Časná detekce nádorů ledvin

V České republice je nejvyšší incidence nádorů ledvin na světě. Nádory se vyskytují nad 40 let a typickým pacientem je muž, obézní hypertonik a kuřák. Nejvhodnějším vyšetřením k časnému záchytu se jeví sonografie. Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážené kolegyně a kolegové, vážení předsedající, především bych rád poděkoval paní doktorce Šachlové, že mě na toto setkání pozvala. Věnoval bych se tedy časné detekci nádoru ledviny, já jsem dost dlouho přemýšlel, jak mám tuto přednášku uchopit, protože nádory ledvin, i když máme největší incidenci na světě, nejsou zase až tak časté. Tudíž na časnou detekci u nich, vůbec ji zamýšlet, je plně diskutabilní. Tak poté jsem se rozhodl, že řeknu něco o incidenci, mortalitě, diagnostice, rizikových skupinách a potom tedy časnou detekci, jestli tedy, proč, jak a kolik by teoreticky mohlo stát, i když tam tedy počítám trošku hrušky s jablky, ale k tomu podám nějaké vysvětlení. Takže podle údajů SVOD máme nejvyšší incidenci na světě, následováni Lotyšskem, Německem, Litvou a Estonskem, takže jsou to pobalstké republiky, Česká republika a Německo. Pak tam jsou ještě Spojené státy americké a pak už se to tak nějak srovnává. Co se týče Evropy, tak jsou to Česká republika, pobaltské země a Německo, přičemž Česká republika má tu incidenci opravdu nejvyšší. Co se týče regionů, tak nejvyšší je v Plzeňském kraji a poměrně dlouho se tradovalo, že podobná incidence je vedle v Německu v Bavorsku, ovšem podle této tabulky vidíme, že nejvyšší je v Durynsku. A co se týče Bavorska, tak Bavorsko je až na pátém, šestém místě. Co se týče vývoje incidence, tak incidence během posledních 35ti let výrazně stoupla, současně, ne úplně úměrně, ale současně stoupla i mortalita. V posledních letech naopak ta mortalita klesá, kulminovala kolem poloviny 90.let. Co se týče věkových kategorií, tak do 39ti let vidíte, že údaje SVOD udávají, že ta data jsou tak malá, že může docházet k chybným závěrům, to znamená, že do 40ti let je nádor ledviny velmi vzácný, platí to i pro 35-39 let. I když já si osobně pamatuji, že jsme kdysi měli ještě ve fakultní nemocnici měsíc, kdy jsme během něj odoperovali 3 chlapce ročník 74, 72 a 78, takže tehdy jim bylo kolem 20ti let. Ale od té doby si již nic podobného nepamatuji. A vidíte, že každý nový nádor znamená veliký výkyv v té incidenci. Co se týče produktivního věku, bohužel data SVOD jsou po 5ti letech, když já půjdu do důchodů a jsem 67.ročník, prostě zde je produktivní věk do 65ti let, tak tam vidím, že ta incidence výrazně stoupá, objevuje se i signifikantní mortalita, nad 65 ta incidence stoupá markantně, současně kopírovaná i mortalitou a nad 80 let prakticky ta mortalita už téměř kopíruje incidenci. Co se týče stádií, tak ve stádiu I, to znamená T1a,b, N0, M0, je velice vysoká incidence a velmi nízká mortalita, přesto nějaká mortalita je. Sám si pamatuji taky kamaráda, kterému bylo 42 let, měl nádory 4 cm a zemřel za 3 měsíce na metastázy v mozku. Takže i zde je nějaká mortalita, ale tohoto stádia se pravděpodobně časná detekce nebo snaha o časnější detekci týkat nebude, protože ty už vlastně časně zachyceny jsou. Potom je to stádium II, což jsou nádory nad 7 cm. Tam vidíme, že ta incidence není tak vysoká, mortalita taktéž příliš nikoliv, ale ve třetím stádiu incidence a ve čtvrtém taktéž není příliš vysoká, avšak mortalita výrazně stoupá, ve čtvrtém stádiu prakticky opět kopíruje incidenci. Takže teď nějak tu přednášku uchopit, jak tu časnou detekci. Co se týče věkových skupin, tak tady vidíme, že od těch 40ti let, kdy ta incidence stoupá, do 64 let, to znamená ten produktivní věk, kde by se asi nějak teoreticky vyplatilo z ekonomického hlediska tu časnou detekci navýšit, žije asi 3 a půl milionu lidí, počítáme-li samozřejmě do toho ženy i muže. Co se týče diagnostiky, tak 70% v současné době nádorů