Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Zhoubná onemocnění jsou významnou hrozbou pro nás všechny. Riziko, že jimi onemocníme, je v České republice jedno z nejvyšších na světě a u některých typů karcinomů, například u karcinomu kolorekta u mužů, drží Česká republika dokonce celosvětový primát. U většiny nádorových onemocnění incidence (počet nových případů za rok na 100 000 obyvatel) stále roste. Nejčastějšími zabijáky jsou následující typy karcinomů.

Karcinom prsu

Letos onemocní karcinomem prsu 7500 žen, jejichž průměrný věk bude 63 let. Prudký nárůst výskytu karcinomu prsu se objevuje u žen starších 50 let, ovšem vzácně může tato choroba postihnout i ženu mladší 20 let. Bezpečný věk neexistuje. Karcinom prsu se dotýká i mužů, ačkoliv jich onemocní stokrát méně než žen.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Mezi rizikové faktory vzniku karcinomu prsu patří obecně doba, po kterou žena v životě menstruuje, respektive počet menstruačních cyklů za život. Vyšší riziko tedy mají ženy, které začaly menstruovat v mladém věku a menopauza se u nich dostavila pozdě, a ženy, které nikdy nerodily a nekojily. Riziko zvyšuje také, pokud žena porodí své první dítě po 35. roce věku.

Více než dvojnásobně větší pravděpodobnost karcinomu prsu mají ti pacienti, v jejichž přímé příbuzenské linii se karcinom objevil. Jsou známy mutace genů BRCA 1/2, které zvyšuji nejenom riziko karcinomu prsu, ale i vaječníků, střeva, prostaty a žaludku. Žena s tímto genetickým postižením nese až 80% riziko, že do 38 let onemocní zhoubným nádorem prsu či vaječníků. Jako další rizikové faktory lze jmenovat obezitu po menopauze, konzumaci červeného masa a hormonální substituční léčbu po přechodu. Vliv hormonální antikoncepce mladých žen na riziko karcinomu prsu není jasný.

PREVENCE

Prevence proti karcinomu prsu není známá. Dost naivně by v dnešní době působilo doporučení, aby ženy porodily své děti do 20. roku věku, neboť tato časná těhotenství riziko vzniku nádorů snižují, proto je důležité se věnovat snaze o včasnou diagnostiku co nejmenších nádorů – tedy samovyšetření prsů a aktivnímu vyhledávání nádorů prsu, screeningu. Samovyšetření provádí žena pravidelně, nejlépe 3 dny po ukončení menstruace, u nemenstruujících stejný den v měsíci (viz video). Ženy, které se samovyšetřují, přicházejí k lékaři s menšími nádory.

Ale ani samovyšetřování nemůže nahradit screening, který pátrá u žen po 45. roce věku po nádorech, které jsou nehmatné a nemohly ještě proniknout do krevního systému.  Jedná se o mamografické vyšetření, prováděné obvykle ve dvouletých intervalech, kdy se malé riziko z ionizujícího záření vykoupí až 95% detekcí malých, bezpříznakových nádorů. Za účelem screeningu jsou budována screeningová centra, která procházejí pravidelným a přísným kvalitativním auditem (viz www.mamo.cz). Na vyšetření pacientku objedná její praktický lékař nebo gynekolog.

LÉČBA

Když se už karcinom prsu objeví, je ho nutno rychle diagnostikovat a léčit. Léčbu dělíme na lokální, chirurgickou a radioterapetickou (ozářením), a systémovou, která zahrnuje léčbu hormonální, chemoterapii a léčbu cílenou, biologickou. Základem komplexní léčby je chirurgické odstranění nádoru a jeho histologické vyšetření. Výsledek tohoto vyšetření stanoví nejenom prognostické faktory nádoru (jak je nádor agresivní a nebezpečný), ale i prediktivní, tj. jaká léčba bude pro zmíněný nádor optimální. Vyšetřením se zjišťuje přítomnost receptorů pro hormonální léčbu (estrogenního a progesteronového receptoru), receptoru pro epidermální růstový faktor (tzv. HER2 receptoru), jehož zvýšená přítomnost indikuje potřebu léčby biologické.

Operace spočívá v odstranění nádoru a vyšetření první uzliny, do níž vede míza z nádoru, tzv. sentinelové uzliny, popřípadě odstranění podpažních uzlin. Nejčastějšími jsou dnes prs zachovávající operace, při kterých chirurg odstraní pouze postiženou část prsu. Při velkém rozsahu nádoru se snáší prs celý. Na operaci, zejména prs šetřící, navazuje ozáření prsu a stěny hrudní, snižující významně riziko lokální recidivy.

Nádor prsu je chápán i jako systémové onemocnění, vyžaduje tedy odpovídající léčbu. Chemoterapii lze podat u jakéhokoli nádoru v závislosti na jeho rozsahu, léčba hormonální a biologická vyžaduje přítomnost zmíněných receptorů. Všechny tyto léčby se dají podat jako tzv. neoadjuvantní, tedy před operací, kdy zmenšují nádor a umožňují tak šetrnější operaci, a jako tzv. adjuvantní, podávané po operačním řešení a snižující riziko vzdáleného šíření nádoru (metastazování). Pokud k němu přesto dojde, nastupuje léčba kurativní, ta ovšem není schopna nádor plně vyléčit, pouze ho dokáže zmenšit a zastavit jeho růst, byť na několik let.

