Preventivní prohlídky: náplň a realita

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážená paní doktorko, vážení předsedající, dámy a pánové, dobré jitro. Jedná se o vyzvané sdělení, které cítíte, že má trochu kontraverzní pozadí, proto jsem si dovolil k němu také takto přistoupit. Pro nás prevence není žádným zvláštním oborem medicíny, ale je integrální součástí poskytování péče v různých oborech, tedy i v praktickém lékařství. My vnímáme dnes, že není ostrých hranic mezi prevencí a kurativou, není ostrých hranic ani mezi prevencí sekundární, příkladem z té onkologické problematiky je třeba odstraňování polypů tlustého střeva a řada jiných příkladů třeba z oblasti kardiovaskulární prevence. Praktický lékař má mimořádné postavení v systému, protože on je ten, u kterého se předpokládá, že bude překládat ty strategie, populační strategie, preventivní programy do té individuální péče, je k tomu vybaven, má kompetence, zná nejlépe pacienta, jeho rodinu, anamnézu, prostředí, je schopen posoudit hodnoty a preference pacienta, má příležitost při každé konzultaci, vlastně vnímá to individuální riziko pacienta a každá konzultace je taky příležitostí k intervenci ve smyslu primární a sekundární prevence. Prevence ale přece jenom vyžaduje angažovaný přístup jak od pacienta, tak od lékaře a má také své hranice, ať už vědecké, ekonomické, ale také etické, protože ta medicína nás stále posouvá směrem k prevenci právě až na hranice těch intervencí vůči asymptomatickým pacientům. Dnes v literatuře primární péče, v zahraničí, je jasně definován ten požadavek zavádění jen takových preventivních programů, které jsou opřeny o důkazy z kvalitních medicínských výzkumů, která splňují kritéria bezpečnosti a jsou kapacitně a nákladově průchodné s ohledem na zabezpečení péče o nemocné a razí se termín "Evidence based prevention in general practice". Když se podíváme na prevenci v České republice a v České republice zdravotnictví má tradičně silné preventivní zaměření, tak se nejedná jen o ty systematické preventivní prohlídky, o kterých hlavně budu hovořit, ale samozřejmě o screeningové programy realizované v primární péči, o ty příležitostné stručné intervence na podporu zdraví a proti rizikovým faktorů, očkování, mimořádné preventivní prohlídky v souvislosti například s pracovně-lékařskou péčí, s posudkovou činností, dispenzarizace pacientů i poradenství například nebo opatření při cestách do zahraničí. Jestliže hovoříme o systematických preventivních prohlídkách, tak ty vycházejí ze zákona 372 z roku 2011 a z vyhlášky číslo 70 z roku 2012, která definuj obsah, frekvenci preventivních prohlídek prováděných u všeobecného praktického lékaře. Já se samozřejmě omezím na ty preventivní prohlídky prováděné v ordinaci všeobecného praktického lékaře, které znám, které sám provádím, a ty vlastně začínají od 15ti let, kdy praktický lékař může registrovat ty pacienty. Začínají tedy od 15ti let, respektive od 18ti let, podle toho, kdy se pacient registruje, jednou za 2 roky a jejich součástí je anamnéza, kontrola očkování, kompletní fyzikální vyšetření, EKG ve 40ti letech ve 4 letých intervalech a laboratorní vyšetření, což je zejména zaměřené vyšetření na rizikové faktory, to znamená cholesterol, také cukr a pak jsou v těch definovaných intervalech součástí screeningová vyšetření. Já bych se jenom krátce zastavil u toho fyzikálního vyšetření. Ta anamnéza je samozřejmě důležitá, ta shrnuje jednak ty známé rizikové faktory pacienta z jeho osobní rodinné anamnézy, které ale ten praktický lékař zná, to, co se událo v tom intervalu 2 let a zároveň je příležitostí intervenovat ty anamnestické údaje. Fyzikální vyšetření, tam v té vyhlášce je definováno několik specifických záležitostí, a to jednak změření krevního tlaku, zjištění výškově-hmotnostního poměru, vyšetření zraku a sluchu, vyšetření kůže, vyšetření per rectum, vyšetření varlat, klinické vyšetření prsu. To jsou tedy ty typy nebo ta část fyzikálního vyšetření, která jsou speciálně zmíněná. Já bych se jen krátce zastavil u toho vyšetření per rectum. Když se přípravovala ta nová vyhláška, tak výbor společnosti na toto téma rozvířil diskuzi, protože my plně respektujeme význam vyšetření per rectum z diagnostického nebo z diferenciálně diagnostického hlediska a chápeme jeho význam u mužů nad 50 let, nicméně máme velmi silné pochyby, že vyšetření ve věku od 18ti do 50ti let u všech občanů má nějaký preventivní smysl. Tak jsme na to