ledviny je zpravidla zachyceno při sonografickém vyšetření náhodně pro jiné obtíže. A asi 30% je zjištěno potom náhodně při jiných vyšetřeních, ať už to je CT, magnetická rezonance PET nebo při cíleném vyšetření, kdy ty obtíže skutečně jsou z nádoru ledvin. Sonografie podle Medscapu je schopna zachytit nádory do 2 cm asi v 60% a do 3 cm v 85%. Takže také ta výtěžnost není úplně 100%. Zde vidíme některé obrázky sonografie. Vidíte, že ten nádor ledviny není úplně dobře zřetelný a ty sonografické se občas opravdu mohou mýlit, ty nádory ledvin mohou být jak hypo-, iso-, tak hyperechogenní. Tady vidíme jiný nádor ledviny, opět isoechogenní, lehce hyperechogenní při parenchymu. Tady potom je CT, to je nádor, který jednoznačně nemá jinou alternativu než nefrektomii. Potom zde máme nádor, který lze velice snadno zresekovat. Co se týče rizikových faktorů, tak jednak jsou to muži, kteří mají vyšší výskyt než ženy, jsou to obézní pacienti, dále hypertonici, jednoznačně je to kouření, věk tedy nad 40 let a taktéž chronická renální insuficience, kde zpravidla ty nádory vznikají na podkladě získaných komplikovaných cyst, pak jsou to dědičné syndromy, které tvoří už jen pouze asi 3% nádorů ledvin a to je syndrom hereditárního papilárního karcinomu, který je vzácný, nejvýznamnější je asi v tom Von Hippel-Lindauova choroba a tuberózní skleróza. Tak proč zvýšit časnou detekci nádorů? Jednak je to vlastně zjistit onemocnění v době, kdy je lokalizované, protože ač biologická léčba velice pokročila, tak stále je to jenom paliativní. A chirurgická léčba zůstává jedinou kurativní metodou. A navíc v případě, že tedy zachytíme to onemocnění jako lokalizované s tím, jak pokročily chirurgické možnosti, tak v dnešní době si myslím, že naprostá většina operací je - pokud možno - záchovných. To znamená, že neprovádí nefrektomie, nýbrž ten nádor se odstraní a ledvina zůstane zachována. Jak říká profesor Hora: každé chirurgické pracoviště by mělo dělat těchto záchovných operací téměř 80%. Zde vidíme případ z našeho pracoviště, kde byl oboustranný nádor. Vlevo byl, toto byl cystický tumor dolního pólu a tady byl cystický tumor v přední části. Ještě před 10,15ti lety by se nikdo vůbec nerozpakoval udělat zde nefrektomii, my jsme tedy oba nádory zresekovali a pán má obě ledviny, bylo to 65. ročník. Takže dnes ty záchovné operace by měly tvořit naprostou většinu výkonů. Jak tu časnou detekci tedy teoreticky zvýšit? Otázka je, jestli udělat teoreticky ultrazvuk ledvin každoroční, protože my nevíme, jak ty nádory rychle rostou. Například u karcinomu tlustého střeva víme, že při kolonoskopii, která je naprosto v pořádku, nemusíme několik let další koloskopii dělat, podobně u prostaty, jestliže pacient kolem 50ti let má PSA pod 1, víme, že na 90% na karcinom prostaty nezemře, ale jestliže uděláme ultrazvuk ledvin jeden rok, tak nevíme, za jak dlouho ten nový nádor tam vyrostl. A myslím si, že zrovna ty nádory, kterých se ta časná detekce týká, to znamená ta stádia II, což jsou nad 7 cm, což když si představíte sedmicentimetrový nádor v jiné lokalizaci než ledvina, tak je to poměrně velká masa tumoru. Nevíme, za jak dlouho tam vyrostou. Můžeme to trošku odvodit od těch starších pacientů, které neoperujeme, protože předpokládáme, že zemřou na něco jiného, ale ti zase mohou mít ty nádory méně agresivní, méně rychle rostoucí, tudíž zde nemáme žádnou hodnotu, o kterou bychom se mohli opřít. Dále otázka, jestli to tedy právě je u rizikových skupin nebo u všech obyvatel, protože ty rizikové skupiny sice mají vyšší incidenci, ovšem není to zase tak markantní jako například nádory plic u kuřáků a nekuřáků. A otázka je, jestli tedy jen v produktivním věku, protože dnes víme, že spousta důchodců taktéž pracuje, z ekonomického hlediska jistě si ekonomové si přijali pouze ten produktivní věk, ale zase otázka je také etika. Takže dále. Tady si