 

Bronchogenní karcinom

EPIDEMIOLOGIE

V roce 2011 onemocnělo zhoubným novotvarem průdušnice, průdušky a plíce celkem 6515 Čechů při incidenci 62,02 a 5537 pacientů na toto onemocnění zemřelo. V posledních letech pozorujeme pokles incidence tohoto onemocnění u mužů a jeho nárůst u žen, při součtu dat od obou pohlaví je incidence posledních 10 let stabilní.

Nádory plic představují velmi zhoubné onemocnění se špatnou prognózou. Dělí se na 2 základní typy podle histologického obrazu, a to na nádory nemalobuněčné (70 %) a malobuněčné. Malobuněčný plicní karcinom je charakterizován velmi rychlým růstem, sklonem k časnému zakládání druhotných ložisek (metastáz) do kostí, jater, centrálního nervového systému a nadledvin. Zpočátku jsou tyto nádory velmi citlivé jak k cytostatikům, tak k ozařování, brzy se však vyvine rezistence na léčbu a stanou se prakticky léčbou neovlivnitelnými. Naopak nemalobuněčné plicní karcinomy rostou pomaleji, jejich citlivost k protinádorové léčbě je však menší.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Hlavní riziko se týká především těžkých kuřáků, lidí, kteří po více než 20 let kouřili více než 20 cigaret denně. Mají 10–15% pravděpodobnost, že onemocní i zemřou na plicní karcinom. Obecně mají dvacetkrát vyšší riziko vzniku bronchogenního karcinomu než nekuřáci.

PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ

Všechny příznaky již znamenají existenci relativně pokročilého onemocnění. Jedná se o nově vzniklý kašel, povětšinou suchý, který přetrvává 3–4 týdny. Pokud kašel ani přes léčbu bronchitidy neustupuje, měl by se provést rentgenový snímek hrudníku.

Mezi další příznaky patří změna charakteru typického kuřáckého kašle a hemoptýza (vykašlávání krve). Velmi často se v souvislosti s karcinomem objevuje zápal plic, který vzniká za překážkou v průdušce a obvykle nereaguje na léčbu antibiotiky. Lokálně pokročilý plicní karcinom se projevuje bolestmi na hrudníku, chrapotem a syndromem horní duté žíly (útlakem nádoru mezihrudí, otokem v obličeji a dušením), dušností, polykacími obtížemi.

DIAGNÓZA A LÉČBA

Diagnóza se stanovuje po rentgenovém vyšetření hrudníku doplněném počítačovou tomografií většinou na základě bronchoskopicky odebrané částí nádoru a jeho histologického vyšetření.

Pokud se potvrdí malobuněčný plicní karcinom, léčba je postavena na podání chemoterapie, s možným ozářením zbytkového nádoru a preventivním ozářením mozku, čímž se oddálí projev mozkových metastáz.

U nemalobuněčného plicního karcinomu se jako první zvažuje operace, která je však s ohledem na rozsah onemocnění možná pouze u 30 % nemocných. Pouze operovaní nemocní mají šanci na úplné vyléčení. Pokud je karcinom inoperabilní, kombinuje se chemoterapie s radioterapií. V léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu se v posledních letech etablovala řada léků ze skupiny cílených (biologických) molekul, jejichž nasazení prodlužuje život nemocným o několik měsíců, i tak je však prognóza nemocných s plicními nádory tristní. U malobuněčného plicního karcinomu umírá většina nemocných do jednoho roku od stanovení diagnózy, u nemalobuněčného do 20 měsíců.

Karcinom žaludku

EPIDEMIOLOGIE

Počet nemocných s nádory žaludku se trvale snižuje. V roce 2011 bylo hlášeno 1548 nových nemocných při incidenci 14,74 a 1155 na toto onemocnění zemřelo. Tato incidence je proti roku 1979 poloviční.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Příčina vzniku nádoru žaludku není známa. Nesporný vliv jistě budou mít karcinogeny přítomné v potravě. Nevhodná je nadměrná konzumace potravin uzených, přesolených, konzervovaných. Vliv může hrát nedostatek vitaminu C v potravě a významný rizikový faktor představuje také zánětlivé postižení žaludeční sliznice bakterií Helicobacter pylori. 

Karcinom žaludku je nejčastěji lokalizován v oblasti pyloru, tedy místa, kde žaludek přechází do dvanáctníku, a na malém zakřivení žaludku. Závažnou vlastností karcinomu žaludku je rychlý infiltrativní růst do hloubky (postihuje zejména západní civilizace, v Asii rostou nádory dlouho po povrchu), zakládání druhotných ložisek pomocí míznic v uzlinách či krevní cestou v plicích, játrech, kostech, u žen často ve vaječnících (tzv. Krukenbergův nádor). Klinické příznaky karcinomu jsou nespecifické, projevují se jako pocity nevůle, odpor k masu, slabost, chudokrevnost z krevních ztrát, to však již bývají známky pokročilého onemocnění.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Základní diagnostickou metodou je vyšetření žaludku pomocí endoskopu (gastroskopie) s odebráním vzorku pro histologické vyšetření. Toto vyšetření je indikováno při jakémkoli podezření na nádor.

Základní léčbou je léčba chirurgická, tzv. subtotální gastrektomie, odstranění části žaludku s nádorem a s okolními mízními uzlinami. Radioterapie se používá po provedené operaci spolu s chemoterapií pro snížení rizika lokální recidivy. U pokročilých nádorů se podává chemoterapie, u části nádorů, které nesou pozitivitu receptoru pro epidermální růstový faktor HER2, léčba biologická, stejně jako u karcinomu prsu.

