(Ne)bojím se bolesti

U většiny onkologických pacientů stačí k léčbě bolesti základní analgetika včetně opiátů, které je vhodné si osahat a umět s nimi pracovat. V případě neutlumitelné bolesti je třeba pacienta odeslat do specializované ambulance léčby bolesti. Přednáška zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, ještě jednou dobrý den. Já bych vám ráda v tomto krátkém časovém úseku přednesla něco malinko o bolesti. A to hlavně proto, protože vlastně většina onkologických pacientů, a to zejména s ukončenou kauzální terapií, mají především strach ani ne ze smrti samotné, z té vlastní diagnózy, ale hlavně z toho, že budou trpět bolestí. A jsme to právě my lékaři, kteří by jim měli být schopni říct, že se té bolesti nemusí bát, že v dnešní době máme mnoho způsobů, jak tuto bolest zmírnit aspoň na možnou snesitelnou míru a natolik, aby ten pacient netrpěl. Abychom v podstatě toto mohli říct, tak musíme ovládat základy léčby bolesti a musíme umět pracovat s paletou jakýchsi základních analgetik, včetně opiátů. Já jsem si dovolila připravit takovou drobnou interaktivní kazuistiku, kdy vám představím pacienta, řeknu vám, co ho trápí, jak na tom je, jakou má medikaci a pak bych byla ráda, kdybyste mi aspoň někdo řekl, jak byste tu medikaci změnili, eventuálně co byste mu prostě doporučili, protože tento pacient vám vlastně v podstatě může kdykoli přijít do ambulance. Jedná se o 66ti letého pacienta s karcinomem levé ledviny, který je generalizovaný do plic, mnohočetně do skeletu, do jater, má ukončenou kauzální terapii, toho času ho především trápí bolesti bederní páteře, má rozpadové febrilie, ikterus, je unavený, slabý, anorektický a bez ostatních nějakých zvláštních interkurencí a subjektivně si tedy hlavně stěžuje na tupé bolesti v oblasti bederní páteře, které jsou vázány hlavně na pohyb, a jsou tedy tupé, nikam nevyzařují. Samozřejmě, že ho trápí ty paraneoplastické teploty. Objektivně je kachektický, ikterický, ale v rámci toho bytu samostatně mobilní, je plně orientovaný bez nějakých výrazných patologických nálezů. V té medikaci má Tramal stovkový, 1 tabletu ráno, v poledne, večer a potom tam má Paralen 500mg po 2 tabletách ráno, v poledne, večer, víceméně ani ne tak od bolesti, je spíše snaha ztlumit ty teploty, ale na něj to tedy moc nefungovalo, má Neurol na noc na spaní a má Ortanol. Tak se ptám, jestli by někdo mi chtěl říct, jak by tu medikaci eventuálně změnil, co by třeba vysadil nebo co by přidal. Tu transdermální formu opiátů bych volil, toho Tramalu je už dost vysoká dávka. Super. Otázka, jestli nepřidat potom, pokud by tam byly ty febrilie, jestli nedat i nějakou nízkou dávku kortikoidů. Perfektní. A má někdo ještě nějaký jiný názor, dal by někdo něco jiného třeba? Takže my jsme právě nalepili fentanylovou náplast 25 a do následného dne jsme nechali ten Tramal stovkový 1-1-1, poté jsme ho vysadili, nechali jsme to ještě k jakémusi překrytí, než nastoupí vůbec hladina toho fentanylu a vysadili jsme i Paralen a v podstatě proti průlomové bolesti, kdyby se vyskytla, tak jsme pacienta zajistili Sevredolem 10mg, který jsme mu doporučili aplikovat maximálně á 4 hodiny, zajistili jsme ho léky proti zvracení, kdyby měl náhodou nevolnost a samozřejmě i proti zácpě Lactulosou. Toto všechno je dle potřeby a ponechali jsme mu tedy Ortanol a Neurol na noc a nově jsme mu pravidelně nasadili Dexamethason, kde jsme tedy začali 8mg, s tím, že tedy pacientovi se opravdu ulevilo, jak analgeticky, tak zcela ustaly paraneoplastické teploty. Po nějakém čase však