Leukopenie / Neutropenie od A do Z

Přednáška na téma, které je poměrně časté pro praktického lékaře pečující o onkologické pacienty s probíhající aktivní protinádorovou léčbou. Příčiny, výskyt, symptomy, rizikové faktory a důsledky neutropenie u pacientů s nádorovým onemocněním. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré poledne, rád bych pohovořil na téma, které si myslím, že pro praktického lékaře může být poměrně časté ve vztahu k pacientovi, který je onkologický a zrovna probíhá u něj aktivní protinádorová léčba. Leukopenie, respektive neutropenie, která nás tam tíží, protože tady tato část imunitního systému je zodpovědná za hlídání infekcí bakteriálních, které jsou nejčastější příčinou komplikací leukopenie u pacientů po chemoterapii, tak febrilní neutropenie, o které budeme hovořit - a toto bych poprosil si zapamatovat jako jednu z hlavních vět - je iatrogenní a život ohrožující komplikace protinádorové léčby. To je řečeno vše, je to iatrogenní, způsobujeme to my lékaři a potřebujeme mít edukovaného pacienta a edukovaného praktického lékaře, abychom zabránili tomu, že ten pacient se rozhodne špatně a nebo se rozhodne třeba správně, ale pozdě. A co je to febrilní neutropenie? Febrilní neutropenie, jasně dáno už v té definici, je spousta definic jak nadefinovat febrilní. Prosím pěkně, zapamatujte si jednu jedinou - nad 38 C°. Pokud je náš pacient špatně edukovaný, tak už nám telefonuje 37,1 nebo 37,2, nedej bože, aby měl doma digitální teploměr, takže pak už to potom je celý velký problém. 38 C°, nad 38 C° my onkologové v souvislosti s touto komplikací definujme febrilní. A nebo známky infekce, on totiž pacient za vámi může přijít a už může mít v sobě 3,4 paraleny a kdo ví, co všechno a už o nějaké teplotě nebude ani řeč, ale bude mít jiné známky infekce, ony nejsou časté, může mít třeba známky močové infekce a tak dále. Dostaneme se k tomu. A neutropenie, to je ta laskavost, kterou od vás občas žádáme k vyšetření, a to je vzít krevní obraz. My si představujeme, že vzít krevní obraz je samozřejmě sranda, dobře ale víme, že něco jiného je vzít krevní obraz ráno, mít výsledek pozítří atd. atd., není to vždy jednoduché, ale prosíme pěkně: krevní obraz a diferenciál, abychom měli alespoň představu o tom, kolik v rámci té leukopenie máme těch neutrofilů, když to bude relativní počet, tak není nic jednoduššího než vzít kalkulačku, my se dopočítáme, ale toto je věc, kterou možná i pro Vaše rozhodnutí anebo pro nás, kdybyste nás kontaktovali nebo ten pacient nás sám kontaktoval, je velice důležité vědět, jaký ten pacient má krevní obraz, a to počet neutrofilů. Tedy shrnu-li nějaký úvod, tak neutropenie je jedním z nejnebezpečnějších důsledků myelosuprese u pacientů s nádorovým onemocněním. Ten pokles počtu neutrofilů, leukocytů není sám o sobě jakkoliv doprovázen příznaky, v tom je nebezpečný a zrádný. Bohužel tento stav může vyústit ve velmi závažné komplikace. My určitým způsobem dělíme tu neutropenii a má to svoji logiku a dopad pro klinickou praxi, protože s jednotlivými stupni je navázáno riziko vzniku těch závažných komplikací. Pro nás je takový jakoby nejdůležitější stupeň 3 a 4, takže i když se hovoří u nás o neutropenii, tak je to vždycky ta 3,4, což jinými slovy je všechno pod 1,0 x 10⁹/L. Takže už víme 38 a výše a 1,0, tedy 2 základní čísla. Proč vzniká ta leukopenie, neutropenie u těch pacientů? Může být vyvolána chorobou, ale daleko častěji je vyvolána tou léčbou, protože