Mukositida dutiny ústní, její charakteristiky a ovlivnění

Mukozitida dutiny ústní je poškození sliznice a podslizniční tkáně v souvislosti s chemoterapií nebo aktinoterapií. U pacientů s mukozitidou dutiny ústní je třeba zajistit a udržet hygienu dutiny ústní a chrupu, vždy mírnit bolest a zajistit příjem tekutin, živin a léků. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dámy a pánové. Co se týče tedy mukozitidy dutiny ústní u onkologických pacientů, jedná se o onemocnění, které je poměrně časté a netýká se tedy pouze pacientů, kteří jsou po aktinoterapii oblasti hlavy a krku, ale týká se velmi často i hematoonkologických pacientů po celé řadě rizikových chemoterapeutických režimů. Tady je taková určitá terminologie, kdy ten název mukozitida dutiny ústní opravdu rezervujeme pro postižení dané v souvislosti s chemo nebo radioterapií. Ten termín stomatitida, který opravdu také vyjadřuje zánět v dutině ústní, tak je rezervován spíše pro ty další problematiky jiného typu. V té patofyziologii postižení se uplatňuje tedy chemoterapie a radioterapie, ale velký význam tam mají také probíhající infekce v oblasti sliznic dutiny ústní, které vedou k tomu, že vlastně dojde k poruše regenerace epitelu, poškození drobných kapilár v submukóze a následných tedy zánětlivých a imunitních reakcí, které vedou k poškození tkáně. Tady je takový obrázek, kdy vlastně vidíte, jak na tu sliznici působí ať tedy radiace nebo chemoterapie, dochází k jednak zástavě regenerace té bazální části sliznice, produkují se volné kyslíkové radikály, spouští se kaskáda vlastně takových zánětlivých reakcí, rozvíjí se atrofizace sliznice, v submukóze vznikají různá drobná ložiska mikroischemie, postupně ta sliznice v podstatě zcela zaniká, objevuje se oblast defektu, kde se pomnožuje infekce, tím vlastně dochází k další destrukci té tkáně a teprve postupně potom nastává, i spontánně tedy, taková fáze hojení. Zde je makroskopický obrázek, abyste měli představu v té reálné praxi. Zde tedy na hraně jazyka vidíte oblast, která je atrofická s erytémem zánětlivým a zde centrálně je vlastně defekt, který bývá pokrývaný takovou pseudomembránou fibrinovou a zde je oblast opět pod jazykem, kde opět vidíte erytém a tady centrálně opět oblast defektu, který je krytý takovou blankou, tím fibrinovým náletem a to samé tady na bukální sliznici - opět centrální defekt krytý tou pseudomembránou a v okolí s erytémem. Zde jsou obrázky pacientů, které jsou u aktinoterapie v oblasti hlavy a krku. Tady vidíte těžkou vlastně nekrózu té tkáně. Zde také, toto je spíše fáze už opožděná po aktinoterapii, kde se to postižení manifestovalo vlastně osteonekrózou čelisti. A zde jazyk pacienta po aktinoterapii, který vlastně trpí dlouhodobou suchostí sliznice z důvodu tedy poškození slinných žláz. Ta mukozitida, která pacienty postihuje, tak poměrně rychle se rozvíjí po nějaké intenzivní chemoterapii, je to vlastní v řádu dní a zase na druhé straně nám odeznívá také v řádu dní, někdy tedy 2,3 týdnů v případě nějakých těžkých poškození. Můžou se s touto situací právě setkat i praktičtí lékaři. U aktinoterapie ta situace má ten nástup spíš o něco pozvolnější, ale zase na druhé straně to utrpení pacientů je protrahované, trvající týdny i řadu měsíců. Ty klinické následky jsou závažné. V podstatě si každý z vás může představit svojí situaci, když jste měli nějakou těžkou angínu, měli jste aftové postižení nebo nějaké trauma, kousnutí do bukální sliznice, do rtu, jaké bolesti v podstatě jste mívali a také diskomfort, takže u těch pacientů opravdu je, podle tedy intenzity postižení, výrazná porucha polykání, to znamená příjmu potravy, porucha tvorby slin a samozřejmě defektní sliznice, která zase predisponuje toho pacienta k rozvoji různých systémových nebo lokálních infekcí, zvyšuje se riziko malnutrice, v podstatě ten pacient neprospívá a komplikuje se i průběh vlastní onkologické léčby. Ten výskyt mukozitidy není malý, samozřejmě ne každý onkologický pacient jí bude