Anemie u onkologicky nemocných

Přestože anemie významně zhoršuje kvalitu života onkologických pacientů, je často přehlížena a nedostatečně léčena. Přednáška na téma anémie u onkologicky nemocných pacientů pohledem hematologa je určena pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, já bych si dovolila vám přednést přednášku na téma Anémie u onkologicky nemocných pacientů. A to přednášku z pozice hematologa. Hematologie je součástí Masarykova onkologického ústavu, kdy těsně spolupracujeme s onkology, kdy onkologové mají za povinnost léčit pacienty po onkologické stránce a na hematologii se dostávají jako komplikace především anemičtí pacienti, kdy je nutná diagnostika anémie a léčba té anémie a nutnost nachystat pacienta k další chemoterapii. S tímto se setkáváte určitě i vy ve svých ambulancích, neboť Masarykův onkologický ústav ty pacienty odesílá k praktickým lékařům, většinou je to tak těch 10,12 dnů po onkologické terapii. A vy dostáváte výsledky toho krevního obrazu do svých rukou. Jedna z důležitých částí tohoto: je dané, že pacientovi potřebujeme udržet hemoglobin minimálně na 100, aby se mohl dostat k další chemoterapii. Není nutné za každou cenu dostávat se do hodnot, které jsou dané pro zdravého člověka, ale hemoglobin v hodnotě 100 je důležitý k další léčbě. A s tímto by měl odcházet i z ordinace praktického lékaře, aby mohl dostat další chemoterapii. Když se dostanu k definici anémie, tak anémie je snížení množství hemoglobinu a celkového počtu erytrocytů v litru krve pod dolní hranicí normy. Jsou rozdílné hranice normy pro muže a ženy, u mužů je to 135-175 g/l, kde počet erytrocytů je 4,2-5,8 a u žen je hladina hemoglobinu kolem 120-160 g/l a počet erytrocytů 3,8-5,2. Zde máme rozdělení anémií, a to podle stupňů, podle závažnosti anémie ve vztahu k hodnotě hemoglobinu. Pokud je hemoglobin více než 110 - o anémii se nejedná, pokud je hemoglobin 95-109 g/l - stanovujeme to jako mírnou anémii, stupeň 1. Hemoglobin 80-94 g/l - je anémie střední, druhý stupeň. Za těžkou anémii se považuje hodnota hemoglobinu kolem 65-79 g/l, což je stupeň 3. Stupeň 4 už je velmi těžká anémie, kdy hodnota hemoglobinu je nižší než 65 g/l. Základní rozdělení anémií je jednak podle vzniku, podle patofyziologie, anebo podle objemu erytrocytů. Z toho základního rozdělení podle patofyziologie vycházíme ze 4 takových částí, a to jednak z nedostatečné tvorby erytrocytů, ze zkráceného přežívání, ze zvýšených ztrát anebo z kombinované příčiny, kde se kombinují všechny 3 možnosti. U nedostatečné tvorby, tak příčina nedostatečné tvorby erytrocytů jednak z nedostatku železa, nedostatek vitamínu B12 a folátu, útlum krvetvorby, možnost myelodysplastického syndromu, nádorová onemocnění a hemoglobinopatie. Při zkráceném přežívání erytrocytů vzniklají takzvané hemolytické anémie, které dělíme na: anémie získané, což jsou autoimunní hemolytické anémie, paroxysmální anémie, noční hemoglobinurie. Dále vrozené anémie, což je sférocytóza, srpkovitá anémie a dále potom anémie vzniklé z mechanického poškození erytrocytů, což je mikroangiopatická hemolytická anémie, anémie vznikající při umělé srdeční chlopni, pochodová hemoglobinurie. Ze zvýšených ztrát se setkáváme jednak s akutní posthemorhagickou anémií anebo chronickou posthemorhagickou anémií, což je bráno v tom, jak ty ztráty jedou rychle. Další pak máme rozdělení anémii podle objemu, kdy se dělí na mikrocytární, normocytární a makrocytární anémie. K těm mikrocytárním anémiím, což je objem erytrocytů, který je menší než 80, se řadí sideropenické anémie, anémie u chronických chorob a thalasemie. Pak jsou normocytární anémie, kdy objem erytrocytů se bere od 80 do 95 a zde tato anémie vzniká při smíšeném deficitu železa, B12, folátů, k tomu možnost i chronických chorob anebo akutních krevních ztrát. Další pak jsou makrocytární anémie, kdy tato anémie má objem erytrocytů větší než 95 a pro ní je klasická anémie z nedostatku vitamínu B12 a folátů, opět anémie chronických chorob, další potom jsou jaterní choroby, abusus alkoholu. Anémie u onkologicky nemocných je důležitá z toho, že jim zhoršuje především kvalitu života. Na rozdíl od toho, kdy se vyšetřují a léčí problémy po onkologické terapii jako jsou leukopenie a trombocytopenie, ta anémie je většinou přehlížená a nedostatečně léčená. Pokud budu brát jako příčinu anémie, tak je u onkologického pacienta anémie vzniklá už samotným onkologickým onemocněním, kdy může docházet i k infiltraci kostní dřeně nebo zkrácenému přežívání erytrocytů vlivem onkologického onemocnění. Další potíže způsobuje protinádorová chemoterapie