Mají diabetici 2. typu vyšší riziko kolorektálního karcinomu?

Řada pacientů, kteří jsou diabetici, mají také nějaké nádorové onemocnění. Proto je nyní zkoumán vztah mezi diabetem a nádorovým onemocněním. Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Jak asi víte nebo možná jste si také všimli, řada pacientů, kteří jsou diabetici, mají také nějaké nádorové onemocnění. Toto není žádná novinka, toho si všimli už různí lékaři pár let zpátky, takže se zkoumá nyní vztah mezi diabetem a mezi nádorovým onemocněním. Samozřejmě kolorektální karcinom je multifaktoriální onemocnění, to znamená, že podílí se na tom celá řada vlivů, ale je otázka, jak moc vlastně se na tom podílí i ty metabolické aspekty. Já bych jenom připomněla, že inzulín má v organismu řadu funkcí. Nás asi nejvíce zajímají poslední 3, že inzulin stimuluje proliferaci, redukuje apoptózu buněčných linií kolorektálního karcinomu a podporuje růst kolorektálního karcinomu ve zvířecích modelech. Jenom tak pro takové osvěžení - inzulin vzniká tak, že vlastně se rozštěpí proinzulin na inzulin a C peptid a ta hladina C peptidu není závislá na příjmu exogenního inzulinu a také nepodléhá nebo nereaguje na protilátky proti inzulinu. Vznik kolorektálního karcinomu u diabetika můžeme vlastně zkoumat ze dvou hledisek: jednak z pohledu inzulinu a inzulinorezistence, kdy právě se zdá, že ty vyšší hladiny endogenního inzulinu jsou pro pacienta rizikové a zřejmě významnou úlohu má aktivace růstového faktoru insulin-growth factor-1. A potom takové druhé hledisko je stav k terapii a inzulin a deriváty sulfonylurey zřejmě trošku mohou spíš to riziko zvyšovat a na druhou stranu Metformin má možná protektivní efekt. Metformin, to je nyní takový trošku v literatuře boom, protože je spousta prací, které se tím zabývají a nejenom vztahem ke kolorektálnímu karcinomu, ale je třeba spousta prací k nádoru prsu atd. a zřejmě opravdu by ti pacienti, pokud užívají Metformin, mohli mít jakousi ochranu v podobě této látky. Jenomže ten Metformin má řadu účinků, já vám to ani pořádně nevysvětlím, jak to všechno funguje, vy to asi ode mě ani nečekáte, takže ovlivňuje apoptózou a ovlivňuje různé signální dráhy a toxicitu bílkoviny p53 atd. Ale problém v interpretaci těch studií je také v tom, že ty studie jsou retrospektivní, nerandomizované a že už ta samotná diagnóza může vlastně ovlivňovat pravděpodobnost nádorového onemocnění a pak často ti pacienti kromě toho, že třeba užívají Metformin, užívají také ještě statiny, které by mohly mít antineoplastický efekt a na druhou stranu třeba blokátory protonové pumpy omezují buněčný transport Metforminu. Takže někdy odlišit všechny ty aspekty nebo rozklíčovat co je vlastně k čemu dobré a co čemu pomáhá je těžké. Inzulinovou rezistenci většinou vnímáme z pohledu metabolismu cukrů, ale ta inzulinová rezistence se může týkat vlastně veškerého metabolismu a jde vlastně o to, že ty normální hladiny inzulinu v plazmě vyvolávají nižší biologickou odpověď. Existuje asociace s celou řadou onemocnění, které souvisí s inzulinovou rezistencí. Inzulinová rezistence je fyziologicky třeba v těhotenství, ve stresu, stoupá s věkem atd. Je také souvislost s metabolickým syndromem. Jsou různé rozporuplné výsledky, což může být dané tím, jaký je prostě design té studie nebo jaké jsou třeba ty soubory, jak je ta studie velká. Takže například se neprokázala závislost mezi hladinou inzulinu nalačno a incidencí kolorektálního karcinomu nebo zase v další studii korelovala hladina glukózového tolerančního testu, v jiné studii se to neprokázalo. V další studii zase se zajímali o vznik adenomu, jestli to koreluje s prevalencí, což se zdálo, že ano. Další studie hodnotila hladinu C peptidu, kde jednou to prokázali a podruhé zase neprokázali, ten vztah ke kolorektálnímu karcinomu. A nyní jsou takové novější studie, kde hodnotili hyperglykemii a zdá se, že tam opravdu bylo zvýšené riziko u kolorektálního karcinomu. Glykozylovaný hemoglobin, také pokud ten pacient má dlouhodobě zvýšenou hodnotu, má vyšší riziko a jak už jsem říkala, růstový faktor IGF-1, pravděpodobně to riziko je větší pro ty pacienty. Takové velké studie, kde bylo 184 000 osob, tak to už něco znamená, tak prokázaly vztah ke kolorektálnímu karcinomu u mužů, kteří byli kompenzovaní inzulinem, ale u žen to nebylo