připomeneme těch 3 a půl milionu, já jsem to zkusil nějak spočítat, počítám tam trošku jablka a hrušky, protože ty údaje například k té mortalitě nejsou ze stejného roku, ale během let 2010-2013, přičemž ty počty se příliš nelišily. Takže vezmeme stádia II-IV, kde bychom mohli těm pacientům včasnou detekcí nějak pomoci, věk tedy produktivní, v tomto rozmezí a od těchto stádií je mortalita 6,4 na 100 000, přičemž ten počet obyvatel je 3 567 117, 1 ultrazvuk ledvin stojí přibližně 200 Kč, je to 197 Kč. To vychází asi na 713 milionů, což je velmi vysoké číslo na to, že se jedná o screening. Počítejme 70% účast, to myslím, že je ještě lehce optimistický údaj a 80% výtěžnost, což je také možná dost. Takže tím bychom zjistili 56% eventuálně nádorů, pokud předpokládám, že ty nádory jsou rovnoměrně rozložené v populaci. Zase se dá předpokládat, že ti pacienti, kteří jsou riziková skupina, jsou i méně zodpovědní, takže spíše tam nepřijdou, takže to je opět optimistický údaj, čímž se samozřejmě snížily náklady asi na půl miliardy. Dále počítejme, že ročně zemře v této skupině obyvatel na nádor ledviny 229 lidí, to je ten viz řádek 1. My bychom z toho detekovali těch 56%, to je pouze 126 nádorů za rok, to není velké číslo. A když vezmeme hodnotu získaného 1 roku života, tak se dostaneme asi na pětinu investovaných hodnot. Ovšem zase na jednu stranu v tomto věku bychom jim ten život měli prodloužit podstatně více, určitě ne o 1 rok, ale předpokládejme o nějakých 20 let. Takže teď vzniká spousta otázek: kolik roků vlastně těm pacientům přidáme, musíme k tomu přičíst i jiné příčiny úmrtí, navíc i tyto nádory stádia I mohou generalizovat. Otázka, jestli potom zahrnout i vyšší věkové kategorie, kde by ten přínos možná mohl být teoreticky vyšší, zase je nižší přínos těch lidí do ekonomiky. Pak je to úspora na biologické léčbě a podpůrné terapii, která by mohla být markantní. A možnost záchovných operací - tím bychom jistě snížili i případné renální insuficience. A ještě jsem do toho nezahrnul potom také rozdíl, protože SVOD nemá rozdíl T1a, T1b, protože T1b má signifikantně vyšší riziko úmrtí než T1a, protože T1a jsou nádory do 4 cm, T1b už jsou 7 cm, což je poměrně velká masa nádoru, tak jestli by to ještě nebyl přínos. A myslím si, že k tomuto nejsem vůbec erudovaný a myslím, že tyto výpočty by měli provést statistici. Ale to byl jen takový můj náhled, jak jsem se to snažil spočítat, nevím, jestli to je úplně přesně správně statisticky, nejsem statistik. Takže co bych řekl závěrem: máme nejvyšší incidenci na světě, výskyt je především nad 40 let, s věkem ta incidence stoupá, typický pacient je muž, obézní, hypertonik, kuřák, což mezi námi je pomalu typický český muž nebo polovina populace, třetina. Žádné vyšetření není ideální, stoprocentní, bohužel, to je ostatně problém všech screeningů, nejvhodnější se jeví sonografie, protože je levná, dostupná, relativně výtěžná a otázka je tedy, zda vůbec screeningový program by měl nějaký přínos, protože jsou to jednak nepříliš frekventní nádory, už v současné době je ten časný záchyt velice častý. A co se týče celkově, tak ta mortalita je relativně nízká. Nezbytné by byly rozhodně erudované výpočty statistiků, nikoli můj výpočet laický. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

S tím, jak si stojíme v incidenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů prsu v České republice i s výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu, seznamuje přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.  

Přednáška představuje historii a výsledky národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, který má v ČR pozitivní vliv na snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Celková účast cílové populace narůstá a je patrný efekt přechodu na populační screening (15% navýšení účasti). Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.