začaly a začaly ho obtěžovat dosti silně bolesti bederní páteře přes noc, přes den to bylo jakž takž, ale přes noc prostě nemohl spát, byl unavený a byl z toho celý schvácený. Sevredeol samozřejmě působil jen chvíli, Paralen či Ibalgin byl úplně bez efektu, tak se ptám, jak byste takovou situaci řešili, co byste dali, co byste naordinovali tomu pacientovi na tu noc, aby se mu ulevilo. Třeba to zkusit s paracetamolovými čípky na tu noc. Může být. A někdo jiný má nějakou zkušenost? Já jsem možná na večer dal nějaký opioid ještě jako doplňkový, 12ti hodinový, v té náplasti. Takže my jsme tedy přidali Oxycontin 20mg jednu na večer, s velmi dobrý efektem a pacient byl spokojený a společně, protože opravdu čistě jenom ta oblast té bederní páteře ho neustále obtěžovala, tak jsme se domluvili na jednorázovém ozáření té bederní páteře. Samozřejmě po té jednorázové radioterapii se může objevit, a často se objevuje, naopak ještě akcentace těch bolestí, takzvaný flare-up fenomén, takže je třeba zase ještě navíc zamedikovat toho pacienta. Pak byste udělali co, kdyby k vám přišel pacient: tak já jsem tedy ozářený, ale prostě to bolí ještě víc, já už nemůžu vydržet, prostě strašně mě to bolí ta bederní páteř, nejsem schopný se málem ani postavit. Co byste mu dali? Někdo má nějaký názor? Ještě by se dala zvýšit dávka to náplasťového fentanylu, ten byl poměrně nízký. Ale on má bolesti teď. Ono než to naběhne, tak to trvá. Oxycontin bych také navštívil ještě, dočasně než bude efekt Sevredolu. To jsme přesně udělali, navýšili jsme Oxycontin. Ten pacient byl potom na medikaci 1 tableta ráno, 2 večer, měl úlevu, ale jak se navýšil Oxycontin, tak nám pacient začal zvracet. Ono to bývá u toho Oxycontinu, bývá to celkem často, tam ta nauzea je. Dali jsme pacientovi Degan, ten ještě byl schopný nějak spolknout a opravdu se mu ulevilo. Je pravda, že u toho Oxycontinu také sledujeme často těžkou zácpu, takže je pravda, že my jsme mu potom ten Degan ponechali 3x denně i jako takovou prevenci obstipace. A právě tak jak říkáte, přibližně těch 14 dnů byl pacient prostě zcela bez obtíží, mohli jsme očekávat i nástup jakéhosi efektu té radioterapie. Takže my jsme se postupně potom domluvili, že budeme snižovat dávku toho Oxycontinu pomaličku a opravdu jsme se dostali zpátky na tu fentanylovou náplast původní, těch 25 mikrogramů za 72 hodin. Takhle pacient v podstatě byl spokojený, vegetoval, asi měsíc poté se samozřejmě ten stav zhoršil, objevily se vícečetné bolesti skeletu, postupně sílící. Tam jsme tedy navýšili náplast na 50 mikrogramů a protože on měl celkem dobrou zkušenost potom s Diclofenacem, tak jsme mu ho také ponechali na večer dle potřeby. A při průlomové bolesti jsme ho zajistili Sevredolem, už tedy 20 mg, 1-2 tablety podle efektu. Přibližně tedy po 2 měsících se celkový stav pacienta pomalu horšil, padal do somnolence, soporu, kómatu a nakonec umírá, ale opravdu klidný, bez bolestí. Ty bolesti se neakcentovaly a na tom chci také ukázat, že ne vždycky pacient, když směřuje k závěru života, až nakonec umírá, není a nemusí to být provázeno vždycky vzplanutím bolesti, navyšováním opiátů do vysokých hladin, není to tak vždy, nemusí to tak být. Takže já bych se tedy zmínila o těch závěrech, které z toho vyplývají, že v podstatě u onkologických pacientů stačí v léčbě opravdu základní analgetika, včetně opiátů, a je vhodné si je prostě osahat, pracovat s nimi a a naučit se s nimi dělat. A v případě, že toho pacienta nezvládáme, nemůžeme ztlumit tu bolest, tak jej prostě odeslat do specializované