Pro a proti skríningu ZN prostaty, časný záchyt a kdy neuškodit

Přednáška se zabývá kontraverzemi okolo screeningu zhoubného nádoru prostaty, na základě studií a doporučení zvažuje výhody a nevýhody metody aktivního vyhledávání oproti screeningu, zabývá se argumenty lékaře pro a proti odběru PSA. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já přicházím s takovým kontroverzním tématem. Bohužel měli jsme se ho zhostit ve dvou a osud tomu chtěl, že jsem tady zůstala na to sama, tak já se pokusím zastat i pana docenta Hanuše, který tady s námi tedy teď už není a nemůže být. Cílem screeningu je snížení mortality, už jsme slyšeli, že by mělo cílem být zachování kvality života, vyjádřené jako zisk let kvalitního života a mělo by být cílem snížení nádorově specifické mortality. Pokud se podíváme na data, která nám jsou přístupná z ÚZISu, tak vidíme, že predikce byla na rok 2014 9072 nových případů karcinomu prostaty, z nichž velká část byla jako karcinomy, které jsou nízkorizikové, jako karcinomy, které by nepochybně toho nositele neohrozily na životě. A potom je zde poměrně velká část pacientů, kteří by přišli s karcinomem časným, tedy karcinomem, který by měl být léčen. Došlo k shiftu stádií 1, došlo ke změně klasifikace, takže není to tak, že bychom ve stádiu 1 zachytili mnohem více pacientů, je to tím, že dříve biopticky ověřený karcinom bez jakýchkoliv další známek onemocnění se nám posunul ze stádia 2 do stádia 1. Stejně jako pan primář přede mnou, tak i já nemohu než neukázat to, že se výrazně zvyšuje incidence nádorového onemocnění prostaty, přičemž mortalita zůstává prakticky nezměněná, v roce 2012 ta křivka trošičku začala klesat dolů. Ta šipka vede k tomu, k čemu teď směřuji - a to je zavedení testování pomocí PSA který byl objeven v roce 1999 a vlastně v tom roce 2000 už tento test byl dostupný a najednou začala ta celá aféra a celá doba, kdy začal narůstat časnější záchyt. Toto jsou data, která uvádějí evropské guideliny a to je, abychom si uvědomili, že i pacient, který má PSA, které je podle těch našich pravidel a podle cut-off v mezích normy, tak může být nositelem karcinomu prostaty, to je ten prostřední sloupec, ale že může být také nositelem velmi agresivního onemocnění, které je označeno nebo charakterizováno Gleasonovým skóre 7 a více. Proč mluvíme o PSA v této souvislosti? je to vlastně dáno tím, že to jediný marker, který jako všechny nádorové markery je naprosto dokonalým při sledování pacienta, nicméně je to jediný marker, který také může být alespoň částečně smysluplný při záchytu onemocnění. Pokud se budeme zabývat tím, pro koho má nebo nemá přínos screening versus aktivní vyhledávání, tak vycházíme ze 2 obrovských studií, které proběhly. Ta PLCO ve Spojených státech a zahrnovala více než 75 000 pacientů a výsledky této studie nevidí žádný přínos. Může to být ale dáno trošku designem té studie, protože část pacientů, kteří se této studie účastnili, tak přece jenom vyšetření na PSA měli provedeno prostě proto, že to byly Spojené státy a tam volba pacienta je vším, takže není možné přínos této studie nevidět a přece jenom jistě tam také určitá data z ní vycházela. Ale pak je druhá studie, která probíhala v Evropě, to je studie ERSPC, jejíž duchovním otcem je profesor Schröder, velice noblesní urolog z Holandska, který tuto studii inicioval a probíhala ve většině států Evropské unie, zahrnovala více než 182 000 pacientů a doložila, že není žádný efekt časného záchytu u mužů, kterým je více než 75 let. Data jsou hodnocena postupně, nejprve byla data hodnocena po 9ti letech, která dokládala, že na 1 410 screenovaných je 48 operovaných na 1 zachráněný lidský život. Je třeba vidět, že v těch počtech těch screenovaných potom jsou zase navýšení pacientů a to je důležité si uvědomit, že každá biopsie prostaty je agresivním vyšetřením, které je