Kolorektální karcinom

EPIDEMIOLOGIE

Ve světě je každoročně diagnostikováno přes 1,25 miliónu nemocných s kolorektálním karcinomem a více než 600 tisíc jich na toto onemocnění zemře. U 50 % nemocných se na počátku či v průběhu onemocnění vytvoří vzdálené metastázy, které jsou většinou neresekovatelné a posouvají toto jinak dobře léčitelné onemocnění do inkurabilního stavu. V České republice bylo dle Národního onkologického registru v roce 2011 hlášeno v diagnózách C 18–C 20 (karcinom kolon, rektosigmoideálního spojení a rekta) 8176 nových nemocných, 3961 pacientů na toto onemocnění zemřelo. Ve výskytu to znamená 14% podíl mezi všemi nádory. Česká republika je držitelem primátu v četnosti kolorektálního karcinomu u mužů, v karcinomu u žen obsadila čtvrté místo ve srovnání s ostatními zeměmi světa.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Významným rizikem pro vznik kolorektálního karcinomu je dědičná dispozice. Kolorektální karcinom může vzniknout v rámci několika dědičných onemocnění, z nichž nejznámějším je tzv. Lynchův syndrom. Tento syndrom v sobě zahrnuje několik stavů, kdy například ve střevu vznikají mnohočetné polypy, u nichž je celoživotní pravděpodobnost zvratu v karcinom téměř 100 %. Rizikovými pro rozvoj onemocnění jsou také chronická zánětlivá střevní onemocnění. Nicméně za zcela nejdůležitější rizikové faktory je třeba označit faktory zevního prostředí. Vedle stravovacích návyků, které zahrnují například konzumaci masa připraveného při vysokých teplotách (grilováním, smažení či pečením), vysoký podíl živočišných tuků a naopak nedostatek vlákniny a vitaminů v potravě, lze mezi faktory přispívající ke vzniku karcinomu zmínit i nadměrnou konzumaci alkoholu, především piva. Také obezita spojená s nezdravým stravovaním představuje nezanedbatelné riziko pro rozvoj kolorektálního karcinomu.

DIAGNOSTIKA

Karcinom kolorekta je nejčastěji (ve 20 % případů) lokalizován v oblasti esovité kličky a vzestupném tračníku (v 15 % případů). Histologicky se jedná téměř vždy o adenokarcinomy, které se šíří buď přímým prorůstáním střevní stěnou nebo mízními uzlinami do okolí, či krevní cestou do vzdálených orgánů, kterými jsou nejčastěji játra, plíce a kosti.

Kolorektální karcinomy jsou zprvu němé, posléze se projevují změnami ve frekvenci vyprazdňování a charakteru stolice. Objevuje se zácpa, průjmy, střídání zácpy a průjmů. Nádory v konečníku často krvácejí jasnou krví, což bývá mylně přičítáno na vrub hemeroidům.

LÉČBA

Základní metodou léčby kolorektálního karcinomu je operace. Ta může být radikální či paliativní, když se nepodaří napoprvé nádor odstranit. Pak se provede tzv. spojková operace, obnoví se průchodnost střevní a nádor se odstraní až při další operaci.

Radioterapie se používá u nádorů uložených poblíž konečníku, a to jako předoperační, kdy má za úkol zmenšit nádor, či pooperační, kdy zabraňuje nádorové recidivě.

Chemoterapie se podává v případě, kdy byly nalezeny v okolí nádoru pooperačně pozitivní mízní uzliny. Tato léčba výrazně snižuje riziko založení vzdálených metastáz. Pokud se metastázy objeví či nádor nelze odstranit, nastupuje léčba metastatického či pokročilého onemocnění.

SYSTÉMOVÁ LÉČBA POKROČILÉHO ONEMOCNĚNÍ

Standardní léčbou nemocných s pokročilým či metastatickým kolorektálním karcinomem je chemoterapie cílenými léky biologické terapie. Ty jsou namířeny buď proti vaskulárnímu endoteliálnímu faktoru, nebo u nemocných s divokým typem RAS genu se uplatňují monoklonální protilátky proti receptoru pro epidermální růstový faktor.

Současné možnosti léčby metastatického kolorektálního karcinomu nabízejí nemocným léčeným kombinační léčbou s monoklonálními protilátkami dlouhodobé přežívání za hranicí dvou let, v kombinaci s operačním řešením přes 30 měsíců a u nemocných s resekabilními jaterními metastázami dokonce možnost vyléčení. Komu by se to zdálo málo, tak před 25 lety to bylo 5–10 měsíců.

PREVENCE

Prevence se zaměřuje jednak na snahu snížit riziko vzniku nádoru, jednak na včasnou diagnózu. Riziko vzniku nádoru lze ovlivnit omezením příjmu živočišných tuků v potravě, zařazením masa s nízkým obsahem tuku (např. drůbeže a ryb) do jídelníčku a zamezením přepalování tuků přípravou pokrmů o nižší teplotě (vařením a dušením). Doporučuje se zvýšit příjem zeleniny, ovoce, nekouřit a omezit pití piva. Tyto úpravy životosprávy představují pro mnohé Čechy velký problém.

Pokud se nádor již vytvoří, stojí v popředí snaha jej odhalit co nejdříve a nemocného vyléčit. K tomu slouží screeningový program pro osoby starší 50 let. Pokud se v rodině již nádor vyskytl, pak se tato hranice posouvá na 40 let (viz www.kolorektum.cz).

