Kazuistiky nedostatečné nutriční podpory u onkologických nemocných

Přednáška, která zazněla v rámci Brněnských onkologických dnů 2014, představuje 3 kazuistiky nedostatečné nutriční podpory u onkologických nemocných.  Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

O výživě jsme to hodně četli, ale někdy je lepší se podívat na kazuistiku, i když je to třeba kazuistika úplně ne podařená. Čili podívejme se na 3 pacienty v těch 10 minutách. Toto je muž, 67 roků, s nově diagnostikovaným, nízce diferencovaným adenokarcinomem žaludku, nemá metastázy, lokálně pokročilé onemocnění. Jak vypadá anamnéza s nutričními parametry? Pacient měl 3 měsíce obtíže, jejich součástí bylo hubnutí, jedl poloviční po roce a zhubl 7 kg. Toto zhubnutí představuje 10,4% za 3 měsíce čili podle všech učebnic je to klinicky významné zhubnutí. Body mass index klesl z původních 22 na 19,6. Je třeba říct, že pacient má věk vyšší než 65 roků, tedy vlastně už je v seniorské kategorii, kde ta dolní hranice BMI je 22 pro malnutrici čili on vlastně začínal už na hranici malnutrice a teď nepochybně s tím BMI je v kategorii malnutrice. Snížená hodnota bílkovin, hranice pro prealbumin je 0,18, cílem nutriční podpory je dosáhnout 0,20 nebo více. Při C-reaktivním proteinu 11 vlastně je přítomna zánětlivá odpověď a změny metabolismu u tohoto nádorového onemocnění. U pacienta byla provedena primární terapie ve smyslu totální gastrektomie, ale bez speciální nutriční přípravy, což uvidíme dále, že vzhledem k tomu velkému úbytku hmotnosti mělo být provedeno. Po operaci dostával parenterální výživu, měl problémy s realimentací ústy, nebyla ale podávána výživa sondou do střeva, došlo k dehiscenci rány, nutnosti další operace s resuturou, pak ještě pneumonie po druhé operaci a domů byl propuštěn s 55 kg. Další léčba byla zvažována v onkologické ambulanci. Měsíc po totální gastrektomii pacient stále přijímal pouze 50% dřívejšího množství stravy, důvodem byla předčasná sytost, plnost břicha, měl nízké BMI, celkové zhubnutí už tedy dosahovalo 18%, byla přítomna fyzická slabost, Karnofského index nízký a tedy původně plánovaná adjuvantní chemoterapie byla odložena pro špatný celkový stav. Jaké můžeme se domnívat, že byly udělány chyby v zajištění výživy? Pacient byl nepochybně malnutriční, měl významnou ztrátu hmotnosti podle standardu evropské společnosti, měl mít předoperační nutriční přípravu, i třeba s odkladem operace, pokud ten stav to umožňoval, měl dostat výživnou stravu bohatou na bílkoviny, koncentrovanou energii, vitamíny, nejlépe doplněnou sippingem a tady je u nádorových onemocnění zažívacího systému indikována příprava s omega-3 v léčebné dávce 5-7 dnů před operací, různé přípravky. Nejvíce klinických studií je na IMPACT, ale dají se použít i jiné typy přípravků s omega-3, které tady u těch onkologických pacientů operovaných ten efekt mají vědecky podložený více. A tady vidíme ty přípravky. Červený sektor, to je zastoupení bílkovin, normálně ve stravě jíme 15% zastoupeno bílkovinami, tady je 22-27 čili jsou to vysoko proteinové přípravky. To žluté, je tuk, zelenomodré jsou sacharidy. Takže na výběr pro tu přípravu byly tady tyto přípravky a i kdyby lékař, třeba praktický lékař, když je nemůže předepsat na recept, neznamená to, že pacient si je nemůže koupit, pacient si je před operací rád koupí a jedná se o to, aby praktický lékař mu toto doporučil. Samozřejmě by mu to měl doporučit i chirurg a měli by maximálně lékaři zúčastnění na léčbě všichni v tomto smyslu postupovat stejně. Čili praktický lékař mohl tu nutriční