spojeno s určitou morbiditou a mortalitou a že na infekční komplikace z těch všech pacientů zemřelo 9 pacientů jenom po biopsii prostaty, takže samo o sobě to vyšetření není tak příjemné. Ale vrátím se k tomu zpět, po 11 letech se už snížil ten počet screenovaných na 1 zachráněného, stejně jako se snížil počet operovaných. A teď byla velmi recentně publikována data po 13 letech, kde je ten poměr ještě nižší. Takže shoda z tou těchto studií vyšla: plošný screening není doporučen, ale aktivní vyhledávání je smysluplné. Vloni na podzim proběhl v Lisabonu pracovní meeting Evropské asociace pro urogentiální nádory. A takto jsou definování pacienti, u kterých je smysluplné zařadit je do těch rizikových skupin, je to věk nad 50 let, je to proto, protože podle Centra pro kontrolu onemocnění v Atlantě aby onemocnění mohlo být screenováno, tak musí mít dostatečně velkou prevalenci v populaci, je to heredita, kde podle četnosti výskytu v rodině má smysl testovat, etnikum - Afroameričané, kteří mají mnohem vyšší prevalenci a incidenci oproti bílé populaci, samozřejmě tam, kde pacient si to sám přeje, zajímavým bodem je vyšetřování PSA ve středním věku u mužů kole 40-45 let a odtud se teprve odpíchneme v tom dalším sledování, pokud je hodnota do 1, další vyšetření by mělo být provedeno až po 8 letech. Samozřejmě na podkladě všech těchto vyšetření potom člověk podstoupí fyzikální vyšetření, transrektální sonografii a stanovení PSA, nicméně všechny nálezy mají své limity, jsou dále testovány. Profesor Schröder v současné době na stránkách Světové urologické asociace doporučuje vždy před odběrem PSA probrat vhodnost tohoto odběru, takže ne paušálně stanovit hladinu PSA. Pokud změří pacientovi, že má vysokou glykémii, je s největší pravděpodobností diabetik, pokud změříme zvýšenou hodnotu PSA, v podstatě to neznamená nic, jenom rozjedu nepříjemnou kaskádu všech možných vyšetření a mnohdy toto nemusí být zcela smysluplné. Na stránkách Světové urologické společnosti je dokument, který říká, zda testovat, či netestovat. Jistě je dobré si ho přečíst. Lékař se dostává do postavení toho, kdo by měl být pacientovi nebo muži, nikoli pacientovi v této chvíli ještě, určitým poradcem a měl by ho vést k tomu, zda tedy vůbec tento odběr provést. U nás je tento informovaný souhlas k dosažení na této webové adrese, respektive takto zní a Společnost praktických lékařů je přikládala dokonce do svých doporučených postupů. Takže tento text je k dispozici. Já se teď budu věnovat tomu, jaké jsou argumenty pro odběr a proti odběru. Samozřejmě víme, že test může pomoct najít karcinom v časném stádiu u asymptomatického pacienta, nicméně na druhé straně zase víme, že pokročilý karcinom u těchto pacientů je také detekován zhruba u 2,5% pacientů a my musíme se spolehnout na to, že ne každému z těchto pacientů dokážeme včas pomoci, nicméně umožní nám to neodkladně nasadit léčbu. Další je, že výsledek PSA, pokud je v normě, nemusíme se karcinomu příliš obávat, ale už jste viděli předtím na tom obrázku, že i PSA, které se pohybuje kolem 0, tak může být provázeno agresivní formou nádorového onemocnění. Bude-li výsledek PSA naopak špatný, postoupíte úspěšnou léčbu a máte šanci na delší život. Tady je tím rozhraním zhruba patnáctileté předpokládané přežití. Pokud je pacientovi 70 let, v České republice je střední doba života u muže 76 nebo 77 let, nemůžeme očekávat, že agresivní chirurgickou léčbou mu přineseme nějaký zásadní benefit pro život, nicméně délka života se prodlužuje, takže je tam potom ta hranice 75 let, o které už jsem předtím hovořila. Bude-li léčba časného stádia úspěšná, budete ušetření pozdních symptomů způsobených metastázami, nicméně my víme, že i po radikální chirurgické léčbě až 30% pacientů má biochemickou recidivu, 3% z nich zemřou, takže není to vždy úplně tak jednoznačný argument. A