je iatrogenní. Samozřejmě pacienti, kteří mají hematologické malignity, kteří mají metastázy do kostí nebo prodělali nějaká jiná onemocnění nebo i nějakou farmakoterapii, která může samozřejmě způsobovat myelosupresi, tak tady jsou ty aspekty spíše k horšímu, když se bavíme o té kapacitě kostní dřeně, ale pro nás je nejdůležitější ta položka vyvolaná léčbou, protože skutečně chemoterapie je myelosupresivní léčba a ta je to hlavní příčinou, proč ti pacienti mají leukopenii, respektive tedy neutropenii. Pak jsou to i další věci - radioterapie, ale radioterapie je více leukopenická, může způsobovat v tomto ohledu daleko třeba častější virové infekce než neutropenie, a bakteriální infekce. Co je velice důležité vědět pro nás, ale pro vás, jenom abyste věděli, že my to víme a že se na to toho pacienta můžete ptát je, že my dobře známe ta cytostatika a jsme schopni na základě těch cytostatik a jejich kombinací a některých faktorů u toho pacienta odhadnout, jaká hloubka, ten stupeň té neutropenie, bude a kdy asi přijde. Je to moc důležité, protože tento graf, který nechci vůbec abyste si pamatovali, jenom o něm měli představu, my se snažíme těm pacientům vysvětlit, samozřejmě jim nemalujeme toto, to by si nezapamatovali, ale mají od nás velice jednoduché vysvětlení. A to je docela důležitá věc, protože pokud vy se budete bavit s některým z vašich pacientů, kteří podstupují protinádorovou léčbu, která způsobuje leukopenii, dejte mu otázku: "No a co vám pan doktor onkolog řekl? Kdy máte největší riziko té leukopenie, neutropenie?" Protože tomu největšímu riziku my říkáme, nebo tomu období, kdy může přijít ta komplikace infekcí, my říkáme nadir a to je vlastně ta doba, kdy klesá ten počet leukocytů a neutrofilů na to nejnižší místo, je nejmenší a ten pacient má samozřejmě tím pádem největší riziko vzniku infekce. A my právě víme, která ta cytostatika a jejich kombinace, kdy asi tak ten nadir může přijít, obecně 7-14 dnů, nejčastěji to je právě ten druhý týden. Takže když pacientovi vysvětlujeme, jak to bude s tou chemoterapií, tak mu říkáme: "Podívejte se, vy dostanete dneska chemoterapii, 3 dny vám nemusí být úplně nejlépe, tady máte tabletky proti nevolnosti, dodržujte nějakou dietu, pak si můžete vyřizovat nějaké věci, ale pozor zrádný je druhý týden, protože v druhém týdnu vy už se budete cítit lépe, ale vůbec nevíte o tom, že vaše krvinky klesají, protože tou chemoterapií vymřely, ještě tam nejsou nové a je tam takové okno". A právě tam vzniká ten nadir, kdy ten pacient je nejvíce ohrožen vznikem infekce. A tam my jim doporučujeme některé věci, které budou v závěru té přednášky. Co je důležité vědět, my dokonce i známe některé faktory, které jsou asociovány s tím, že s větší pravděpodobností vznikne ta těžká neutropenie a dokonce známe i faktory, které nám předpoví, že v rámci té neutropenie vznikne komplikace, která může toho pacienta ohrozit na životě. Protože samotná neutropenie, jak už jsem řekl, je asymptomatická, to ještě neznamená, že musí vyústit v komplikaci infekční a v život ohrožující stav. Ale víme, že když ten nadir je pod 0,5 x 10⁹/L, trvá-li více než 5 dnů, tak se s každým tím dnem zvyšuje pravděpodobnost o10%, což není málo, že ten pacient bude mít nějakou infekční komplikaci. Jsou ještě další faktory, z důležitých je, protože se to často používá společně, podání radioterapie a chemoterapie. A ještě důležitější, pokud tyto věci ať už tedy chemoterapie samotná nebo s tou radioterapií, způsobí