Screening nádorů prsu v ČR ve světovém a evropském kontextu

S tím, jak si stojíme v incidenci, diagnostice a léčbě zhoubných nádorů prsu v České republice i s výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu, seznamuje přednáška, která zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, zdravím všechny zbylé statečné, děkuji předsednictvu a já jsem si dovolila malinko pozměnit to téma, paní doktorka Šachlová mi zadala novinky ve screeningu, ale já jsem si říkala, že vlastně nevím, o čem bych mluvila, protože ten screening už je 12 let stejný, pořád ho trošku zlepšujeme, ale říkala jsem si, že do toho vložím trošičku pohled takový srovnávací. Takže screening nádoru prsu v České republice ve světovém a evropském kontextu, jak si tedy stojí Česká republika ve výskytu nádorů prsu, abychom věděli vůbec, z čeho vycházíme. Ta česká křivka je docela chronicky známá, my máme rádi tady ten interval - oddalující se křivku incidence a mortality. Víme, že už tady zasáhl ten neorganizovaný screening v té střední části a tady jsme zasáhli v té poslední části organizovaným screeningem. Já velice miluji tento graf, který jsem nedávno dostala od pana doktora Májka z Institutu biostatistiky a analýz, protože ten tu naši činnost vlastně na ten vliv screeningu, na mortalitu, na karcinom prsu ještě tak nějak jakoby více podtrhuje. Musím říct, že já nevím, jak je to možné, kdy se to jakoby standardizuje, ale podle slov klasika: my tomu nerozumíme, ale my jim věříme, takže se nám hrozně líbí, že ta křivka mortality dokonce poklesá, nejenom, že se nám tady zlepšuje ta letalita a oddalují se ty křivky od sebe, ale mortalita se nám začíná trošku tlačit dolů a z toho se opravdu moc těšíme, protože když jsme ten screening spouštěli v roce 2002, tak jsme se celkem dost uvazovali k nějakým budoucím výsledkům. A jak jsme na tom tedy v rámci Evropy a světa? Tady je třeba se dívat na to, že ti, co mají nejvíce, nejsou nejlepší, ti to mají prostě absolutně nejhorší, tyto země mají největší výskyt rakoviny prsu a takto jak to postupuje dolů, tak nejlépe jsou na tom tyto země a my jsme někde uprostřed. Česká republika je v této pozici a musím říct, že když bychom tady studovali jednotlivé ty země, tak se nám ta mapa Evropy minimálně rozdělí na západ a východ a prostě karcinom prsu, ať to chceme nebo nechceme slyšet, je to civilizační choroba. A je zajímavý i rozdíl mezi Českou republikou a Slovenskou, kdy my v Čechách máme asi 8%, to znamená, že onemocní, řekněme, asi každá dvanáctá a ta slovenská část naše bývalá, tam je to o trošku méně, tam mají asi každou čtrnáctou ženu nemocnou. Je to opravdu docela zajímavé. A když se jen podíváme, jak si stojíme ve světě, tak ta naše křivka zasahuje do těch velikých výskytů a minimálně tento obrázek nebo ten předchozí je takovým potvrzení toho, že screening nádorů prsu v České republice měl být zahájen, že je dobře, že jsme se do něj pustili. Jak si tedy stojíme v té diagnostice? My radiologové věříme, že nejlepší léčbou rakoviny prsu je její včasný záchyt, samozřejmě čas od času zachytíme malý nádor, který nad pacientkou vyhraje během roku, ale dost vlastně platí to pravidlo, že ta časná stádia znamenají lepší křivky mortality. Tady si nebudu moci dovolit srovnávat se světem nebo s Evropou, protože na žádném serveru nenajdete takovouto mapu, která popisuje, kde všude jsou v České republice akreditovaná screeningová pracoviště, na německé mapě to nenajdete, na francouzské také ne, nedozvíte se z webu, tak jako my dáváme každoročně. Můžeme říct, že od roku 2002 jsme provedli 4 800 000 screeningových mammografií krát 4 pro české laboranty, to je opravdu fyzický výkon obrovský. Bylo zachyceno u nepříznakových žen dosud za těch 12 let screeningu 25 000 žen nebo 25 000 nových případů a z toho 75% v časných stádiích. My