téma hovořili například s předsedou Společnosti gastrointestinální onkologie, s jednotlivými členy výboru Onkologické společnosti a v podstatě všichni nám dali za pravdu, že ten preventivní význam je nulový. Nicméně když se potom ta vyhláška tvořila, tak výbor Onkologické společnosti měl stanovisko něco ve smyslu: ať to radši praktičtí lékaři dělají. To je jen jeden právě z těch kontraverzních bodů, kde vzniká ten problém v rozdílu mezi náplní a realitou. Jak to vypadá ekonomicky? Preventivní prohlídka vykazovaná pojišťovně je jednak tím kódem 01021, to je při vstupním vyšetření, nebo 01022, vidíte tam i ty hodnoty vyjádřené v penězích, zprůměrovaná ta laboratorní vyšetření, EKG dělá asi tak 70 Kč, screening je v této hodnotě. My víme, že ta účast na prevencích, ještě o tom budu hovořit, je tak okolo 30%. V těch výkazech podle statistiky české je preventivních výkonů ze všech výkonů praktického lékaře asi 6,5%. Já jsem si spočítal, že v té naší ordinaci dělají ty prevence asi tak 20% příjmu. Jsou samozřejmě společně s kapitací, ale na druhou stranu je to více jak polovina těch mimokapitačních plateb, takže pro praktické lékaře je to docela velká ekonomická příležitost, ještě nevyužitá vzhledem k těm současným 30%. Když se podíváte na ta globální data, tak já nejsem schopen, to číslo se mi nepodařilo přesně zjistit, ale jsme někde mezi půl až tři čtvrtě miliardy, kolik platíme ze zdravotního pojištění na systematické preventivní prohlídky, což je asi tak třetina procenta celkových nákladů na zdravotnictví. Je to hodně nebo málo? Tady vidíte přehled, tento je z roku 2009, kde jsou vidět jednotlivé kraje, jak si stojí ve využívání preventivních prohlídek. Ty žluté jsou ty, které mají více jak 35%. Vidíte, že moravské kraje jsou na tom lépe, než třeba ty kraje okolo Prahy, kde je vlastně nejmenší účast na preventivních prohlídkách. A toto jsou velmi čerstvá data, která laskavě nám dodala Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, která byla nejrychlejší. To jsou data tedy v jednom roce, takže vidíte obecně, že ta návštěvnost preventivních prohlídek stoupá, a toto číslo znamená někde okolo 44% vlastně v tom 2 letém intervalu. A toto je srovnání roku 2009 a 2014, takže se zdá, že se nám daří získávat více lidí na preventivní prohlídku. Možná v roce 2014 je to souvislosti s tím, že bylo zavedeno adresné zvaní, na které přece jen reagovalo i 14% z těch, kteří k tomu lékaři na prevenci nechodí a to se mohl promítnout do těchto čísel. Takže to je pozitivní trend. Ale my známe, jaké jsou postoje občanů k prevenci, proč nechodí, oni říkají: mám právo volby, teď mám jiné preference, musím ještě toto dodělat, dostavit, dokončit, pak možná přijdu, teď se vůbec na prevenci necítím, není mi dobře - to je velmi častý důvod. Pak také říkají: jde skutečně o mě nebo si jen potřebujete udělat čárku nebo ten systém si potřebuje udělat čárku, nechci být tak jako jenom ve zdravotnictví na hraní. To je to, co slýcháváme od svých pacientů. Podívejme se trochu do světa. Barbara Starfield je taková nejvýznamnější teoretička primární péče, ona publikovala v roce 2008 velmi kritický pohled na americký systém, kde kritizovala to, že země, která trpí vlastně omezenou dostupnosti zdravotní péče po symptomatické pacienty, vykazuje v primární péči více jak polovinu kontaktů z důvodu prevence. Ve Velké Británii jsou podobné prohlídky jako ty naše od roku 2009, ten britský systém praktických lékařů je hodně založen na dosahování určitých cílů, takže se tam ty preventivní prohlídky poměrně dobře rozvíjejí, protože praktičtí lékaři jsou za ně placeni, ale jsou podrobovány veliké kritice v tisku i v britských časopisech. Holandsko a Dánsko, to jsou typické země v Evropě, které všechno zvažují hrozně dlouho, hledají důkazy a podobně, typický příklad - obě země v současné době jsou na špičce třeba výskytu kolorektálního karcinomu a Holandsku trvalo 15 let, než se rozhodlo, že ten screening kolorektálního karcinomu vůbec zavede, Dánsko ho nezavedlo dodnes. A tam ten výklad, oni říkají: zatímco si nejsme jisti, zda preventivní prohlídky přináší benefit, víme, že lékařské intervence mohou poškodit: zbytečné diagnózy, zbytečná léčení, rizika invazivních testů, stres z falešně pozitivních výsledků, falešné uklidnění z falešně negativních testů, psychosociální důsledky označení chorobou, zvyšování nákladů a podobně. To jsou také země, které nejvíce kritizují třeba mammární screening. Úplně