podporu zajistit vlastně už v době vyšetřování pacienta, v době, kdy se čekalo na různá vyšetření a kdy možná bylo i další lačnění, tak bylo vhodné systematicky toho pacienta podporovat a snažit se o snížení té ztráty hmotnosti a po rozhodnutí na operaci bylo optimální doporučit pacientovi tu přípravu před operací. Efektivní sipping není tak jednoduchou záležitostí, jak by se mohlo zdát. Aby se skutečně pomocí sippingu dosáhlo efektu, musí se pacientovi vysvětlit cíl léčby, složení přípravku, proč, na jak dlouho a informovat ho podrobně o cíli té léčby a nutnosti pravidelného užívání ve snaze dodržet léčebnou dávku, doporučit vhodný způsob užívání. Čili není to úplně jenom pacientovi doporučit jméno přípravku, ale i ho informovat o způsobu používání. Tento materiál uvádějící ten způsob používání sippingu je ke stažení na stránkách Linkosu. Optimální nutriční péče těsně před operací pak byla zajistit, zkrátit hladovění před operací na minimum, což znamená 2 hodiny před celkovou anestezií pacient ještě mohl se naposledy napít sacharidového nápoje s cílem doplnit glykogen v játrech tak, aby ten operační stres byl lépe zvládnutý, aby nešel vyhladovělý na operaci. Jsou to nové poznatky, které musíme stále více intenzivně se snažit dostat do praxe, protože vyhladovělý pacient, který jde do operace, byť jde o hladovění třeba 12 nebo 24 hodin, zvyšuje operační stres, zvyšuje pooperační glykemii, zvyšuje výskyt tělesné teploty a metabolické nevýhodné změny. Kazuistika číslo 2, starší pacientka, Grawitzův nádor, měla bolesti v pravém podžebří, nadýmání, omezila tuk ve stravě a s tím i množství stravy, množství energie, takže hubla, ale hubnutí nijak spontánně neprezentovala, přitom ve věku 80 let hovoříme o zvláštní křehkosti starých lidí ve vztahu k riziku malnutrice. Po 3 měsících byla vyšetřena u praktického lékaře, měla vyšší CRP, takže byl z nějakých důvodů diagnostikován zánět kyčelního kloubu a až po 7 měsících byl zjištěn skutečně nádor pravé ledviny. Po celou tu dobu samozřejmě pacientka mohla být podporována, mohlo být zjištěno, že hubne, měla být změněna dieta, ale nic takového nebylo uděláno. Za 8 měsíců od začátku potíží se dostala k operaci, aniž by nějak byl řešen její nutriční stav, ani před operací předoperační příprava. Po operaci byla pouze sledována a za 4 měsíce po operaci bylo provedeno CT, kde byla prokázána recidiva šířící se do jater. Pacientka by byla indikována k léčbě tyrozinkinázovými inhibitory, ale po zhodnocení stavu byla zamítnuta tato léčba pro celkově špatný nutriční stav. Vývoj nutričního stavu vidíme tady, že původně byl ten stav dobrý 25,9. Od začátku obtíží pacientka zhubla vlastně 8kg, to bylo 11%, v tomto věku je to velká ztráta hmotnosti, BMI 23,0, v tom věku 80 roků už je na hranici malnutrice a za 4 měsíce po operaci už vlastně to zhubnutí činilo 12kg, 16% a BMI bylo 21,6, to už jasně v kategorii malnutrice v tomto věku. Můžeme říci, že u starší pacientky v tomto věku je každé nechtěné hubnutí rizikové, dochází k úbytku svalové hmoty, prohlubuje se sarkopenie, která je i tak ve starším věku fyziologická, zhoršuje se funkční stav, oslabuje se imunita, pacient s chronickým onemocněním přitom má vysokou potřebu bílkovin, která nemusí být zajištěna, ani kdyby ta pacientka jedla své obvykle porce, protože ten obvyklý příjem, ranní káva, rohlík jablko nebo podobná strava není postačujícím příjmem bílkovin v této situaci tohoto onemocnění. Je třeba se skutečně aktivně ptát nemocných na hubnutí, na příjem stravy, hodnotit BMI, funkční stav a včas