nějaké závažné poškození sliznic. Máme cytostatika, která způsobují mukozitidy, tedy průjmy v tom tlustém a tenkém střevě, poškození, které prostě ztratí tu bariéru, tu imunitu tlustého střeva a je o to víc náchylnější k infekcím. Prosím pěkně, ti pacienti často mají pocit, že ta infekce přijde odněkud, ale nejčastěji přichází od nich samotných, protože samozřejmě ty bakterie žijí v dutině ústní, žijí ve střevě atd., na kůži, takže poškození těch bariér vede k tomu, že 80% těch infekcí, které u těchto pacientů vznikají, přichází z jejich těla. Tedy souvisí ty faktory jak s léčbou, já jsem jmenoval ty, které měly souvislost s krevním obrazem, a souvisí ty rizikové faktory i se stavem pacienta. Ten vy znáte velice dobře. Mnohdy k nám pacient přijde a my se velice těžce dopátráváme toho, co mu všechno je, naštěstí bere léky, někteří si je pamatují, takže se i podle toho dopídíme jaké má nemoci, ale oni ne vždy úplně, dokonce někteří si dnes ani nemyslí, že hypertenze je nemoc, ale každopádně přítomnost 2 a více závažných komorbidit je pro nás alarmující, protože tito pacienti mohou mít daleko častěji tyto komplikace v podobě febrilní neutropenie a v podobě závažných komorbidit, závažného průběhu té febrilní neutropenie. Zejména se jedná o cukrovku, nedávno jsem měl pacientku, která zemřela v důsledku febrilní neutropenie, s katetrem, diabetička čili spousta rizikových faktorů, ale nemohla nijak jinak dostávat chemoterapii než přes katetr, prostě se rozvinula infekce, která se bohužel neuhlídala, ale ne naší vinou, prostě pacientka, dnes je ta doba těžká, nemusíte mít doma hned samozřejmě někoho, kdo vás převeze do nemocnice, v tomto směru to trochu zanedbala, přišla až v těžké sepsi a po jednodenním boji na ARU bohužel této komplikaci podlehla. Čili cukrovka je skutečně velice alarmující věc, obzvlášť tedy když je nekompenzovaná. CHOPN, srdeční selhávání, hemodynamicky nestabilní pacient, špatný nutriční stav, řada našich pacientů, kteří mají pokročilé onkologické onemocnění, rozhodně nemá dobrý stav nutrice, anemický syndrom, poškození renálních funkcí atd. atd., věk nad 65 let, zcela určitě ten organismus má úplně jiné fyziologické rezervy v této věkové kategorii, takže tady je další riziko, přítomnost otevřené rány a nebo akutní infekce, další rizikový faktor a prodělaná sepse nebo závažná infekce v uplynulých 4 týdnech. A tady vidíte, jak to vypadá, když se to sečte. Je to jednoduché. Tady máte stupeň neutropenie, vzpomeňte na ty zkumavky, které byly na začátku, nás zajímá 3,4. Takže při té 3,4 to riziko je zhruba v těchto procentech, ale když k tomu přidáte ty dny trvání, tak najednou se skutečně dostáváme už do desítek procent a to už je velice závažná situace pro to, abychom jí nevěnovali pozornost. Když se podíváte na statistiky, tak vidíme, že pacienti ve věku nad 65 let prodělávají febrilní neutropenií s dvojnásobnou pravděpodobností a co je důležité je, že rovněž naprostá většina těch epizod přichází během prvních 2 cyklů léčby, to znamená ten pacient by měl být edukovaný již od počátku. Známe rovněž rizikové faktory v době, kdy ta febrilní neutropenie už je, když vznikla, proto zda bude mít komplikovaný průběh, jsou stejné až na 1 jedinou věc, která je zde uvedena a ta je velice důležitá - špatná compliance pacienta. Máte prostě pacienty, se kterými se nedomluvíte, ani my se s nimi nedomluvíme, nemůžeme za to rozhodně my, problém je na jejich straně, ale to tak je, každý jsme