se teď radujeme, že aktuálně pokrytí činí 60% a to je asi jediné číslo, které se o těch ostatních screeningách dozvídáme. Nevím, jesti ještě některé země v Evropě nebo na světě se každý rok scházejí a zda se sejdou všichni ti radiologové a diskutují o oficiálních výsledcích. My naopak světu, Evropě můžeme nabídnout, že ukážeme každý rok, kolik jsme provedli screeningových vyšetření, kolik jsme zdiagnostikovali nových případů, kolik z toho bylo karcinomů in situ, kolik toho bylo časných těch prvních stádiích. My můžeme nabídnout koláčové grafy, v roce 2000 jsme zachytávali 30% prvních stádií na celé populaci, screening ještě neběžel, běžel zatím tehdy jen ten neorganizovaný screening, rok 2011 už jsme v rozběhlém screeningu a na celou republiku zachytáváme 44% a kdybychom si vzali data jen ze screeningu roku 2013, tak to je těch 75% včasně zachycených nádorů u screenovaných žen. Můžeme světu, Evropě nabídnout křivku návštěvnosti ve screeningu a je to křivka skutečné návštěvnosti, nejsou to lokální programy přepočítané na celou populaci. Víme přesně, jak se nám ženy účastní, v jakých věkových kategoriích, kolik se jich účastní. Víme dokonce nebo dokážeme tu účast rozpitvávat podle jednotlivých krajů. Co tedy víme zcela určitě, že ty ostatní země nenabízejí pacientkám to, co my, že po provedené mammografii jen co se pacientka obleče a laborantka umyje mammograf k další mammografii, pacientka si chvíli vyčká a dostane výsledek do ruky. To je to, co nám vlastně na těch evropských fórech ani nevěří. Takto se chová 50% screeningových pracovišť. A tato naše screeningová pracoviště dokonce pokračují dál, některá online - a je to asi těch 50% - doplňují ultrazvuk a zase s výsledkem do ruky. Takže v tomto si myslím, že je český screening naprosto jedinečný a neopakovatelný. O co se snažíme - samozřejmě nacházet ta nehmatná stádia a nebyla bych radiolog, kdybych se tady nepochlubila, že nám jde o to samozřejmě nacházet takovéto karcinomy. Tady vám ho ukážu v CC projekci, jeho ultrazvukový korelát, který bychom určitě bez té mammografie neobjevili, kdybychom nevěděli, co hledáme. Ale to by bylo jednoduché, kdyby všechny ženy měly takové krásné přehledné mammografie. Jak už jsem ukázala, my nesmíme přehlédnout ani tady nález, tady je nemocný pravý prs a vy mi to teď možná musíte věřit, ale já vám ukážu, kde ten nádor je. Ten nádor se vvyskytuje někde tady a my jsme to poznali podle toho, že ta žláza tímto způsobem zdefigurovala na té kraniokaudální projekci, protože tady ta defigurace je méně naznačená, ale už víme, že tam je, tak potom se můžeme soustředit na tuto oblast a víme, že ten karcinom se schovává právě zde. O tom je ten screening, o zkušenosti nepřehlédnout tento nález, jak jsem ukázala před chvílí nebo nepřehlédnout také tento tumor, to už je taková ta vyšší dívčí, a proto my tam moc voláme, aby ten screening se dělal v centrech, aby ta centra měla opravdu velikou zkušenost a ta minimálně zkušenost česká by měla být 5 000 vyšetření ročně, já tvrdím, že by to mělo být 10 000. Samozřejmě musíme umět nacházet také ty in situ karcinomy, takže pro zadní řady tady ukážu ty mikrokalcifikace, které tam rok předtím nebyly. Reálně vypadá potom samozřejmě ta situace takto, toto jsou mikrokalcifikace, které my musíme umět zhodnotit, zda jsou benigní, semimaligní, maligní. A pakliže se nám jen trošku nezdají, tak je bioptujeme za pomoci vakuové biopsie. To jsem malinko ukročila, ale chci říct, že není v ostatních zemích síť pracovišť s vakuovou biopsií kontrolovaná, tak jako to máme my v České republice. Když se srovnáváme s ostatními zeměmi, tak toto je takový nějaký průměr zemí OECD a my Česká republika jsme tady, vidíte, jak jsme poskočili, interval rok 2001, rok 2011 proscreenovanost v České republice, úžasně jsme poskočili, máme z