intervenovat. optimálním postupem i u této starší pacientky bylo aktivně hodnotit úbytek hmotnosti, vážit pacientku a hned na začátku zrušit tu nevhodnou dietu s omezením tuku, naopak doporučit výživnou stravu, pestrou, bohatou na bílkoviny, neomezovat tuk, stanovit cíl - udržet tělesnou hmotnost, vážit pacientku a skutečně pokud by tedy dále ztrácela na váze, tak včas doporučit sipping vhodného složení, kontrolovat užívání. A poslední kazuistika, žena, 50 roků, karcinom tonzily, nově diagnostikovaný. Pacientka měla potíže 3 měsíce, samozřejmě polykací, hubla, postupně jedla jen kašovitou stravu, dokonce jen čtvrtinu porce. Vyšetření potíží od prvního příchodu k praktickému lékaři ale trvalo 2 měsíce a to je tedy velmi dlouhá doba. Po celou tu dobu měla být vlastně podporována, ale systematicky nebyla podporována. Diagnóza karcinomu potom už byla udělána i s metastázami do krčních uzlin, byla indikována chemoradioterapie, ale předem bylo nutno zajistit nutriční stav pomocí gastrostomie. Ten vývoj nutričního stavu zase ukazuje, že pacientka původně byla v dobrém nutričním stavu, potom ale zhubla 15kg, 24%, katastrofální úbytek hmotnosti, velké oslabení, ztráta svalové hmoty, ztráta tělesných bílkovin. Přitom po celou dobu pacientka měla jenom kašovitou stravu v malém množství, bez nějakého speciálního lékařského doporučení, pouze nepravidelně si občas koupila sipping. Jako komentář můžeme uvést opět, že nutriční podpora je účinnější, pokud je zahájena včas, ještě v době než pacient hodně zhubne, ještě v době vyšetřování pro různé potíže, pokročilé zhubnutí už může znamenat nenávratnou ztrátu tělesné nebo i svalové hmoty, tělesnou slabost, zhoršení kvality života, riziko komplikací, horší výsledek onkologické léčby a menší pravděpodobnost dosažení remise. Čili opět jako chyby zde vidíme, že nutriční stav nebyl včas řešen, nemocná mohla být podporována ještě v době vyšetřování potíží, nebyly doporučeny zásady výživné stravy, vysoká potřeba bílkovin, neomezovat tuk, nebyl doporučen vysoko proteinový sipping a tak dále, i kdyby si ho pacientka měla koupit, pokud by nebylo možno ho předepsat. Pacientka nebyla ani pravidelně vážena, kdyby byla pravidelně vážena, zjištěno pokračující hubnutí, měl by už dávno být provedený PEG a pacientka vlastně měla být vyživována PEGem a zahájit onkologickou léčbu. Pacientka nebyla ani poslána do nutriční poradny s takto závažnými potížemi, kdy nebyla schopná polykat a jíst. Závěrem je třeba zdůraznit, že zajištění nutriční péče je součástí léčby závažných onemocnění a onkologických onemocnění samozřejmě také. A bylo by dobře, aby praktický lékař nespoléhal na to, že to udělal onkolog, aby praktický lékař, který už třeba nechává toho pacienta vyšetřovat a zúčastňuje se těch prvních fází léčby, aby myslel na nutriční intervenci. Včasné zahájení nutriční podpory je mnohem účinnější než pozdní, vyžaduje to u části nemocných řešit výživu již při diagnostickém procesu a já se domnívám, že praktický lékař může v tomto být významným článkem úspěšné nutriční péče. Děkuji vám za pozornost. Ještě ne, máme tady ještě další pokračování. Za minimum nutriční péče považujeme včasné zahájení, včasné zjištění nutričního rizika, doporučení výživné stravy, vážení nemocných v ordinaci praktického lékaře. To může být velká doména praktického lékaře, pokud by spolehlivě vážil a dokumentoval vývoj tělesné hmotnosti u pacientů v diagnostickém procesu. Včas doporučit sipping, případně odeslat do nutriční poradny ve složitějších případech. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).