nějaký a špatná compliance pacienta může být skutečně i rizikovým faktorem a může nás třeba vést k tomu, že i dopředu snížíme nějakou dávku cytostatik a nebo dáme profylaxi, záleží na tom samozřejmě jaký typ protinádorové léčby to je, zda to je léčba kurativní, to znamená s cílem toho člověka vyléčit, tam zvolíme samozřejmě jiný přístup té profylaxe, a nebo paliativní. A teď taková ta důležitá věc, kterou říkáme těm pacientům jako rady do svého života, aby se případně vyvarovali vzniku těch infekčních komplikací v době, kdy mají leukopenii. Pardon, omlouvám se. Přeskočil jsem. Takže důležité, co je pro vás důležité, když ten pacient přijde a a vy víte, že je po chemoterapii a je třeba v tom druhém týdnu po chemoterapii, pečlivě ho vyšetřit, změřit základní fyziologické funkce, teplotu, tlak, puls. Podívat se, zda skutečně někde nejsou nějaké známky infekce a pozor nemusí být, řekli jsme si, že oni nemají neutrofily, ten pacient vůbec nemusí mít poslechových nález, on nemusí mít to pálení, řezání, to jsou všechno symptomy, které produkují právě ty neutrofily, které on nemá. Takže musíme ale i přesto prohlédnout záněty kůže, jestli tam není opar, krvácivé projevy, a nejenom na kůži samozřejmě, krvácivé projevy slizniční, jestli tam není přítomnost melény, hemoragie, vyptávat se toho pacienta, musíme se zeptat, zda má bolesti v krku nebo při polykání, které by mohly vést k tomu, že nebude dostatečně pít, nebude hydratován, nemůže třeba pak zapíjet léky, ale hlavně ta hydratace i z toho důvodu, že febrilní neutropenie s hypotenzí je skutečně velký problém. Dále zda má potíže s dechem, zda nemá bolesti břicha, potíže s močením nebo třeba nově vzniklé bolesti v oblasti konečníku, to je velice náchylná oblast k tomu, aby se zde vyklubal nějaký problém v době neutropenie. Pokud takovéto příznaky jsou, tak samozřejmě pacienta se snažíme co nejrychleji dostat do nemocnice, do odborné péče. Jenom pro zajímavost, že opravdu to není věc, které by nešlo nevěnovat pozornost, je, že na febrilní neutropenií se umírá. Když to tedy shrnu, tak febrilní neutropenie je komplikací. Komplikací pro nás, protože nás často vede k tomu, že musíme třeba přerušit léčbu, snížit dávky, může to mít dopad pro toho pacienta. Dopad to má i na toho pacienta, na jeho kvalitu života, pro jeho rodinu. Ale dopad to má samozřejmě i ekonomický, protože ty náklady s hospitalizací něco stojí. Léčba - to neznamená, že febrilní neutropenie nemůže být léčba ambulantní, ale prosím vás, o tom by měl rozhodnout onkolog. Vy můžete samozřejmě vést tu konzultaci po telefonu, můžou nastat situace, kdy třeba nelze z nějakých důvodů jinak a pak byste měli vědět, že takový pacient, který je bezpříznakový, který neměl ty rizikové faktory, které jsem zde vyjmenoval, by měl být ale vždy zajištěn dvojkombinací antibiotik, která jsou širokospektrální vůči G+ i G- flóře. Nevím, jak můžete třeba některé z těch preparátů preskribovat, ale třeba ten Augmentin s Ciprinolem je kombinace, která funguje třeba u solidních tumorů, u pacientů léčených pro solidní tumory, velmi dobře. Jakýkoliv rizikový faktor, rizikový pacient - co nejrychleji hospitalizace, toto je skutečně spíše rada, když to nejde jinak. A teď tedy to, co my těm pacientům doporučujeme, aby jakýmsi způsobem předcházeli riziko rozvoje vzniku infekční komplikace při neutropenii. Absolutně nejdůležitější je mytí rukou, nejenom samozřejmě mýdlo, ale daleko důležitější jsou alkoholové dezinfekční prostředky, pokud