samozřejmě můžeme, pokud neproběhne příslušný odběr PSA a ta následná kaskáda, promeškat vhodnou příležitost, kdy úspěšně léčit a kdy se můžeme vyhnout eventuálnímu úmrtí na toto onemocnění. Na druhé straně však stojí argumenty proti testu, co když bude PSA zvýšené a další vyšetření nepotvrdí karcinom. Pokud se pohybuje PSA v šedé zóně mezi 4-10 μg/l, je v České republice, ale je to světově, prováděno 60-75% zbytečných biopsií, přičemž ale i ty, které jsou negativní, tak mohou být falešně negativní, a to mezi 10-30%, takže není to tak jednoznačně, že bychom jenom měli přínos. Test nemusí zachytit karcinom a při normálním výsledku můžete mít pocit, že jste zdráv a je tomu naopak. Skutečně nízké PSA může znamenat nízkorizikový karcinom, ale naopak také některé karcinomy velmi agresivní, třeba malobuněčný karcinom plic, nemusejí mít elevované PSA vůbec a přitom je to velmi agresivní onemocnění. PSA může odhalit karcinom, který není život ohrožující. To je ta část, o které včera mluvil pan doktor Novák, kde odhad podle Národního onkologického registru v České republice té overdiagnózy karcinomu prostaty dosahuje 33%. To je ta skupina, která my potom nabízíme spíše aktivní sledování než aktivní léčbu, nicméně všichni ze zkušenosti víme, že ne každý pacient, pokud ví, že má nádorové onemocnění, je ochoten přijmout to, že ho prostě budeme jenom sledovat a nikoli léčit. Samozřejmě mohu vystavit pacienty komplikacím, které způsobuje diagnostické vyšetřování. Už jsem mluvila o tom, že biopsie prostaty je spojena s morbiditou a mortalitou, takže je vždycky na to třeba myslet, že pacient, u kterého nepřinese mi znalost této diagnózy žádný přínos, že je nerozumné pacienta takto vůbec obtěžovat. Regulační agentury ve světě mají různé názory na to, zda vůbec screenovat. A screening se odvíjí právě od toho vyšetření PSA, takže vidíte, že Američané jsou v podstatě proti tomu. Naopak Melbourneský panel hovoří o tom, že je to jednou z možností. Evropská urologická asociace říká, že by měla být stanovena právě ta midlife hodnota PSA ve věku mezi 40-45 lety. NCCN hovoří v podstatě o testování od 45.roku. Takže vidíte, že ty názory jsou na to různé včetně toho, že se do těchto sledování zařazuje právě ta předpokládaná doba života. Takže v indikovaných případech není nezbytné vůbec pacienta vyšetřovat a stanovovat PSA. Mám-li před sebou pacienta, kterému je 70 let, má za sebou 3 infarkty, je po cévní mozkové příhodě, je diabetik, co mu přinese časná diagnóza karcinomu prostaty? Nemluvím o symptomatickém onemocnění, tam je situace jiná. Ale časná diagnóza mu nepřinese nic. Biopsie vždy je třeba uvážlivě indikovat podle hladin PSA, podle dynamiky PSA a podle dalších parametrů. Urolog těchto možností má samozřejmě velkou spoustou, přicházejí nové biomarkery, které je možno do tohoto algoritmu diagnostického zařadit. Histologický popis je vždy nutno porovnat s tím, co pro konkrétního pacienta bude znamenat. Víme tedy, že zhruba ve 33% v České republice, ale kolegové třeba z Belgie říkají, že až 50%, je vlastně overdiagnóza a tito pacienti jsou sledováni. Takže to je aktuální úkol pro všechny, kteří s těmito pacienty pracují a s nimiž můžeme spolupracovat. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

S tím, jak si stojíme v incidenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů prsu v České republice i s výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu, seznamuje přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.  

Přednáška představuje historii a výsledky národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, který má v ČR pozitivní vliv na snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Celková účast cílové populace narůstá a je patrný efekt přechodu na populační screening (15% navýšení účasti). Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.