a radioterapie a pak jsou i jiné příčiny, kdy zde se může vyskytnout sideropenie, snížená hladina B12 a k tomu i možnost krevních ztrát. Anémie se bere jako běžná komplikace maligního onemocnění a součástí léčby. U pacientů, které léčíme pomocí chemoterapie, máme stanoveno, že anémií trpí 50-80%. Pokud se budou bavit o laboratorní stránce, tak anémie u chronických chorob neboli u onkologického onemocnění bude vždy mikrocytární nebo normocytární, ale na rozdíl od sideropenické a ostatních anémií tam bude v hladině, v séru bude železa buď dostatek, anebo malý nedostatek, ale především bude velká zásoba železa ferritinu, toho mají onkologičtí pacienti nadbytek. Takže to je z hlediska asi takového laboratorního, kdy se dá uvažovat o tom, že to může být anémie jako součást onkologického onemocnění. Riziko, kdy vznikne anémie u onkologického pacienta, je to, že ta anémie je stanovena už na začátku léčby, zde potom je výhodné udělat diferenciální diagnostiku anémie a eventuálně přistupujeme k sternální punkci, abychom viděli kapacitu dřeně před počínající chemoterapií. Dále potom anémií především trpí ženy a pak jsou anemičtí většinou pacienti ve vyšším věku, kdy je snížená kapacita dřeně již na začátku léčby. Pokud budu brát typ onemocnění nádorového, tak především anémie vzniká u plicních a gynekologických nádorů, z hematologických malignit je to mnohočetný myelom, z chemoterapie je to především léčba cisplatinou a dále potom anémie vzniká ve velkém při progresi nebo při přetrvávající aktivitě onkologického onemocnění. Pokud budeme brát důsledky anémie pro pacienta, to znamená jako základní příznak anémie - slabost, únava, pocit vyčerpání organismu, bereme také jako základní příznak anémie poruchu soustředění, pacient není schopen, vždy se ho ptáme na základní věci, není schopen vyluštit křížovku, není schopen se naučit ani televizní program a nepamatuje si ani, co bylo před chvilkou, protože porucha soustředěnosti tam je a tím pádem trpí i paměť. Co se týká nedostatku dechu, dušnost je sice klasický příznak, ale chce odlišit to, kdy pacient má zátěž a nemá, pokud se jedná o pacienta, jehož režim je vyjet výtahem do paneláku a tam se pohybovat pouze v jednom patře po bytě, tak nemá nikdy takovou aktivitu jako člověk, který musí vycházet do třetího patra, takže pocit nedostatku dechu, pocitu dušnosti při zátěži, to se musíte přesně pacienta zeptat, co vlastně vykonává, jaká je ta jeho zátěž. S tím souvisí snížená schopnost vykonávat denní aktivity, snížení energie a opět tím zhoršená kvalita života. Při anémii dochází k zhoršené prognóze onkologického pacienta i zvýšené úmrtnosti. Důsledkem anémie dochází k tomu, že se onkologická léčba zastavuje, prodlužuje a prvně se musí upravit hemoglobin natolik, aby pacient mohl dostat další chemoterapii. K tomu pak přicházejí přidružené nemoci a dále potom snížení účinnosti i tolerance nádorové léčby. Pokud dochází k léčbě anémie, tak cílem léčby opět je zvýšení kvality života a v rámci léčby máme 3 takové základní stupně, kdy buď podáváme transfúze, nebo je možnost aplikace erytropoetinu, nebo železa. Co se týká železa, většinou pacienti mají intoleranci k perorálně podávanému železu, takže o mnoho lepší je do infúzní terapie a tím toto železo uhradit, toto železo pak je možné využít organismem na tvorbu krvinek. Co se týká erytropoetinu, boom erytropoetinu byl před 10 lety, všichni podávali erytropoetin u anémie. U maligních onemocnění je snížená hladina erytropoetinu a je ještě snížená citlivost dřeně na tento erytropoetin. Teď se trochu od léčby ustoupilo a další potom je léčba transfúzí. K těm transfúzím bych chtěla říct, že opět zase transfúze podávat při tom, jak se udržuje nejen hladina hemoglobinu, ale jaké jsou i příznaky anémie. Kdy hodnota hemoglobinu, ta by měla být udržována tak, aby pacient byl bez potíží. K tomu, pokud se budeme dívat na hladinu hemoglobinu, my máme rozmezí, kdy je možné podávat transfúze a to je 70-100g a to je podle stavu pacienta, podle toho, zda počítáme s kurativou onkologické léčby, pokud je paliativní, tak zase podle toho, jaký je stav pacienta. A pokud je hemoglobin nižší než 70 g/l, tak většina pacientů už má takové potíže, že tu transfúzi dostane. Podle toho, kolik zvyšuje, se bere, že 1 transfúzní jednotka vám zvýší hemoglobin o 10, tak nejsem propagátorem toho dávat 1 erymasu, takzvaný alibismus, že pacient něco dostal, minimálně alespoň 2 krve, aby byla šance mu opravdu ten hemoglobin zvýšit a ten život zlepšit. To by bylo asi tak všechno k těm anémiím.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).