Nejčastější iontové dysbalance u pacientů v onkologické paliativní péči

Pokud je pacient léčen protinádorovou léčbou, bývá pravidelně sledován ošetřující onkologem a případné zjištěné iontové dysbalance řeší onkolog. Kdo má „řešit“ iontové dysbalance u pacienta na symptomatické paliativní péči a kdy iontové dysbalance řešit a kdy ne? Přehled nejčastějších iontových dysbalancí (hyponatermie, hyperkalemie, hypokalemie, hyperkalcemie, Refeeding syndrom (RFS), dehydratace) a jejich řešení podává přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře na BOD 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Chtěl bych říci krátce několik slov o tom, kdo je pacient v paliativní péči, potom tedy o těch nejčastějších iontových dysbalancích, o Refeeding syndromu a o problému dehydratace. Je jasné, že pokud je pacient léčen protinádorovou léčbou, tak bývá obvykle pravidelně sledován na onkologii, obvykle tam jsou dělány pravidelné odběry krve a ty iontové dysbalance řeší onkolog. Otázka je, kdo má řešit iontové dysbalance u pacienta, který už je na symptomatické paliativní péče, tedy u pacienta, u kterého už onkologem padlo rozhodnutí, že buď je na tak nedobře, že nebudou zahájeny žádné modality protinádorové léčby, anebo se všechny ty modality vyzkoušely a selhaly čili že byly možnosti protinádorové léčby vyčerpány, anebo na přání pacienta z nějakého důvodu ukončeny čili u pacienta, který je z onkologického hlediska léčen symptomaticky. Jenomže z onkologického hlediska symptomaticky je otázka, co to znamená pro ty ostatní potíže, jak mají být léčeny ostatní zdravotní potíže pacienta, který je na symptomatické onkologické léčbě, kauzálně, standardně nebo také symptomaticky? Toto je slide, který jsem ukazoval i minulý rok, ale který je důležitý proto, abychom o tom přemýšleli klinicky zodpovědně. Pacient na symptomatické péči, může žít, to je soubor z naší ambulance, může být vlastně v posledních týdnech života, s prognózou kratší než měsíc, část těch pacientů má před sebou 1-3 měsíce, část 4-6 měsíců, část vidíme 7-12 měsíců, část žije dokonce déle než rok. Čili pacient na symptomatické paliativní péči, to je takové souhrnné označení pro pacienty v různém klinickém stavu, s různou prognózou, s různými cíli léčby a s různou závažností, kterou mají nějaké iontové dysbalance. Jde trošku zjednodušeně říci, že ta skupina pacientů na symptomatické léčbě se pak dělí do takových 3 kategorií: na pacienty, kteří bezprostředně umírají, to znamená, že před očima selhává nějaký z vitálních orgánů, pacienty s prognózou v řádů dnů a hodin, pacienty aktivně umírající; pak takovou postupně se horšící skupinu pacientů s prognózou v řádů týdnů až měsíců; pak pacienty, kteří přestože jsou na symptomatické léčbě, tak jsou relativně stabilizovaní a jejich prognóza je v řádu měsíců. A je třeba říct, že u onkologických pacientů, na rozdíl od těch neonkologických, jsme tu rámcovou prognózu schopni poměrně přesně odhadnout. Čili toto je kontext pro naše přemýšlení o iontových dysbalancích. U které té skupiny je vůbec řešit, u kterých to je relevantní problém, u kterých je to úplně irelevantní nějaká dekorace, že má někdo vysoké nebo nízké natrium. Čili my se zde budeme bavit o hyponatremii, hyperkalemii, hypokalemii a hyperkalcemii. Hyponatremie definována jako hladina sodíku pod 129 je nejčastější iontovou dysbalancí, se kterou se u onkologických pacientů setkáváme, může být vyvolána celou řadu příčin, může být vyvolaná onkologickou léčbou i nádorem. Takové ty nejčastější příčiny je to, čemu se učeně říká SIADH čili syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu, setkáváme se s ním u řady nádorů, ale často je tou příčinou prostě ztráta tělních tekutin ať už zvracením nebo průjmy nebo píštělemi a také některá orgánová selhání mohou vést k hyponatremii. To SIADH jako taková jednotka má přesná kritéria diagnostická, ale v praxi pokud se setkáme s pacientem se sodíkem pod 125, který nemá nějakou masivní diuretickou léčbu, který nemá v anamnéze výrazné zvracení, tak máme velmi pravděpodobně co do činění s SIADH. Sodík jako takový my vlastně často neřešíme, ale on může dělat symptom, může dělat závažné symptomy. Hyponatremie v tom rozmezí 110-120 mmol/l působí bolest hlavy, přispívá k únavě, může vést k dezorientaci různého stupně až vlastně k těžkému deliriu, při poklesu pod 110 je to život ohrožující stav, vlastně vedoucí ke svalovým záškubům, obluzenosti, někdy epilepsii a kómatu. V kontextu paliativní péče si musíme položit otázku, jestli ta hyponatremie je klinicky relevantní, jestli pacientovi působí nějaké symptomy, jestli pacienta ohrožuje na životě, co jsou cíle léčby u tohoto konkrétního pacienta, jestli je to jaksi stav řešitelný doma, o tom budu mluvit ještě za chvíli, že doma, v domácím prostředí jde podávat