je může mít doma, měl by si mýt ruce po každém kontaktu s WC, s jinou osobu, se zvířaty, ale teď se bavíme v tom období, prosím pěkně, kdy má tu neutropenii. To je důvod, proč jsem tam na začátku zmiňoval tu křivku, nemá smysl pacienta izolovat po celou dobu chemoterapie a zavádět mu tato opatření. Řekli jsme, že ta neutropenie je nejčastěji, ta nejhlubší neutropenie je v tom druhém týdnu od zahájení chemoterapie a trvá zhruba týden, to znamená zase třetí týden po chemoterapii je ten nejbezpečnější pro pacienta, aby si vyřídil věci na úřadech, šel do obchodu, byl v kontaktu s větším množstvím lidí. Čili vrátím se k těm doporučením - mytí rukou, péče o pokožku, taková banalita, kterou dělá skoro každý, nebo jim říct - v druhém týdnu neprovádějte manikúru, pedikúru, kdokoliv se píchne těmi nůžkami za ten nehet, může si tam zanést ty bakterie, jsou to drobnosti. Samozřejmě všichni mají pocit v tom druhém týdnu, kdy nemají ty neutrofily, že jsou zdraví, úplně ideální je jít do zahrady, dělat něco s růžemi a nedej bože tam dávat hnojivo a hned máme o problém postaráno. v době, kdy je to riziko neutropenie, vyhýbat se návštěvám míst, kde se ve zvýšené míře vyskytují lidé, o kterých nic nevím, mohou být nemocní, mohou být v inkubační době, nepřicházejte do kontaktu s evidentně nemocnými zvířaty a osobami, oni se často ptají, mám psa a mám kočku - v žádném případě nevyhazovat, ten pes a ta kočka mají stejné bakterie téměř, po tom soužití, jako my a jsou to bytosti, které nám pomáhají i psychicky překonat to těžké období léčby, takže ne, ale nemocné zvíře je samozřejmě něco úplně jiného a podle toho by se ti pacienti měli zachovat. Dodržovat hygienu dutiny ústní, tak tím má česká populace velký problém, určitě doporučujeme měkké zubní kartáčky, aby nezanášeli ty bakterie dál a rozhodně kloktat dezinfekční prostředky, které jsou baktericidní a virucidní, ideální jsou třeba, není tady napsaná, ale je to Corsodyl, Meridol, takové, které neobsahují příliš mnoho alkoholu, jakmile si dá náš pacient Listerine, tak vás mohu ujistit, že už nikdy další ústní vodu si nedá po chemoterapii, protože mu spálí pusu a nebude jíst a bude mít další potíže čili tam, kde to nebolí, neštípe. Měl by jíst pouze stravu čerstvou a dostatečně tepelně zpracovanou, lidé mají tendenci si něco uvařit a pak to 5 dnů přihřívat, takže vždycky by to mělo projít nějakým procesem, kdy si jsou jisti, že skutečně zlikvidovali ty bakterie. Pít balenou vodu, minerálky, čaje, nejíst potraviny, které rychle podléhají zkáze, u kterých nemohou mít jistotu, že je očistí, taková ta tradiční česká návštěva do nemocnice, která přinese ty hrozny nebo jahody, to je hotová pohroma, zkuste pořádně umýt jahody nebo hrozny. Jakým způsobem mají zacházet s toaletním papírem atd., atd. Existují samozřejmě i jiné mechanismy prevence, ale o těch opět rozhoduje onkolog. Takže shrnu: leukopenie je stav, který je potenciálně život ohrožující. My jsme rádi, když jsou naši pacienti edukovaní, snažíme se o to, jsme rádi, když jsou praktičtí lékaři edukovaní, minimálně v tom slova smyslu, že si mají dávat pozor na nějaké období po chemoterapii, že pokud ten pacient po chemoterapii je, vzít krevní obraz a diferenciál, říct pacientovi hodnoty, on má na nás kontakt, může zavolat nebo přímo oni zavolat a že, když vidí že pacientovi není dobře, že má nějaké rizikové příznaky, snažit se ho přinutit jet do nemocnice. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).