Nejjednodušší formou screeningu je vyšetření stolice na tzv. okultní krvácení (TOKS), na přítomnost pouhým okem nerozpoznatelného krvácení ve stolici. Toto vyšetření vychází z poznatku, že nádory většinou krvácejí. K dosažení pozitivního výsledku je třeba cca 2 ml krve ve stolici. Tento test dostupný u každého praktického lékaře spočívá ve vyšetření 3 po sobě následujících stolic po 2 vzorcích. Další možností screeningu představuje vyšetření střeva endoskopickou metodou pomocí koloskopu. Screening se v současnosti řídí následující doporučeními: Test by měli jednou ročně podstoupit lidé ve věku 50–54. Lidé starší 55 let mohou buď pokračovat v pravidelných testech okultního krvácení do stolice (doporučováno jednou za dva roky) nebo se mohou rozhodnout pro primární screeningovou kolonoskopii, kterou postačí provést jednou za deset let.

Karcinom hrdla děložního

EPIDEMIOLOGIE

Zhoubné novotvary děložního hrdla jsou po nádorech dělohy druhou nejčastější malignitou. Incidence tohoto nádoru ve vyspělých zemích trvale klesá, v roce 2011 byla 19,13, což představovalo 1023 nových nemocných, 399 pacientek na toto onemocnění zemřelo. Ovšem tento fakt nás nemůže těšit, pokud srovnáme naše data a data dalších evropských zemí. Například incidence tohoto nádoru ve Spolkové republice Německo činí 9,8, ve Finsku 4,9 a ve Švýcarsku 4,2. Průměr incidence za celou Evropu dosáhl 13,2. Nádory děložního hrdla tedy posouvají svou četností naši republiku někam daleko na východ, kamsi za Ural.

 

RIZIKOVÉ FAKTORY

Časné zahájení pohlavního života zvyšuje riziko infekce lidským papilomavirem (HPV), které tvoří základní příčinu tohoto typu karcinomu. Rizikové ženy se kromě kouření vyznačují také nižším socioekonomickým statutem. Karcinom děložního hrdla je snad jediným opravdu preventabilním nádorem v onkologii. Vyvíjí se z přednádorových stavů (prekanceróz) i několik let. Teprve, pokud nejsou tyto přednádorové změny léčeny a odstraněny, se fakticky mění ve zhoubný nádor. Jedná se v naprosté většině o dlaždicobuněčné karcinomy.

KLINICKÉ POTÍŽE

Nádor děložního hrdla je zprvu němý, posléze může způsobovat bolesti v pánvi a krvácení, zejména po pohlavním styku. Zapáchající výtok či silné krvácení patří mezi příznaky pokročilého onemocnění.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Nádor se diagnostikuje odebráním vzorku podezřelé tkáně s děložního hrdla a histologickým vyšetřením. U časných stadií, kdy je nádor omezen na děložní hrdlo, provádí gynekolog radikální operaci – odstranění dělohy s hrdlem, vaječníků, vejcovodů, horní části pochvy a regionálních lymfatických uzlin. Takto je možné vyléčit 95 % operovaných žen. Pokud žena nádor zanedbá, ten přeroste na pochvu či do závěsného aparátu dělohy, stane se tak inoperabilním. Zde nastupuje radioterapie a chemoterapie. Zprvu je ozařována celá pánev za současného podávání cytostatik teleradioterapií (ozářováním zevně lineárním urychlovačem), pak za kombinace s brachyradioterapií (zavedení zářičů do dutiny děložní a do pochvy). Jedná se o nebolestivý výkon, prováděný v celkové anestezii, třikrát až šestkrát dle rozsahu onemocnění. Samotná chemoterapie není u nádorů děložního hrdla příliš účinná a používá se pouze u nádorů se vzdálenými ložisky.

Karcinom těla děložního

EPIDEMIOLOGIE

Nádory děložního těla jsou nejčastějšími nádory ženských reprodukčních orgánů, tvoří přes 40 % všech gynekologických zhoubných nádorů a jejich četnost vykazuje trvalý nárůst. V roce 2011 byla incidence tohoto nádoru 36,45, což znamená, že bylo hlášeno celkem 1949 těchto malignit. Většina nemocných je starší 60 let věku. Obecně se jedná o nádor s velmi dobrou prognózou.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Hlavním rizikovým faktorem je dlouhodobé působení vysokých hladin ženských pohlavních hormonů estrogenů. Časný nástup menstruace a pozdní nástup menopauzy zvyšují riziko vzniku nádoru, stejně tak jako obezita a kouření. Bezdětné ženy mají též vyšší riziko vzniku nádoru. Výskyt tohoto nádoru v přímé příbuzenské linii zvyšuje riziko na trojnásobek, stejně tak onemocnění kolorektálním karcinomem či diabetem mellitem.

Nádor děložního těla se nejčastěji projevuje krvácením z rodidel, u menstruujících žen mimo cyklus (u nich je ale nádor velmi vzácný, bývá součástí Lynchova syndromu zmíněného v kapitole o kolorektálním karcinomu). U postmenopauzálních žen je podezřelé jakékoli krvácení z rodidel. Zapáchající výtok z rodidel je známkou pozdního, pokročilého nádoru.

Samo krvácení z rodidel však neznamená automaticky přítomnost nádoru, poměr nezhoubných onemocnění (hyperplazií sliznice) k nádorovému onemocnění je 10 : 1.

