Nádorová onemocnění vznikající v souvislosti s pracovní expozicí

Přednáška o expozici karcinogenním látkám v pracovní prostředí tahrnuje přehled profesních nádorů, principy odškodňování a je doplněna dvěmi kazuistikami. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, kolegové, já bych odvrátila po sekci výživy Vaši pozornost na další životní jistotu respektive nejistotou, a to je v dnešní době práce. Potažmo peníze. Chtěla bych se zmínit o expozici karcinogenním látkám v pracovní prostředí. Potom krátce nějaký přehled profesních nádorů, principy odškodňování a dvě nejčastější kazuistiky. Souvislost profese a nádorů je historicky dlouhá, není to nic nového. Z hlediska dlouhodobých statistik je důležité, že velice malé procento těch nádorů vykazované v České republice má jasnou souvislost s pracovní expozicí. Neodpovídá to realitě. Z hlášeného počtu zhruba 80 procent nemocí z povolání jsou jenom 4 procenta tumorů. Velká většina těch onemocnění je u mužů. Tady je chyba, patří tam 96 procent. Naprosto převažující je expozice ionizujícímu záření, což jsou horníci uranových dolů. Dále expozice chemickým látkám a azbestu. Když se podíváme z hlediska zastoupení těch klinických diagnóz, tak rakovina plic je jedna z nejčastějších. Dále mezoteliom pleury a nádory močového měchýře. To jsou ty profesní, uznané a odškodněné. Což ne úplně koreluje s těmi statistikami z Národního onkologického registru, které neberou v úvahu profesi jako vyvolávající faktor. Z hlediska odvětví - manipulace a těžba s uranem, výroba a pokovování výrobků plus chemie. Čili potravinářství, farmacie, chemický průmysl. Z profesí - z registru nemocí z povolání vyplývají zase většinou dělnické profese, profese v chemickém průmyslu, zámečníci, údržbáři a profese ve stavebnictví. V čem je problém pro to hodnocení? Problém je v tom, že klinický obraz ani diagnostika v podstatě nám nedávají žádné vodítko na rozlišení nádorů, které vznikly v souvislosti s profesí, a těch obecných. Není tam žádný rozdíl. Kde můžeme v seznamu nemocí z povolání nádory najít? Dá se říct, že v podstatě ve všech 5 kapitolách ze 6. Kapitola 1, to jsou chemické látky. Nádory nemají samotnou kapitolu, protože většinou nemá jedna látka jenom karcinogenní efekt. Pro odškodňování je důležitý ten poslední bod. Přibyla nová položka, kam můžeme zařadit nově prokázanou karcinogenní látku nebo směs. To znamená, otvírají se možnosti uznání dalších expozic. Kapitola 2, sem patří fyzikální faktory. S největším procentem ionizující záření, ať už jsou to ty plíce nebo leukemie nebo rakovina kůže. Kapitola 3, to jsou dýchací cesty a plíce. Jako nejčastější nádory sem patří mezoteliom, popřípadě rakovina plic s azbestózou, oboje po expozici azbestu. Dále rakovina plic z radioaktivních látek, to jsou právě ty uranové doly. Rakovina dýchacích cest z koksárenských plynů, v dnešní době už spíše na útlumu. Rakovina sliznice nosní z prachu dřev. A novinka, od roku 2011 v České republice poprvé zařazená rakovina plic čili bronchogenní karcinom u horníků uhelných dolů, kteří pracují v podzemí. Ukázalo se, že oxid křemičitý má kromě fibroblastických i karcinogenní účinky, tak proto. Těch případů přibylo řádově do desítky ročně. Nádory kůže, rovněž se vyskytují. Jednak ze záření, ať ionizujícího, nebo neionizujícího, a jednak z různých chemických látek. Kapitola 5 jsou infekce v seznamu nemocí z povolání. Tady bych jenom upozornila, že se neodškodňují ty nádory jako nová diagnóza, ale u pacienta, který měl prodělanou virovou hepatitdu B nebo C jako profesní a vznikl hepatocelulární karcinom, tak se ten karcinom uznává jako komplikace