Autoptická studie FN Motol, 2011–2013. Výskyt a kombinace pneumopathií (emfyzém, bronchogenní karcinom, pohrudniční výpotky)

Přednáška představuje výsledky autoptické studie, jež měla za cíl zjistit výskyt plicních nemocí (plicního karcinomu, emfyzém, CHOPN, bronchitidy a pleurálních výpotků) v pitevním materiálu Fakultní nemocnice Motol. Výsledky studie naznačují, že skutečný výskyt bronchogenního karcinomu je o 28% vyšší, než se udává.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Děkuji za pozvání, děkuji za uvedení. Takže je to studie, kde jsme si položili několik cílů, otázek. Jak je to vlastně s výskytem plicního karcinomu? V pitevním materiálu Fakultní nemocnice Motol, to znamená tam je nebo není to všechno devadesáti, osmdesátiletí lidé, kteří tam umírají, ale ta klinika nebo Fakultní nemocnice zahrnuje v podstatě celé spektrum věkové, takže jsme si říkali, že máme takovou příležitost zpracovat docela ojedinělý soubor v tom širokém spektru, když tam nejsou jen prostě ta gerontologická oddělení. Zaměřili jsme se na otázku plicního karcinomu, enfyzém, CHOPN, bronchitidy a pleurálních výpotků a chtěli jsme vědět, kolik těch nádorů skutečně je a jaké souvislosti mezi nádory a hlavně plicním emfyzémem jsou, protože víme z literatury, že tyto dvě věci jsou spolu často v koincidenci a že je to rizikovým faktorem. Budu se snažit zaměřit na to, co je pro praktické lékaře z této sestavy 708 zemřelých, z nichž bylo více mužů než žen, věk nebo medián věku byl 71 let a měli jsme dispozici 708 pitevních protokolů, to znamená spolupracovnice, druhá autorka dr. Skopcová procházela vlastnoručně všechny pitevní protokoly, dávala je dohromady a já jsem si vzal na starost těch 708 průvodních listů k pitvě, upozorňuji průvodních listů k pitvě, to znamená ne celou dokumentaci a víme dobře, jak průvodní listy k pitvě vypadají, když se vyplňují ve 4 hodiny ráno, co tam asi vyplníme, bohužel, ale navíc jsme neměli. Tak jak to bylo s plicním karcinomem? V té sestavě 708 zemřelých bylo při pitvě nalezeno 55 nádorů, z nichž 31 bylo známo zaživa. Mě osobně to celkem překvapilo, myslel jsem si, že samozřejmě něco nám utíká, ale že to je 44%, které jsou vlastně odkryty až při pitvě, bylo i nás celkem velké číslo. A už v první fázi jsme dělali dohromady, jak souvisí nádor s výskytem emfyzému a zjistili jsme to, co jsme tušili, že 40% ze všech případů pacientů s bronchogenním karcinomem mělo makroskopický emfyzém, z těch co byli až při pitvě, se to týkalo přibližně poloviny osob, to znamená ta koincidence je vysoká. Na co zemřeli pacienti, tam jsme nic zvláštního nezjistili, že pacienti, u kterých byl znám bronchogenní karcinom zaživa, nejčastěji generalizace bronchogenního karcinomu, poznán až při pitvě, široké spektrum všech příčin, které uváděli lékaři. Tady jsme si udělali takovou hypotetickou úvahu, kolik že tedy plicních karcinomů u nás je. Podtrhuji, že u nás podle SVOD 2010 je známo 6,500 osob s bronchogenním karcinomem, přičemž nepitváno v naší populaci je ročně 75 000, při našem předpokládaném počtu, který jsme zjistili na našem souboru, že na 30 zemřelých přijde 1 nepoznaný karcinom, lze hypoteticky uvažovat, že nám utíká v té incidenci asi 2,500 lidí, to znamená, že námi hypotetické číslo a prostě jde o to číslo, jak to ukazuje, že to není 6,500, ale v této zemi těch karcinomů vzniká samozřejmě daleko více a my si navrhujeme, že to bude kolem 9000 na základě našeho pozorování. Víc v tom není. Samozřejmě otázky - ti pacienti nebyli ovlivněni tím karcinomem, neprojevil se zaživa, to všichni onkologové vědí, že pacienti nosí v sobě toto zrádné onemocnění 5,10 let než se projeví. To znamená, to je ten typický nález při autoptické studii. A jak je to s emfyzémem? Tam je nutno rozlišovat 2 pohledy, jednak patolog při pitvě makroskopicky vidí plíce a řekne: "Tady je emfyzém" a takto řekl u 27% ze všech zemřelých. Jiný pohled potom je, když si plíce připraví na histologické řezy a podrobí je mikroskopickému vyšetření, k tomu se ještě dostanu. Pro nás a z toho běžného hlediska, kdy při pitvě patolog udělá závěr, tady u tohoto zemřelého je emfyzém, tak to je 27,5% všech pitvaných. Zajímavé, že poměr nebyl v podstatě to 1:1, muži: ženy, je to 55:45%, to znamená jenom o něco málo žen. Když jsme si dívali zaživa, dokonce podle protokolu bylo zaživa známo více emfyzémů u žen než u mužů, pak jich bylo více poznáno u mužů, to znamená dohromady to bylo 107 mužů, 88 žen, stále tedy se dá říct, že skoro čtvrtina až třetina zemřelých má v 71 letech, mediánem věku, emfyzém. Takto tady máme ty 2 známé pohledy, které nám dala paní doktorka Skopcová z pitevny. A pak jsem si položil otázku, jak je to s věkem. Samozřejmě čekám, že nad 60 let bude více, pod 