V dutině děložní se nejčastěji nacházejí karcinomy, pak sarkomy, nádory nikoliv výstelky, ale pojivové tkáně, nejčastěji zvrhlých myomů (svalových nádorů). Pokud jsou příznaky nádoru zanedbány, nádor se šíří se do okolí a zakládá druhotná ložiska nejčastěji v plicích a játrech.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Diagnostika spočívá v provedení tzv. frakcionované kyretáže (výškrabu), vyprázdnění obsahu dutiny děložní zvlášť v oblasti hrdla a zvlášť v dutině děložní. Většinou se provádí s optickou kontrolou za pomoc hysteroskopu. U nezhoubných onemocnění (zbytnění děložní sliznice) se jedná o zákrok léčebný. K diagnostice napomáhá expertní ultrasonografie, díky níž je možné popsat nejenom velikost nádoru, jeho šíření, ale i zvětšené uzliny v pánvi.

Za základ léčby lze považovat chirurgický výkon spočívající v chirurgickém odstranění dělohy, vaječníků, vejcovodů a okolních pánevních mízních uzlin.

U časných nádorů, které nevykazují vysokou agresivitu, je operace postačujícím výkonem, u ostatních nemocných se doplňuje ozáření pánve, tzv. adjuvantní ozáření. Mnohdy se stává, že starší obézní pacientky mají technicky operabilní nádor, ale jejich celkový stav a jiná onemocnění tuto operaci neumožňují. Pooperační období by pro tyto nemocné bylo příliš rizikové. Zde nahrazuje operaci v plné šíři radioterapie, a to kombinace ozáření zevního (teleradioterapie) a vnitřního (brachyradioterapie). Při něm se do dutiny děložní zavedou komůrky s vodičem a radioaktivní zdroj vypaluje stěnu děložní přímo zevnitř. Tato technika má shodné výsledky léčby s operačním řešením, je však zdlouhavá, doba léčby se blíží ke dvěma měsícům.

Nádory děložního těla jsou velmi omezeně citlivé k chemoterapii, ta se používá až v léčbě velmi pokročilých stavů se vzdálenými ložisky. Dříve hojně používaná hormonální léčba má dnes již pouze okrajový význam, a to pro zvýšené riziko zánětu žil u tromboembolických onemocnění.

Karcinom vaječníků

EPIDEMIOLOGIE

Karcinom vaječníků (epiteliální zhoubný nádor) představuje gynekologickou malignitu s nejhorší prognózou. Dochází-li u nádorů děložního hrdla ke snižování incidence, u nádorů děložního těla naopak k jejímu zvyšování, incidence epitelových nádorů vaječníků je nejenom v posledních 20 letech stabilní, ale toto onemocnění má i stabilně špatnou prognózu. V roce 2011 bylo hlášeno 1080 nemocných při incidenci 20,2. Celkem 702 nemocných v tomto roce na tuto chorobu zemřelo. Nádory vaječníku představují cca 4 % všech nádorů u žen. Epiteliální karcinomy tvoří 80–90 % všech ovariálních nádorů, stromální nádory 5–10%, zbytek tvoří germinální nádory ze zárodečných tkání.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Velký počet menstruačních cyklů (časné zahájení a pozdní přechod) vede ke zvýšení rizika vzniku ovariálního nádoru. Naopak hormonální antikoncepce, stejně tak jako těhotenství a kojení, toto riziko snižují.

Genetické faktory tvoří příčinu vzniku asi 5 % všech nádorů vaječníků, největší riziko mají nosičky mutace genů BRCA 1/2. Tyto pacientky by měly být svěřeny do péče komplexního onkogynekologického centra (www.linkos.cz).

DIAGNOSTIKA

Bohužel neexistuje žádná spolehlivá screeningová metoda zjištění ovariálních karcinomů. Jsou-li asymptomatické, jsou zpravidla nacházeny při sonografickém vyšetření jako pánevní expanze, zvětšení ovarií.  

Bohužel běžná frekvence gynekologických vyšetření je pro včasnou diagnostiku rychle progredujícího ovariálního onemocnění nedostatečná, proto se většinou diagnostikují již pokročilá onemocnění. Vyšetření onkogenních markerů CA 125, HE 4, ROMA I a ROMA II pomáhá v diferenciální diagnostice, jako rutinní vyšetření při gynekologických prohlídkách se však nehodí. Fyziologické hodnoty se dle laboratoře pohybují kolem 28–30, hodnoty do 100 bývají většinou způsobeny jiným onemocněním, například endometriózou. Naopak tisícové hodnoty jsou sice jasně průkazné, ale signalizují bohužel přítomnost až pokročilého onemocnění.

PROGNOSTICKÉ FAKTORY

Za nejdůležitější prognostický faktor u ovariálního karcinomu považujeme jednoznačně stadium onemocnění a přítomnost či nepřítomnost pooperačního nádorového rezidua. U časných stadií má negativní prognostický vliv přítomnost ascitu či pozitivní břišní výplach na nádorové buňky. Mezi významné prognostické faktory je třeba počítat i výkonnostní stav nemocné, věk a histologický typ onemocnění.

Z hlediska histologického typu nádoru mají nejhorší prognózu dediferencované karcinomy, clear cell a serózní karcinomy, endometroidní karcinomy, mucinózní karcinom, nejlepší prognóza byla zaznamenána u smíšeného typu.

