatickou nemoc a dopadlo to špatně. Takže i když pošlete k profesionálovi, odborníkovi, tak to neznamená vždycky, že to dopadne dobře. Místo léčby, léčebná strategie. Jak už jsem naznačila, záleží častokrát i na tom, jestli se ten mladý člověk ocitne na pracovišti dětské onkologie nebo dospělé. Protože tak jak já neumím léčit karcinom prsu třeba, protože to mladé holky nemají, tak naší dospělí kolegové nemají tolik zkušeností s těmito juvenilními typy nádorů. A i když momentálně už mají samozřejmě protokoly, protože spolupracujeme a snažíme se, abychom ten rozdíl snížili a nebo u vůbec odstranili, tak tím, že oni mají zkušenost - dáte chemoterapii, pacient má neutropenii, tak oni okamžitě redukují dávky, protože ti starší lidé to neunesou. Ale ti mladí to vydrží. Takže pokud stejně postupujeme u těch mladých lidí, kteří mají tyto agresivní typy nádorů, tak v podstatě ten nádor je podléčený. Takže ta intenzita té léčby není taková a to by mohlo být jedním z vysvětlení, že ten rozdíl je takovýto. Opět - jaké jsou rozdílné postupy. Toto byl kluk 18letý v čas diagnózy s velikánským synoviálním sarkomem, který byl radikálně inoperabilní. Ten je považován v dospělé onkologii, pokud se nedá odoperovat, za nevyléčitelný. Takže chemoterapie údajně nefunguje, radioterapii ne, tak ho poslali domů umřít. Rodiče hledali, různými oklikami se dostal až k nám, protože je jinak z Ústí nad Labem. Takže dostal se nějakými kličkami až na naše pracoviště. Začli jsme ho léčit podle dětských protokolů, nebylo to snadné, ale povedlo se to. A dneska už je 9 let úplně v pořádku, živý, zdravý, funguje tak, jak má. Takže ty rozdíly tam jsou. Druhá kazuistika, kde chci poukázat, že atomizace medicíny a profesionalizace, specializace na určité oblasti má svoje místo, ale má i svá rizika. To byl zase 18letý kluk, nekuřák, sportovec, kašlal, zhubnul. Takže ho nejdřív paní doktorka léčila antibiotiky, pak ho poslala na základě tohoto rentgenu na plicní. Tady vidíte jednu velkou nádorovou masu. A nevím, jestli je to vidět, tady má duhou takovou malou. Takže mu dělali brochoskopii, biopsii. Vyšlo z toho podezření na maligní nádor, tak ho poslali na specializovanou plicní kliniku. Tam mu udělali celotělový PET, kde svítily ty plíce a pak retroperitoneální uzliny v břiše. Ale protože byl na plicním, tak se postupovalo podle plicního. To znamená, že mu nejdřív udělali lobektomii horního laloku vpravo. Když ho chtěli po týdnu propustit, tak zjistili, že toto malé narostlo do podobných velikostí, tak mu udělali lobektomii vlevo. A potom přišla histologie, že to jsou metastázy nádoru varlete. Samozřejmě on byl 18letý, nikomu nic neřekl, nikdo ho celého nevyšetřil. A naprosto opomenuli tyto retroperitoneální uzliny, protože karcinomy plic nemetastazují první cestou do retroperitoneálních uzlin. Mladý kluk, 18letý, nekuřák, retroperitoneální uzliny. První, co vás musí napadnout, jsou varlata. Takže byl v podstatě mutilován, to byly naprosto zbytečné operace, protože to je chemosenzitivní nádor. Takže kluk je sice v pořádku, ale samozřejmě mu hrozí, že bude mít pozdějším věku problémy s plícemi. Ideálně by to bylo, kdyby existovaly takzvané Teenage Cancer Units, kde by byl jak dospělý onkolog, tak dětský onkolog a všichni ostatní. A všichni by se zaměřili na tuto takovou speciální skupinu pacientů, která je skutečně v mnoha ohledech speciální. Bohužel z různých důvodů to nejde, takže se snažíme alespoň mezi sebou spolupracovat. Tady jsem si ještě dovolila takového pavouka, abyste viděli, že skutečně každý zainteresovaný, kdo se toho pacienta dotkne, včetně jeho samotného, může ovlivnit - a vlastně dostane se až sem k oddálení diagnózy, které samozřejmě potom vede k oddálení léčby a tomuto všemu. Vyšší rozsah nemoci. A tady vidíte graf, že skutečně ten rozsah nemoci, jestli je to lokalizovaná nemoc, všechny jsou potenciálně kurabilní. Ale pokud máte lokalizovanou nemoc, tak tu šanci máte více jak 70 procent. U některých nádorů víc jak 90 procent. Pokud máte metastatickou nemoc, tak samozřejmě nemůžeme slíbit vůbec nic. Takže co říci závěrem. Myslete na to, že pokud je nějaký příznak, který nereaguje na standardní léčbu, že by to i u mladého člověka mohl být i zhoubný nádor. A to oddálení diagnózy skutečně zásadně může ovlivnit celý outcome toho pacienta. Takže musíme se věnovat osvětě v populaci. Nejenom těm mladým, na tom pracujeme my, ale samozřejmě i těm rodičům. Trošku je upozorňovat, proto děláme tu osvětu, abychom se pak na to uměli nějak cíleněji zaměřit. Postgraduálně doškolovat vás, postgraduálně doškolovat naše vlastní kolegy, kteří se věnují onkologii jako takové. Spolupráce mezi dětskou a dospělou onkologií. A vlastně spolupracovat. Jako tito medvídci, Buddy Bears, každá krajina měla svého vlastního medvídka. Tak jak spolupracují oni všichni, měli bychom i my. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

S tím, jak si stojíme v incidenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů prsu v České republice i s výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu, seznamuje přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.  

Přednáška představuje historii a výsledky národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, který má v ČR pozitivní vliv na snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Celková účast cílové populace narůstá a je patrný efekt přechodu na populační screening (15% navýšení účasti). Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.