toho radost, to je těch 60%. Docent Dušek včera s rozzářenýma očima říkal, že to za letošek vypadá na 70% a my už se opravdu blížíme k tomu průměru a přitom víme, že ta naše data jsou reálná data, nejsou to přepočítaná data, jsou to data, za kterými si můžeme stát. Uzavřu to celé tím, jak si stojí Česká republika v léčbě, ačkoli nejsem onkolog, ale opírám to o to, že jsem radiolog a vím, že nejlepší léčbou rakoviny prsu je včasný záchyt, a proto jsem si dovolila ještě vytáhnout pár křivek. Takto by se dala srovnat 3 období, když si vzpomenete, na tom prvním grafu jsem vám ukazovala incidenci 80.léta, 90.léta, vlastně neorganizovaný a organizovaný screening, tady to máme vynesené do křivek. 80.léta - 5ti leté přežití něco nad 50%, 90.léta - už do toho se opíráme tím neorganizovaným screeningem díky gynekologům, kteří posílali ženy před hormonální substitucí, 5ti leté přežití díky včasnějším záchytům se dostává pod hladinu 70%. A toto už ovlivňuje období screeningu. Když se podívám, jak by to vypadalo, kdybychom zachytávali nebo kdybychom vyhodnocovali jen ta první stádia, o které zejména jde a která v tom screeningu umíme zachytit, tak potom to přežití v době, kdy už promlouvá screening, to znamená po roce 2000, by 5ti leté přežití vypadalo takto, toto je doba divokého screeningu. A samozřejmě i v těch 80.letech jsme zachytávali první stádia, ale pozor, bylo jich hrozně maličko, bylo jich něco okolo 1 000, kdežto tady máme zahrnuto 7 500 případů. Takže to je obrovský, si myslím, výkon, obrovský přínos. A pakliže si vzpomenete, kde jsme se vyskytovali v tom grafu vlastně v té incidenci, já to ještě jednou ukážu, to jsme byli někde uprostřed pole. A teď hurá, podívejte se, kde jsme v mortalitě, to neznamená, že jsme nejhořší, že jsme tady na konci, to znamená, že jsme ti nejlepší. To je úžasné, tento podíl, i v rámci těch světových křivek se vlastně dostáváme mnohem níže, než jsme v té incidenci. A to si myslím, že je opravdu obrovská radost, proto bychom ten screening měli i nadále pěstovat, chránit a já vám děkuji, praktičtí lékaři, že žen posílate na screening nádorů prsu. Když se ještě podíváme na křivku nebo na srovnání, jak je to s těmi zeměmi OECD, tak Česká republika, rok 2011, křivka úmrtnosti, takto jsme se dostali, 2001 a 2011, takovýto úžasný skok jsme udělali a už se vlastně srovnáváme zase s tím průměrem zemí OECD. Končím grafem nebo mapou, na které je Česká republika hrdě zařazena mezi ty černé země, to znamená to jsou ty země, které opravdu deklarují, že provádějí celoplošný screening. I když já si troufnu tomu dát malinkou otázku, já nevím, jak je to na Korsice, Sardinii, nicméně jsou tady načerno, budeme jim věřit, že mají celoplošný screening jako my. A musím říct, že je to opravdu velmi pěkné, jak jsme se jako Česká republika přiřadili k těm západním zemím v tom, že jsme schopni takovýto velký program rozjet a udržet. A je to prostě tak a ráda dávám tento graf na konec, protože kdysi kdesi zde přítomný profesor Žaloudík říkal, že si myslí, že těch 5 milionů českých žen a těch jejich skoro 10 milionů prsů, že má dobrou péči v České republice. A já si myslím, že je to pravda. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

Přednáška představuje historii a výsledky národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, který má v ČR pozitivní vliv na snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Celková účast cílové populace narůstá a je patrný efekt přechodu na populační screening (15% navýšení účasti). Přednáška zazněla na edukačním semináři pro praktické lékaře. 

Přednáška se zabývá kontraverzemi okolo screeningu zhoubného nádoru prostaty, na základě studií a doporučení zvažuje výhody a nevýhody metody aktivního vyhledávání oproti screeningu, zabývá se argumenty lékaře pro a proti odběru PSA.