LÉČBA

Za základní postup léčby je považována chirurgická radikální operace zahrnující odstranění dělohy, vaječníků, vejcovodů, slepého střeva, tukové předstěry, omenta a pánevních uzlin. Cílem chirurgického výkonu je odstranit všechny nádorové hmoty. Léčebné postupy České onkologické společnosti nedoporučují po radikálním výkonu chemoterapii pouze u iniciálních nádorů, jinak je standardně doporučováno podat 4–6 cyklů pooperačně. Je-li malá šance na radikální chirurgický výkon, léčba začíná podáním chemoterapie, po 3 cyklech nastupuje operace a po ní se chemoterapie dokončuje.

V kurativní léčbě, tj. léčbě, kdy se nepodařilo z dutiny břišní odstranit všechny nádorové hmoty, se kombinuje standardní chemoterapie s léčbou biologickou lékem zabraňujícím novotvoření cév, která po ukončení pokračuje až do doby 12 měsíců. Tato biologická léčba vedla u rizikových nemocných k výraznému prodloužení přežití o více než 9 měsíců.

RADIOTERAPIE

Radioterapie má v léčbě ovariálních karcinomů pouze marginální význam. V primární léčbě není využívána vůbec, v léčbě relabujícího onemocnění pouze k ozáření lokální recidivy onemocnění.

Karcinom ledvin 

EPIDEMIOLOGIE

Česká republika se v incidenci zhoubných novotvarů již dlouho udržuje na předních místech v Evropě. Ovšem jen u dvou diagnóz dosahuje naprostého prvenství, a to u karcinomu kolorekta u mužů a karcinomu ledvin. Pokud však vítězíme u kolorektálního karcinomu o prsa, pak naše trpké vítězství v incidenci karcinomu ledviny je o několik koňských délek. V roce 2011 bylo v České republice hlášeno 3005 zhoubných nádorů ledvin při stále rostoucí incidenci 28,6 a 1167 nemocných na toto onemocnění zemřelo.

Maligní nádory ledvin tvoří 1–3 % všech zhoubných novotvarů, incidence tohoto onemocnění dosahuje svého vrcholu mezi 40. a 60. rokem věku. Konvenční světlobuněčný karcinom tvoří 70 % všech nádorů ledvin, u mužů se vyskytují zhoubné nádory ledvin dvakrát častěji než u žen. Toto onemocnění je často spojeno s chromozomálními aberacemi, zejména s delecí krátkého raménka třetího chromozomu, a vyskytuje se často u karcinomů sdružených s chorobou Von Hippel-Lindau (VHL).

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Problémem je časná diagnostika nádorů ledvin, kdy symptomy z nádorového bujení provázejí většinou již pokročilé, metastatické onemocnění. Nádor na sebe někdy upozorní krví v moči, ale nemusí se projevit jinak než chřadnutím a úbytkem na váze.

Chirurgická léčba představuje jedinou kurativní léčebnou metodu světlobuněčného karcinomu ledviny. Jedná se většinou o odstranění celé ledviny s nádorem, nefrektomii. V léčbě generalizovaného karcinomu ledviny byla zkoušena řada léčebných postupů, ovšem s nevalnými výsledky. Bylo však pozorováno zmenšení až vymizení plicních metastáz u nemocných po odstranění primárního nádoru. U malých nádorů se dají použít techniky zachovávající ledvinu, užívají se i u oboustranného postižení ledvin nádorem.

Generalizovaný nádor ledvin byl dlouhou dobu obtížně léčitelným až neléčitelným onemocněním. Pozitivní změnu tohoto terapeutického nihilismu přinesly až klinické studie s biologickými cílenými preparáty, které jsou dnes standardem léčby a nemocní přežívají řadu let s dobrou kvalitou života.

Prevence nádoru ledvin neexistuje, probíhá spíše divoký screening, nebo jsou nádory objeveny při sonografickém vyšetření pro jinou příčinu.

Karcinom močového měchýře

EPIDEMIOLOGIE

V roce 2011 bylo hlášeno 2151 nádorů močového měchýře a 842 nemocných na toto onemocnění zemřelo. Karcinom močového měchýře je po nádoru ledvin druhým nejčastějším nádorem močového ústrojí. Postihuje nejčastěji muže, a to 2,5krát častěji než ženy, a zejména mezi 60–70 rokem věku.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Zdaleka nejvýznamnějším rizikovým faktorem je kouření cigaret. Tvrdí se, že více než polovina nádorů z urotelu (přechodního epitelu), výstelky močového měchýře, má vztah ke kouření.

Dalším významným rizikovým faktorem je užívání analgetik, zejména dlouhodobě. Třetím významným rizikovým faktorem jsou opakované infekce močového měchýře. Parazitární onemocnění také způsobuje nádorové bujení, v našich zeměpisných podmínkách se však nevyskytuje, proto je možné se jím nakazit pouze na exotické dovolené.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Nejčastějším nádorem je nádor z výstelky močového měchýře, urotelu. Tři čtvrtiny nádorů jsou diagnostikovány jako povrchové. Nejčastějším příznakem je hematurie, dalšími příznaky jsou pálení při močení (dysurické potíže) či časté močení. Nádor močového měchýře je možné diagnostikovat pouze odebráním vzorku tkáně a histologickým vyšetřením. Toto vyšetření se provádí pod optickou kontrolou endoskopem, jedná se o tzv. cystoskopii. Rozsah onemocnění bývá zjištěno pomocí grafických metod, magnetické rezonance.