zdrcující zprávu o preventivních prohlídkách přinesla Cochranská analýza publikovaná v roce 2012. Cochranská analýza je ve světě vědy a důkazů asi to nejsilnější, co vůbec existuje. Oni udělali poměrně rozsáhlý rozbor 14 studií a s poměrně velkým počtem osob a zjistili, že celkové preventivní prohlídky nesnižují celkovou úmrtnost, nesnižují kardiovaskulární úmrtnost ani nádorovou úmrtnost, dokonce ani nesnižují morbiditu ani počet hospitalizací, invaliditu, návštěvy u lékaře, pracovní neschopnost a tak dále. Jediné k čemu dochází, že se odlišuje počet diagnóz a že je více pacientů sledovaných pro hypertenzi a hypercholesterolemii. Takže v podstatě musíme si prostě tady přiznat a nic s tím neuděláme, že neexistují žádné důkazy, že všeobecné preventivní prohlídky mají nějaký přínos. Na to se zvedla kritika, několik koreferátů, které tedy nevycházejí z tvrdých dat, ale říkají, že přece jenom ta systematická prevence zvyšuje rovný přístup všem k informacím o zdraví a k vyšetření, že tedy nebudou léčeni jenom ti, kteří chtějí chodit, to za prvé, že ten efekt prevence tam je, ale je třeba dosáhnout vysoké účasti a fakt je, že vlastně největší účast na světe má Nový Zéland, tam preventivní prohlídky absolvuje 75% populace a zdá, že to tam funguje a navíc oni tvrdí, že ta dobrá zdravotní politika nesmí zohledňovat jen ty důkazy, ale také ty priority veřejného zdraví. Jaká je pozice výboru v naší společnosti? Je pozitivní, my se domníváme, že přece jenom ten včasný záchyt civilizačních onemocnění je hlavním smyslem preventivních prohlídek a že v tom můžeme něco udělat. Navíc máme chráněný čas pro prevenci, ta preventivní prohlídka je chráněným časem pro prevenci v tom režimu ordinace, navíc je za tím svobodné rozhodnutí pacienta přijít tedy. Je to příležitost k intervencím v primární i sekundární prevenci a máme možnost vytvořit nějaké osobní plány toho pacienta preventivní. My speciálně onkologickou prevenci máme zpracovanou v doporučených postupech, které napsal a jejichž hlavním autorem je pan doktor Skála, a tam ten náhled na tu onkologickou prevenci není dán jen tou jednou preventivní prohlídkou, ale vlastně vždy tím 2 letým obdobím, kdy je možné shrnout a podívat se zpátky na všechna vyšetření, které jdou shrnout jakoby onkologická prevence. Jsou tam vyjmenovaná ta vyšetření, která se vlastně zahrnují do té onkologické prevence, na kterém by lékař v tom 2 letém intervalu neměl zapomenout. A součástí toho doporučeného postupu jsou třeba indikace ke genetické konzultaci a jsou tam vyjmenovány ty klinické stavy, kdy praktický lékař by neměl také zapomenout na tato vyšetření a i v tomto směru toho pacienta nějakým způsobem posunout. Když se podíváme na některé konkrétní aktivity praktických lékařů, tak určitě nesporně je vidět ta zvýšená aktivita praktických lékařů například ve screeningu kolorektálního karcinomu, který nelze od té prevence oddělit a to ještě v roce 2014 byl nárůst o 14% ze všech pozvaných, což je pro mě velmi velmi pozitivní číslo, ale i v oblasti mammární. Zatímco v té oblasti screeningu kolorektálního karcinomu s námi spolupracují také gynekologové a 8% vyšetření provedli gynekologové, tak i my - 25% odeslaných žena na mammární screening je z ordinací praktických lékařů. Takže závěrem: preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany definitivně, jsou příležitostí pro praktické lékaře, ať už klinickou anebo také ekonomickou, bohužel jsou využívány z 30%, je třeba ale více kriticky se podívat na jejich náplň a realitu a je třeba se zabývat i otázkou nákladů a zisku. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

S tím, jak si stojíme v incidenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů prsu v České republice i s výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu, seznamuje přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.  

Přednáška představuje historii a výsledky národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, který má v ČR pozitivní vliv na snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Celková účast cílové populace narůstá a je patrný efekt přechodu na populační screening (15% navýšení účasti). Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře. 

Přednáška se zabývá kontraverzemi okolo screeningu zhoubného nádoru prostaty, na základě studií a doporučení zvažuje výhody a nevýhody metody aktivního vyhledávání oproti screeningu, zabývá se argumenty lékaře pro a proti odběru PSA.