60 let méně. Ten náš soubor skýtal tu možnost provést i tuto analýzu a zjistili jsme, že u osob pod 59 let, s mediánem věku 48 let, i tam byl emfyzém v 9%. Tak to opět bylo pro mě a říkal jsem si, že je to více než jsem čekal. Nad 60 let, to nás nepřekvapilo, 32%. Jak je to s tou koincidencí bronchogenní karcinom, emfyzém? A tady opět bych pro praktické lékaře: z kuřáků, jsou to i názory mnohých předáků ve světě, když kuřák, je samozřejmě dobře, když přestane kouřit, ale když nekašle, tak se nezahrnuje do té ostře sledované screeningové skupiny. Tou populací, která je potřeba sledovat, je právě ten kuřák, který má CHOPN neboli kašle. A tam právě bychom prokázali ten rozdíl, že z těch pacientů, kteří mají emfyzém neboli CHOPN, tak 1 z 9, měl plicní karcinom, ze zemřelých, kteří neměli emfyzém, to byl 1 ze 16, to znamená bylo to přibližně potvrzené i ty údaje, které jsem nalezl v zahraniční literatuře. Výpotky, také jsme se na ně okrajově podívali. 13% pacientů bylo zaživa známo s výpotkem a 20% po smrti, dohromady 33%. Jen pro zajímavost, také jsme často o tom psali, kolik plicních karcinomů mělo při pitvě výpotek, byla to přesně čtvrtina. Tady jsou pohledy na bronchitidu, hezky barevné, vidíme zesílené epitelie, submukózní žlázky. Tady zase takto si všichni představíme jistě emfyzém, potrhaná a destruovaná intraalveolární septa a to je právě ta zóna přechodná, kdy tedy jakoby je jasně emfyzém a tady ještě docela normální plicní tkáň a šedá přechodná zóna, což mi vysvětlovala právě kolegyně Skopcová, když říkala, že někteří patologové řekli: "když chci najít emfyzém, tak ho vždycky najdu", protože ty okrsky tam jsou a tím je to také ovlivněno. V podstatě při studii, mikroskopické studii zemřelých mělo 54% mikroskopicky prokázaný emfyzém, když k tomu připočteme ještě ložiskové změny, tak to bylo až 66%. Takže tam bylo, prostě opravdu množství zemřelých mělo známky mikroskopické, kompatibilní s plicním emfyzémem. A pak jsme si řekli, jak to vlastně je s věkem. Samozřejmě tady v té horní linii je v % 41, u nejmladších pak 29, 56, 59, 58, 51, takže hned na první pohled jsem si říkal, ono to tolik nestoupá s tím věkem, jak bych čekal a když jsme k tomu připočetli ložiskově změny, tak skutečně ty rozdíly byly ještě méně výraznější, takže jsme požádali o statistickou analýzu, kterou nám provedla profesionální firma a zjistili jsme to, co jsme čekali: že když jsme si všímali jen těch změn emfyzému mikroskopických, tak tam souvislost věkem byla, i když ne moc silná, p=0,02, ale když se zahrnuly všechny změny, i ložiskové, tak v podstatě ten nárůst s věkem nebyl, to znamená ten emfyzém a to byla celá ta hypotéza, kterou jsme měli, se potvrdila, že emfyzém je často u zemřelých i v mladším věku. Již se blížíme ke konci. Mikroskopické vyšetření plicního karcinomu nepřekvapilo a to jsme potvrdili i to, co víme z kliniky, že na prvním místě skutečně v současnosti je adenokarcinom, a to nejenom v Motole, ale i celorepublikově a celosvětově. Ubývá v podstatě těch jiných, já jsem si osobně všiml za posledních deset let, takový pocit klinika, že ubývá malobuněčných karcinomů a tady se mi to přesně potvrdilo. A pak s tím emfyzémem, tady jsme si to rozebrali mikroskopicky, zase v podstatě platí, že 90% brochogenních karcinomů bylo současně s emfyzémem mikroskopickým, takže to je to poselství, že opravdu je potřeba myslet u pacientů, kteří mají emfyzém, kteří mají CHOPN, nyní my máme různé dispenzární skupiny, kuřáky, kdy se doporučuje jednou ročně rentgen. Já s tím naprosto souhlasím a máme i zprávy o výsledcích CT, které jsou rozporuplné, nechci to vůbec otevírat, ale když máme nového pacienta s CHOPN, kuřáka, řeknu, že já bych chtěl to CT vidět také. Takže máme závěr, to znamená mnohdy byl karcinom - u 44% zemřelých - zjištěn při pitvě, nebyl poznán zaživa. Mně se to zdálo dost a jinak tedy studie z minulosti, na to tady není čas, máme ještě nějakou minutu. Našel jsem autoptické studie, ty výsledky byly naprosto shodné, byla to basilejská studie asi před 20ti lety. Poměr muži-ženy, to bylo to typické, už jsem takový pamětník, že když jsme začínali počítat, tak to bylo 17:1, muži:ženy, 10:1 a nyní vidíte to, je to 2:1, ale to je známá věc. Reálná incidence - tedy bronchogenní karcinom je vyšší, ovšem ta klinická je asi ta podstatná. Ty emfyzémy, 27% makrosokpických emfyzémů je skutečně bezpochyby při pitvě odhaleno. Když si vezmeme mikroskopické vyšetření, tak je to přes polovinu. Ta koincidence emfyzému a bronchogenního karcinomu je jasná, prokazuje, že skutečně musíme myslet na možnost vzniku rakoviny plic u pacientů s CHOPN. A tím já bych skončil. To jsou naše hlavní závěry. Takže děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).