té původní nenádorové nemoci. Nicméně uznat a odškodnit to samozřejmě lze. Pro představu, která odvětví jsou riziková z hlediska expozice karcinogenům - oprava obuvi, zplynování uhlí, koksárenství, gumárenství, výroba PVC z těch chemických provozů. Když se podíváme na ty kazuistiky, patří sem jednak maligní mezoteliom, což je typický signální nádor. Pokud máte pacienta s touto diagnózou, měli byste o té profesi začít vážení uvažovat, protože málo kdy se vyskytuje izolovaně bez té profesní expozice. Tady máme pána, 58 let, který byl exponován dlouhodobě azbestu jako montážník při manipulaci s azbestovým obložením stěn a stropu. Kromě tohoto nádoru měl už stav po prodělané operaci adenokarcinomu prostaty s radioterapií. A z dalších rizikových faktorů - byl to kuřák. Klinický obraz typický. Hubnutí, maligní výpotek, s punktátu se histologicky a cytologicky potvrdil ten mezoteliom. Nebyla zjištěna souvislost s tím původním onkologickým onemocněním. Hygienické šetření, to je ta část pracovně-lékařského šetření, kterou provádí hygienik, nikoliv střediska nemocí z povolání. Hygienické šetření prokázalo, že opravdu dlouhodobě putoval po České republice, účastnil se výstavby těch průmyslových hal a komerčních objektů. Nepravidelně byl exponován azbestu bez jakýchkoliv ochranných pomůcek na dýchací cesty. Vidíte, že měli jakési šátky přetažené přes ústa, což zcela jistě není adekvátní. Toto je typická expozice, kterou starší ročníky budou znát. To je dědictví socializmu, boletické panely. To jsou takové skleněné desky, pod kterými se právě skrývá ta izolace z azbestu. Dokud se to neopravuje a nerozpadá, tak je všechno v pořádku. Problém začne být v okamžiku, kdy se do toho sáhne, začne se něco upravovat a začne vznikat prach, který obsahuje ta azbestová vlákna. Tady další typická záležitost azbestová, což je eternit. Zase v okamžiku, kdy se to začne odstraňovat, rozbíjet, likvidovat. Vidíte, že tady už dýchací pomůcky jsou takové, jaké mají být. Maska a respirátory. Co tedy hygienické šetření prokázalo dál? Pán řezal ty azbestové desky, připevňoval je na jakousi dřevěnou a kovovou kostru. Většinou se pracuje v uzavřených prostorách, kde není během té stavby nějaká možnost odvětrání. Další typický příklad, bourání, demoliční práce. Tam se potom nepravidelně účastní různé profese a často se stává, že to riziko azbestu tam vůbec není bráno v úvahu. Ochranné pomůcky, už jsme viděli. Komplexní posouzení, všechno proběhlo u pacienta, jak zhodnocení té diagnostiky, tak zhodnocení té hygienické části. S tím, že bylo zjištěno, že se splnila všechna kritéria pro uznání nemoci z povolání. Byl vydán lékařský posudek a bylo stanoveno bolestné a stížené společenské uplatnění. Jeden bod v té době podle vyhlášky byl 120 korun. Takže ta celková částka byla 480 tisíc. Ty částky 1000 a 3000 bodů podle předpisů byly maximální částky, které jdou tomu onkologickému onemocnění dát. Další věc pro současnost. Od 1. ledna platí nový Občanský zákoník. A s tím se změnily ty související předpisy. Jeden bod se nově bude odvíjet v podstatě od průměrné mzdy v tom roce. Takže jeden bod by měl být navýšen na 250 korun, což je více než dvojnásobek. Takže třeba u těch tumorů se dostaneme někam k milionu korun, což už je samozřejmě z pohledu záchrany života částka, která nic nevyřeší, ale z pohledu jakési satisfakce za tu práci je to jistě významné. Pak máme druhého pacienta, opět muž už v důchodovém věku, který pracoval jako důlní dělník. Účastnil se těžby radonu v uranových dolech. Vidíte, že tam pracoval relativně krátce, ale hned v tom poválečném období, kdy nějaká prevence byla v podstatě iluzorní. Nastoupil tam také jako poměrně mladý. Je tam obrovská latence od expozice po vznik toho onemocnění, v podstatě přes 50 let. Navíc kuřák, navíc měl CHOPN a měl hypertenzi, takže další rizikové faktory. Klinicky narůstající dušnost, opět vyšetření odpovídající. Dospělo se až k vyšetření punktátu, cytologicky i histologicky potvrzen, oklasifikován bronchogenní karcinom plic. Tady je trošku složitější ten hygienický postup ověřování té pracovní expozice. 