Nádory dělíme na povrchové, kdy nejčastějším léčebným postupem je transuretrální resekce (TUR), při níž se zavede resekční přístroj do dutiny močového měchýře močovodem. Povrchové nádory se také léčí chemoterapií, kdy se cytostatikum, které se nevstřebává, aplikuje do močového měchýře. Také se používá BCG vakcína, která představuje způsob nespecifické imunoterapie.

U invazivních nádorů je léčbou první volby cystektomie, chirurgické odstranění močového měchýře a okolních orgánů (u ženy dělohy, vaječníků, přední stěny pochvy a močovodu, u muže prostaty a semenných váčků, vždy s mízními uzlinami). Samozřejmě po takovém rozsáhlém výkonu následuje, je-li to možné, rekonstrukce močových vývodných cest.

Radioterapie nastupuje tam, kde radikální chirurgický výkon není možný, nebo jej pro náročnost nemocný odmítl. Radioterapie sama, či současně s chemoterapií, nabízí zřídka úplné vyléčení. Pokud se onemocnění objeví po radikální léčbě znovu, či nádor založí vzdálená ložiska, nastupuje opět chemoterapie. Nádory z přechodního epitelu mohou být velmi agresivní a mnohdy reagují na léčbu velmi krátkou dobu.

Karcinom varlat

EPIDEMIOLOGIE

Karcinom varlat je poměrně vzácný, v roce 2011 bylo hlášeno 467 nových případů při incidenci 9,05 a 43 nemocných na toto onemocnění zemřelo. Hlavním rizikovým faktorem je nesestouplé varle, i když se nejedná u jednoznačný ukazatel. Onemocnění má obvykle vynikající prognózu, pokud je diagnostikováno včas. Jako nejčastější příznak karcinomu varlat lze označit přítomnost nebolestivého zatvrdnutí na varleti, proto by si muži měli varlata samovyšetřovat pravidelně, stejně jako ženy svá prsa (viz. video). Tupá bolest v tříslech se objevuje v pozdní fázi onemocnění.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Nádory varlat se dělí na seminomy (méně agresivní) a neseminomy. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění varlete tříselnou cestou, pokud to typ nádoru a rozsah onemocnění vyžaduje, tak také mízních uzlin v pánvi a podél aorty. Pooperačně stačí mnohdy sledování, u agresivních typů onemocnění či postižení mízních uzlin zajišťovací chemoterapie. Radioterapie je využívána stále méně často.

Karcinom prostaty

EPIDEMIOLOGIE

Karcinom prostaty se svým prudkým vzestupem incidence a posunem okamžiku diagnózy i do nižších věkových ročníků stává významným medicínským, ale i společenským a ekonomickým problémem. Bylo-li v České republice v roce 1975 hlášeno 1078 těchto nádorů při incidenci 22,1, pak v roce 2011 to bylo 6965 nádorů při incidenci 153,03 a 1568 nemocných v témže roce na toto onemocnění zemřelo.

Karcinom prostaty představuje nejčastější malignitu mužské populace vůbec a v řadě vyspělých zemí po karcinomu plic druhou nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor. V České republice se nádor prostaty začíná objevovat u mužů již kolem věku 40 let a vrcholu dosahuje incidence v 75 letech. Tato diagnóza představuje 21 % všech zhoubných nádorů hlášených u mužů. Přibližně 10 % všech mužů v průběhu svého života onemocní karcinomem prostaty a 3 % mužů na něj zemřou.

DIAGNOSTIKA

Prostatický karcinom se na počátku svého vývoje nevyznačuje žádnými varovnými příznaky, posléze se projevuje lokoregionálními příznaky obvykle svědčícími pro lokálně pokročilý nádor (například krví ve spermatu nebo v moči, obtížemi s močením, erektilní dysfunkcí, priapismem).

Asi u 10–20 % mužů s čerstvě diagnostikovaným karcinomem prostaty je nádor již generalizován. Nejčastější příznaky metastatického prostatického karcinomu jsou bolesti v kostech, patologické zlomeniny, anémie, únava, nechutenství, úbytek hmotnosti, hubnutí, zvýšená tělesná teplota a otok dolních končetin při postižení mízních uzlin.

PROGNÓZA

Prognóza nemocných s generalizovaným karcinomem prostaty je velmi variabilní. Asi 10 % nemocných s metastázami nežije déle než 6 měsíců, naopak stejný počet mužů přežívá s metastázami déle než 10 let. Asi 50 % nemocných přežívá tři roky od vzniku metastatického onemocnění.

LÉČBA

Za základ léčby prostatického karcinomu je pokládána jeho přesná histologická klasifikace a stanovení jeho agresivity (podle tzv. Gleason skóre). Obvykle se provádí punkce prostaty kvůli získání tkáně pro vyšetření přes stěnu konečníků. Pozitivní výsledek, tedy nález karcinomu, se doplňuje vyšetřením kostí (nádor prostaty tam nejčastěji metastazuje), vyšetřením plic, pak se provádějí vyšetření v oblasti pánve. U časně zjištěného prostatického karcinomu se nabízejí na základě vyšetření rizikových faktorů 3 léčebné možnosti – chirurgická představující radikální odstranění prostaty, radikální prostatektomii, radikální ozáření prostaty, a metoda „wait and watch“, což znamená pečlivé sledování nádoru s prováděním opakovaných punkcí prostaty. Všechny tyto léčebné metody mají po 10 letech stejné procento přežívajících. Základem systémové léčby generalizovaného karcinomu prostaty je hormonální terapie spočívající v primární blokaci mužských pohlavních hormonů (případně odstranění varlat, kastrace), což má bohužel zcela destruktivní vliv na mužovy sexuální funkce. Po vyčerpání možností hormonální léčby, což je ve 100 % případů do 3 let léčby, nastupuje chemoterapie.