ambulance léčby bolesti. Opiáty samozřejmě může psát každý praktický lékař, aniž by musel vést opiátovou knihu. To jsem chtěla jen zmínit, že k tomu opravdu stačí opiátové recepty a uzamykatelná zásuvka u stolu. Vlastně k úspěšné léčbě té bolesti je důležité klást správné otázky, pořádně se toho pacienta vyptat, kde ho to bolí, jak ho to bolí, znát charakter bolesti, jestli se tam náhodou neobjevuje nějaká neuropatická složka, jak moc to bolí, kdy, jestli trvá neustále ta bolest, nebo jestli se objevuje v epizodách, jestli je vázaná například na ten pohyb, nebo naopak je jen ve spánku, nebo je vázaná na difikaci, co jí vyvolává nebo co naopak ulevuje od té bolesti a to nemyslím jen nějaké úlevové polohy, ale i třeba pacient má opravdu vyzkoušenou různou medikaci, tak jak ten náš pacient měl zrovna Diclofenac. Co si myslíte, že tu bolest způsobuje - také hrozně důležitá otázka, pacient sám může napovědět, z čeho vlastně ta bolest vychází. A znát samozřejmě přání a preference pacienta, ne vždycky, když má pacient bolesti, to pro nás znamená automatické navyšování analgetik. Prostě pacient může být činný, může pracovat, může chtít si vyřídit ještě spoustu dalších jiných věcí a chce být na to čilý. Když mu dáte opiáty, navyšujete je, navyšujete příliš rychle, může se cítit obluzený a prostě necítí se tady v tom dobře, radši chce mít do jisté míry bolesti, než aby byl obluzený nebo takový uspaný z opiátů. A to stejné - vzít v úvahu i další problémy, které mohou podporovat tu bolest, to znamená jakousi složku hlavně sociální. Často ti pacienti na konci života řeší plno problémů, co s dětmi, jak to bude všechno fungovat doma bez nich a podobně. K těm silným opiátům jsem chtěla zmínit jenom vždy opatrnou titraci a samozřejmá je aplikace dle hodin, to je jasné. S těmi náplastmi jsem vyzdvihla kdy ano a kdy ne. Opravdu ano - náplast u pomalu se rozvíjející oblast bolestí, která je stabilní. Naopak pokud máte pacienta, u kterého se ta bolest mění, je nestabilní, kolísá nebo se rychle rozvíjí, tak prostě ta náplast v tu chvíli stačit nebude nasadit, protože než nastoupí, trvá to minimálně ty 2 dny, než prostě nastoupí ta fentanylová hladina v krvi a jsou tam vhodnější retardované formy, 12ti hodinové, samozřejmě vždy doplněné o záchrannou medikaci, například o ten Sevredol. O té záchranné medikaci už jsem mluvila, jsou to vlastně léky, které si ten pacient vezme při průlomové, náhlé bolesti, kterou nemá pořád, není stabilní, je nad tu bazální bolest, která je právě třeba krytá tou transdermální formou opiátů. A touto záchrannou medikací by měl být pacient vybaven vždy, prostě vždy by měl mít, co si vzít, když má náhodou nějakou navíc průlomovou bolest. A nemusí to být pouze opiát, například ten Sevredol, ale mohou to být i slabé opiáty. Ten pacient, který je nastaven na náplasti na silných opiátech, tak může velice dobře profitovat klidně i z Tramalu nebo mu může udělat dobře nějaké nesteroidní antiflogistikum, zcela neopiátové analgetikum. A neméně důležitý samozřejmě monitoring a prevence nežádoucích účinků. Nejčastěji to bývá samozřejmě u opiátů nauzea, obstipace. To, že nám pacient začne zvracet po opiátech, neznamená automaticky vysadit ten lék, protože je špatný, nesedí tomu pacientovi, ale je třeba se snažit prvně tyto nežádoucí účinky zvládnout podpůrnou léčbou a i pacient byl měl být poučený o těchto nežádoucích účincích, co by mohl čekat a co si v tom případě může vzít, co mu může pomoct. A to je všechno, děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.