mít, ale v případě pacienta, který je ozařovaný na oblast hlavy a krku, to riziko je v podstatě téměř stoprocentní. U pacientů, kteří jsou na chemoterapeutické léčbě, kteří dostávají metotrexát ve vyšších dávkách, fluorouracil, zde opět si můžeme téměř reálně představit, že ten pacient je opravdu ohrožený a nejsou to malá čísla, není to třeba otázka 5% pacientů, ale opravdu to může být nějakých 30,40% pacientů. U režimu transplantací krvetvorných buněk ten výskyt je opravdu velký a pohybuje se okolo 80%, zase se záležitostí nebo s ohledem na to, jaký protokol léčby pacient má. A jsou tam samozřejmě individuální faktory, jedním z nich je určitá otázka hygieny a takového socioekonomického zařazení pacienta, další věc jsou různé polymorfismy genů, určitá výbava pacienta genetická, predispoziční a je tady i efekt pohlaví, kdy u žen se zdá, že ty problémy jsou častější. V podstatě teď to nejdůležitější - a to je možnost jak s tou mukozitidou máme v praxi zacházet. V podstatě jedna věc je terapie a prevence. V té terapii tam tu hlavní doménu vidím u onkologů nebo hematoonkologů, kteří když pacienta indikují k té onkologické rizikové léčbě, měli by zkonzultovat nebo tomu pacientovi doporučit vyšetření u stomatologa, protože opravdu charakter nebo stav dentice a vůbec dutiny ústní je velmi důležitý pro predispoziční faktor mukozitidy, obzvlášť u pacientů, kteří mají jít na radioterapii v této oblasti, tak opravdu jsou určité záležitosti typu třeba amalgánových výplní nebo kovových částí v té dutině ústní, které je potřeba v podstatě buď náležitě zaměnit za jinou možnost, nebo krýt, protože ty komplikace po té radioterapii jsou v těchto případech mnohem vyšší. Je potřeba pacienta edukovat, aby v případě té onkologické léčby nezvyšoval nějaké riziko dalšího mechanického poškození sliznic, to znamená, aby využíval spíš měkké zubní kartáčky a co se týče protéz, které má, aby je na noc opravdu odstraňoval, aby je nenechával v té dutině nebo v té puse i přes noc, aby tedy důsledně dodržoval hygienu dutiny ústní. Ta hygiena dutiny ústní je nesmírně důležitá a takovou specifickou doménou jsou různé výplachy a roztoky dutiny ústní a tam se vedou opravdu jakoby dlouhodobé a ještě roky, myslím si snad navěky, se budou vést diskuze, které roztoky jakému pacientovi doporučit. V podstatě v současné době není žádný jednoznačný roztok doporučený, že by zcela jednoznačně byl účinný v prevenci mukozitidy dutiny ústní a de facto ta volba záleží na rozhodnutí nebo nějakých tradicích pracoviště, na volbě pacienta a je celá plejáda přípravků - ať už to jsou chlorhexidiny, benzydamin, to znamená Tantum verde, různé roztoky šalvějí, fyziologické roztoky, různé komerční přípravky, které samozřejmě jsou k dispozici pro pacienty a samozřejmě mají různý efekt a význam, ale opravdu není žádný, který by byl jednoznačně doložitelný a nesporný. Co je obecně ale doporučováno v guidelinech pro pacienty, kteří mají podstoupit radioterapii hlavy a krku, tak tam se doporučuje benzydamin, to znamená Tantum verde jako přípravek, který má jistý protizánětlivý efekt, analgetický efekt a tam určitě tato volba je na místě. Jinak co se zcela jednoznačně dá doporučit a je také prokázáno v prevenci té mukozitídy dutiny ústní, tak je poměrně jednoduché opatření, a to chlazení dutiny ústní buď ledovou tříští, nebo kostkami ledu u pacientů, ale těch, kteří mají cytostatika charakteru fluorouracilu, adetrexatu nebo melphalanu, jsou to cytostatika, která mají krátký biologický poločas rozpadu a v případě, že jsou podány v krátkém bolusu nebo v 15ti minutové infúzi a po tu dobu si pacient chladí tu dutinu ústní a ještě dejme tomu 15 minut následně, dochází tam k lokální vazokonstrikci, omezení průtoku krve v těch sliznicích dutiny ústní a následně tedy i sníženému působení cytostatika na ty sliznice a ten efekt je opravdu markantní a z té hematoonkologické praxe autologních transplantací u mnohočetného myelomu s melphalanem, tam opravdu vidíme tu redukci mukozitidy