Karcinom kůže, zhoubný melanom kůže

EPIDEMIOLOGIE

V roce 2011 bylo v České republice hlášeno při incidenci 19,46 celkem 2044 případů maligního melanomu kůže, 477 nemocných na toto onemocnění zemřelo. Maligní melanom je onemocněním bílé rasy, nejrizikovějšími skupinami jsou běloši s málo pigmentovanou kůží žijící v oblastech s dlouhodobým slunečním svitem a pod ozónovou dírou. Hlavní riziko tohoto závažného onemocnění lze spatřovat v ultrafialovém záření. Je-li u ostatních kožních nádorů důležitá dlouhodobá letitá expozice, u maligního melanomu je rizikové opakované krátkodobé silné a neúměrné oslunění, spálení kůže. Nejrizikovější je expozice v dětství související s vyšší pohybovou aktivitou dětí. Přestože není stanovena bezpečná hranice expozice slunečnímu záření, tvrdí se, že je vyčerpána do 18 let věku. Kromě rizikového chování se ve zhoubné novotvary mohou vyvinout i vrozené névy (znaménka), tzv. prekurzorové afekce. Například riziko melanomu u osob s dysplastickými névy je 30krát vyšší než u ostatní populace.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Každý melanom vzniká jako plošné ložisko bez možnosti metastazovat. Pokud je v této fázi odstraněn chirurgickou excizí, nemocný je vyléčen. Nestane-li se tak, pak melanom několik let roste plošně do okolí, než začne prorůstat do hloubky, přitom se vyvyšuje nad okolí. Hlavními rysy zhoubného novotvaru jsou asymetrie a nepravidelnost ložiska a cípaté a nepravidelné okraje ložiska. Barva ložiska se může měnit, tmavnout a ložisko se může stávat skvrnitým. Průměr melanomového ložiska se zpravidla zvětšuje nad 5 mm. Jedinou opravdu léčebnou metodou melanomu je chirurgické odstranění ložiska s dostatečným lemem v okolí. Melanom často metastazuje do mízních uzlin a dále se rozšiřuje krevní cestou do plic a mozku. Je-li ložisko odstraněno, je vyšetřena histologicky hloubka prorůstání melanomu. Jestliže melanom prorostl maximálně do hloubky 0,75 mm, riziko založení vzdálených metastáz je velice malé. Pokud prorostl hlouběji než 4 mm, riziko metastazování se podstatně zvyšuje.  

Zatímco iniciální melanom patří mezi výborně léčitelná onemocnění, melanom v metastické fázi vždy končí smrtí. Maligní melanom velmi spoře reaguje na podání cytostatik. Naději v jeho léčbě v posledních dvou letech přinesla řada nových molekul z oblasti cílené léčby. Ty jsou schopny prodloužit život s generalizovaným onemocněním i o několik let.

Další nádory kůže

EPIDEMIOLOGIE

Bazaliomů a spinaliomů (bazocelulárních a spinocelulárních karcinomů) bylo v roce 2011 při incidenci 196,84 hlášeno 20 679 a 472 nemocných na toto chorobu zemřelo. Jedná se tedy o nejčastější nádory, činí celých 16 % všech nových nádorů, naštěstí s vynikající prognózou. Postihují nejčastěji lidi mezi 75. a 80. rokem věku.

Kůže jako orgán chránící nás před zevním prostředím je vystavována působení různých karcinogenů, přičemž nejvýznamnějším z nich je sluneční záření. Asi 90 % všech kožních nádorů kůže vzniká na místech vystavených dlouhodobě slunečními záření. U bílé populace incidence vzrůstá směrem k rovníku a s narůstající nadmořskou výškou. Vetší riziko nesou lidé a malým množstvím pigmentu, světlovlasí. Známé je riziko chemických karcinogenů (např. arzenu) či dráždění chronickými záněty kůže. Jako vysoce rizikové lze označit nemocné po transplantacích orgánů na imunosupresivní léčbě. Karcinom kůže může mít také dědičné příčiny.

DIAGNÓZA A LÉČBA

Bazaliom vypadá jako pupínek šířící se do hloubky a šířky, někdy je mnohočetný ve formě šupin. Naopak spinaliom vzniká jako tuhé ložisko nebo forma s počínajícím vřídkem. Chirurgický zásah je nejenom metodou léčebnou, ale také diagnostickou. Odstraněním ložiska dojde k vyléčení většiny těchto nádorů, protože bazaliomy nemetastazují či velmi vzácně. Spinaliomy mohou ale zanechat metastázy v mízních uzlinách.

Až 100 % bazaliomů a 90 % spinaliomů se podaří vyléčit operačně. Pokud nelze nádory pro svou pokročilost odstranit, je indikována radioterapie. U zanedbaných pokročilých nádorů lze využít i chemoterapii, ovšem odpověď na ni je zpravidla nízká. U pokročilých bazaliomů se využívá i biologická léčba.

 

Zdroj: FÍNEK, Jindřich. Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech. ZN. 2015, roč. 64, č. 7, s. 5-8.

Související články

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Interkultuní aspekty v ošetřovatelství. Přednáška je opatřena českými titulky (k zapnutí pod videem).