statisticky významné. Metaanalýza, kde bylo 41 kohortových studií, tak diabetes zvyšuje riziko mortality na kolorektální karcinom a riziko je vyšší u obou pohlaví, každou lokalizaci a nezáleží na délce trvání. To je studie z roku 2012. O obezitě tady bude mluvit pan docent Fiala, já jenom ve stručnosti, že zvýšení rizika o 15% na každých 5 kg / m2 toho Body Mass Indexu. Takže vlivem obezity stoupá riziko úmrtí na kolorektální karcinom. Toto to se mi moci líbí, protože pan profesor Sucharda říká, že nové poznatky si vyžádají novou definici obezity jako choroby, která bude založená na distribuci tukové tkáně. A je k tomu zapotřebí jenom krejčovský metr, protože právě rizikovější je ta obezita, která je prostě ta abdominální, ten obvod pasu. Jenomže má to samozřejmě také svá úskalí. Měli jsme jednu pacientku, která byla menšího vzrůstu, když přišla, měla hubené ruce a nohy a obrovské břicho a její lékař pořád říkal, že musí hubnout, že je děsně tlustá. A nakonec to byl karcinom ovaria s extrémním ascitem. Takže krejčovský metr se hodí, ale je potřeba u toho také trošku zapojit mozek. A metabolický syndrom, prevalence v populaci bělochů je 25-30%, je to vlastně takové nevýhodné genetické vybavení, takový úsporný genotyp na dobu, kdy prostě bude hlad, kdy nebude jídlo, což ovšem v dnešní době, kdy jídla je v civilizovaných zemích víc než dost, tak je to vlastně nevýhodné. A metabolický syndrom zvyšuje riziko nádoru tračníku, prostaty plic, dělohy. Je definice metabolického syndromu, ta základní podmínka je centrální obezita plus alespoň dvě další kritéria, to znamená hodnota triglyceridů, HDL cholesterolu, hodnota tlaku a glykemie nalačno nebo potvrzený diabetes. Jsou studie, které prokazují zvýšené riziko u metabolického syndromu, zvýšené riziko kolorektálního karcinomu. Byla studie třeba, kde bylo 11 000 pacientů a ti, kteří měli zvýšený poměr Body Mass Indexu ku obvodu pasu a hypertenzi, tak měli vysoké riziko. Léčba metabolického syndromu - to vy znáte lépe než já. Já bych jen chtěla tady připomenout, že farmaka jako jsou glitazony sice snižují inzulinorezistenci, ale na druhou stranu je studie z roku 2012, kde stoupá riziko karcinomu močového měchýře, takže ono to není v medicíně nikdy všechno tak černobílé. Ještě bych se zmínila o látce, která se jmenuje leptin. Je to protein tvořený v tukových buňkách, v adipocytech a patří mezi takzvané adipokiny. Jeho hlavní role je adaptace organismu na hladovění, zvyšuje vychytávání glukózy a jaterní glukoneogenezi. A ta zvýšená hladina leptinu je právě u obézních osob a funguje to tak, že je snížená senzitivita beta pankreatických buněk leptinu, to stimuluje dysregulaci osy adipocyty-pankreas, tím stoupá produkce inzulinu, stoupá produkce leptinu, ten netlumí sekreci inzulinu a dochází k rozvoji diabetu druhého typu. A je studie, kde se prokázala pozitivní korelace mezi hladinou leptinu v séru a nálezem adenomu, nikoliv tedy statisticky významně kolorektálního karcinomu, ale bylo v této studii, vidíte, 1215 adenomů a 3600 kolorektálních karcinomů, 5000 kontrol. Co bych chtěla říct závěrem - měli bychom se pacientů ptát, jestli kouří, když kouří - směrovat je do poradny, měli bychom jim radit, pokud jsou obézní, že existuje poradna, že můžou či že by měli zhubnout, měli by mít pravidelnou fyzickou aktivitu. Měli bychom jim důsledně nabízet odbornou pomoc a těmto pacientům, kteří jsou vlastně ohrožení zvýšeným rizikem, tak bychom měli důsledně nabízet screeningovou kolonoskopii. Takže to je to důležité, co jsem vám chtěla vlastně říct, že to, co my umíme odstranit, je ten polyp, který je vlevo nahoře, umíme ho upálit drátěnou smyčkou, udělat polypektomii a je to vyřešené, k žádnému dalšímu vzniku rakoviny tlustého střeva nedojde. Ale bohužel když je ten nález už takový jako je na tom obrázku vpravo dole, tak už je potřeba onkologická léčba a podle všeho to bude spíše pokročilý nádor, jak bývá dobrým zvykem u většiny našich pacientů, takže to nebude jednoduchá záležitost, ale je vždycky trapné nebo hrozné, když takový pacient má takový pokročilý nádor a má ho na dosah prstu v konečníku a přitom trvá nějakých 7 let nebo možná 8 let než takový nádor vznikne. Takže posílejte pacienty na kolonoskopii, to jsem chtěla říct závěrem. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).