50 let zpátky v podstatě nemáte co šetřit. Ty doly už jsou buď zavřené, nebo fungují zcela jinak. Pro zajímavost funguje už jedině Rožínka tady na jižní Moravě. Takže tam hygienik v podstatě nemá smysl, aby chodil. Funguje to výpočtem pravděpodobnosti. To znamená, posuzují se parametry - jak to fungovalo v tom dole, jaká byla expozice, co měli ti lidé za tu dobu na dozimetru a jaké se používali pomůcky. Plus se přihlíží k věku. Z toho se vypočítá PPS, což je podíl příčinné souvislosti. To je pravděpodobnost, s jakou ten nádor vznikl kvůli té profesi. Pokud toto číslo s tím výpočtem vyjde větší než 50 procent, ta choroba se považuje za prokázanou v souvislosti s prací. Pokud je to číslo menší než 40 procent, zamítá se. A mezi tím se posuzuje individuálně. Toho výpočtu a toho měření se účastní Státní úřad pro radiační ochranu a Státní úřad pro jadernou bezpečnost. Čili je to záležitost taková hodně administrativní. Klinika nemocí z povolání už potom jenom kompletuje a uznává a odškodňuje. Opět bylo zjištěno, že pán ty podmínky splnil. Podíl příčinné souvislosti v tomto případě byl 62 procent, takže dosáhl na to uznání a odškodnění. Ta finanční částka stejná. Pokud by to bylo v dnešní době, bylo by to už podle toho nového bodování. Samozřejmě potom dál k tomu přibývají ty náhrady. Buď náhrada za ušlý zisk, pokud je to člověk ještě v produktivním věku, popřípadě renta, pokud vykonává nějakou jinou práci. Pokud je to důchodce, tak už se tyhle dvě částky nepřidávají. Ráda bych jenom upozornila tady na ten poslední řádek, což je doba, po kterou vlastně se to posuzuje na klinikách pracovního lékařství. Vidíte, že i přes tu velkou administrativu se snažíme tu dobu maximálně zkrátit. A to z jednoho prostého důvodu, aby se toho odškodnění vůbec ti pacienti dožili. Čili pokud přijde pacient s tumorem, jde všechno ostatní stranou. A řeší se to prioritně. Protože je obrovský rozdíl v tom odškodnění, co dostane rodina, pozůstalí. Mají také nárok na jakési náhrady, ale ty jsou řádově 50 - 100 tisíc maximálně. Zatímco jak vidíme tady, tak u těch pacientů přímo odškodněných je ta částka desetinásobná. Já jsem si sem dala špatnou verzi, nicméně - co říct závěrem? To, co jsem říkala. Posuzování profesních tumorů je komplikované, zejména u těch chemických faktorů. Tam v podstatě máme minimum informací o tom, jak ty látky a směsi působí. A dohledávat zpětně, čemu ten pacient byl exponován, zejména pokud jsou to ty dělnické profese někde ve výrobě a ve stavebnictví, je velice problematické. Proto i těch tumorů z chemických látek se hlásí úplné minimum. Ti pacienti tím pádem přicházejí o to odškodnění a svým způsobem jsou finančně poškozeni. Ten zbytek, tumory z ionizujícího záření a mezoteliomy z azbestu, jsou relativně dobře podchyceny. Takže co říct pro fórum všeobecných lékařů? Asi to, že pokud se potkáte s pacientem s nádorem, byť je v důchodovém věku, zamyslete se trochu i nad tou profesí. A pokud máte pocit, že by to mohlo souviset, pošlete je na ta střediska nemocí z povolání, kde je možno i s relativně dlouhou dobou zpátky to došetřit. Takže já děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).