z klasických 80% na zhruba 20% bez jakékoliv prakticky zátěže pacienta nebo nějakých zvýšených ekonomických nákladů. Další jednoznačné a nezpochybnitelné doporučení v té prevenci se týká onkologů při přípravě pacienta na ozáření, kdy samozřejmě je důležitá ta volba techniky ozáření, způsob clonění, kdy samozřejmě v současné době ty metody jsou opravdu už na vysoké úrovni, ale přesto samozřejmě s tou toxicitou se počítat musí, ale tato možnost prevence je také nesporná a doložená. Jinak jsou v rámci tedy onkologů a dalších různé diskuse týkající se například růstových faktorů pro keratinocyty, Palifermin nebo Amifostine, zase léky, které mají cytoprotektivní efekt nebo používání laserů, kde jsou práce pro a práce zase kontra na ovlivnění té mukozitidy, ten efekt do praxe je velmi sporný a v zásadě se ani moc tady v naší praxi neuplatňují. Ta terapie, když už k té mukozitidy dojde, jako že i když ty preventivní opatření zajistíme, tak k té mukozitidě opravdu dochází, tak ta terapie je v podstatě, dá se říct, už symptomatická a je zajištěna na to, aby pacient měl co nejmenší utrpení od bolestí, aby co nejvíce udržoval hygienu dutiny ústní a hlavně aby byla zajištěna nějaká řádná nutrice a zajištění tedy přímo tekutin a léků. V té léčbě bolesti jednak můžeme využívat lokální možnost, tam tedy se spíše jedná o takové přípravky magistraliter nebo vyráběné na oddělení, kde se přidá třeba ampulka mezokainu do 250 fyziologického roztoku, ten pacient si s tím tu dutinu ústní vypláchne a má nějaký určitý efekt a úlevu od bolesti. Jinak samozřejmě při vyšších intenzitách bolesti jsou zcela indikována analgetika silnější, minimálně Tramal, ideálně i morfin v malé dávce už těm pacientům může přinášet výrazný efekt. K dispozici jsou různé gelové přípravky, které se dají zakoupit, které mají ten význam, že jakoby udělají takovou membránu na sliznici, kryjí se potom ty defekty a pacient může mít také subjektivní úlevu od bolestí. A třetí oblast jsou právě ty roztoky zase, kde de facto platí zásada, že důležité je, aby pacient hlavně vyplachoval, aby pacient při tom vyplachování neměl nějaké větší dráždění a větší bolesti a aby dodržoval pravidelnost, to znamená je důležité, aby si hlavně ten pacient vybral roztok, který mu vyhovuje, kterým si bude vyplachovat, aby v dobré víře námi ordinovaný lék mu nezpůsoboval ještě větší třeba diskomfort nebo dokonce nevolnost a pacient přestal vyplachovat úplně. Důležité je, zde v oblasti tedy už té rozvinuté mukozitidy, využívání antimikrobiální léků, to znamená dejme tomu chlorhexidin nebo přípravky s obsahem antimykotik, protože jednak tedy ten pacient, který má mukozitidu a má tam defekty, tak je to vlastně otevřená rána a riziko pomnožení bakterií je tam výraznější, obzvláště při té imunosupresi, ale na druhé straně i ten pacient onkologický, který nebude mít mukozitidu, tak samozřejmě je predisponovaný k tomu, aby měl různé virové afekce v oblasti orofaryngu nebo mykotické. Tady je důležité tedy zase to, aby v té době po onkologické léčbě nebyla zase jakákoliv problematika dutiny ústní sváděna jenom na záležitost komplikace po radioterapii nebo chemoterapii, ale opravdu pečlivě se do té pusy podívat a jakmile vidíme něco, co je spíše podezřelé na infekci, tak opravdu s antimikrobiálními léky neváhat a neváhat je podávat ani celkově. Tady vidíte opět obrázek kandidové infekce, tady to je vlastně infikovaná oblast po traumatu, pacient se kousl, infikoval se pseudomonas aeruginosa s následkem tedy sepse, to bylo v naší praxi na hematoonkologii a opravdu antibiotik není potřeba se u pacientů po chemoterapii, s horečkami nebo známkami nějakého infektu obávat. Závěrem tedy: nejdůležitější věc je, aby pacient si tu dutinu ústní udržoval v čistotě s využitím hlavně roztoků, které mu dělají dobře, které mu dělají nějakou komfortní úlevu, vždy se mu musíme snažit mírnit bolest a různými přístupy zajistit příjem tekutin, výživy a léků. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.