infuze, ale obtížně tam jde nějak sofistikovaně ladit ionty čili pokud chceme náležitě léčit hyponatremii, je to spíše hospitalizační indikace, kdy potom se podává koncentrovaný roztok NaCl a koriguje se. Samozřejmě je-li nádor léčitelný kauzálně, tak tato léčba je na pořadu dne, ale my se zde bavíme o pacientech, u kterých už není. Hyperkalemie - další iontová abnormalita, se kterou se můžete setkat při odběrech náhodných u pacientů, velmi častá u pacientů onkologických paliativních je hemolýza čili že to vlastně je laboratorní nález vyvolaný tedy hemolýzou vzorku, nikoli reálnou hyperkalemií. Ale u pacientů s renálním selháním, u pacientů s insuficiencí nadledvin, u pacientů léčených nesteroidními antiflogistiky, ACE inhibitory ta hyperkalemie může být reálná. Kalium do 6,5 je obvykle zcela asymptomatické, nad 6,5 je to potenciálně život ohrožující stav, který může vést k arytmiím a srdečnímu selhání. Opět podobně jako u sodíku otázka je: u pacienta v symptomatické onkologické léčbě je na pořadu dne řešit kalium? Odpověď: jak u koho. Určitě u některých pacientů ano a tady je právě ta otázka, co má ten pacient prognosticky pravděpodobně před sebou a u kterého z nich. A jsou bezpochyby pacienti na symptomatické onkologické léčbě se stabilizovaným pomalu progredujícín nádorem, u kterých je na pořadu dne i dialýza. Jaksi dialyzační léčba, pokud je to například renální selhání a pokud je například třeba řešitelné, tak nějakou, pokud je to subrenální obstrukce, nefrostomií nebo octentem. Hypokalemie - další častý iontový nález, který může mít samozřejmě různou hloubku, různou závažnost, x příčin, symptomatický se projevuje jako narůstající slabost, únava, nechutenství, v hodně nízkých hladinách až jako paralytický ileus a v těch ještě nižších jako arytmie vedoucí až k srdeční zástavě. Opět u hypokalemie rozmezí kolem 2,5, pokud pacient přijímá per os, tak to obvykle u paliativních pacientů je ambulantně řešitelná záležitost, pacient nemusí být hospitalizován, substituce KCl + často v kombinaci s nějakým kalium šetřícím diuretikem, nejlépe tedy spironolaktonem Verospironem, umožňuje tento stav řešit ambulantně. U pacientů bez perorálního příjmu, tam kde chceme a musíme kalium substituovat parenterálně, je na pořadu dne zřejmě hospitalizace na interním oddělení a substituce kaliem. Poslední z těch iontových abnormalit je hyperkalcemie. Ta je taková klasická a častá, několik přednášek onkologických se jich v nějaké souvislosti na tomto kongresu věnuje, kde je jen potřeba mít na mysli takový internistický poznatek, že ten efekt kalcia je daný hladinou ionizovaného kalcia čili toho, které není navázané na albumin. U nízkých hladin albuminu pak i při zdánlivě normální hladině celkového kalcia fakticky je pacient ve velké významné hyperkalcemii a právě to korigované kalcium přepočtené na albumin nám umožní si ujasnit tu závažnost té hyperkalcemie. Ty mechanismy vzniku u nádorových pacientů jsou jednak paraneoplastická sekrece látky podobné parathormonu a nebo přímé působení nádorových buněk, těch metastáz, které tam vlastně rozrušují kostní strukturu anebo nadměrná aktivace vitaminu D. Opět klinický obraz závisí na hloubce té hyperkalcemie. U kalcia v rozmezí 3-4 obvykle pacient je zvýšeně unavený, má zpomalené psychomotorické tempo, je polyurietický, trošku se to podobá hyperglykémii jakoby symptomovým obrazem. U pacientů v těžké hyperkalemii je to nevolnost, zvracení, ileus, delirium, potenciálně život ohrožující stav. Opět jako u všech iontů otázka: jaký je kontext. Jestli je to pacient, u kterého je to na řešení, nebo není na řešení. To vlastně je skoro ta nejtěžší otázka, ještě se k tomu dostaneme za chvilku, jaký je kontext, co u toho pacienta řešíme. Chceme-li hyperkalcemii řešit, řešit jako normalizaci kalcia, tak je to většinou situace na odeslání pacienta k hospitalizaci, náležité hydrataci podpořené Furosemidem a pak použití těch dnes už běžně využívaných antiresorpčních léků, nejčastěji tedy bisfosfonátů, například zoledronátu nebo denosumabu. Pak je zde takový, bavíme-li se o abnormalitách, se kterými se můžete setkat jako praktici, jako praktici, jestli třeba fungujete pro pobytová zařízení následné dlouhodobé péče, Refeeding syndrom. Ono to zní jakoby nečesky, syndrom, se kterým se potkáváme u pacientů, kteří jsou tedy enterálně nebo intenzivně perorálně nebo parenterálně živeni, postavu, kdy byli v hluboké malnutrici, stav charakterizovaný hypofosfatemií, hypokalemií, hypomagnezemií. A ten syndrom se projevuje právě těmito dysbalancemi jako delirium, zmatenost, často renální selhání a může vést až k vlastně život ohrožující náhlé srdeční smrti. Já to zde říkám proto, že samozřejmě je-li pacient na JIP, na ARU, tak tam si to doktoři pohlídají, ale máte-li těžce malutričního pacienta a vy ve snaze ho živit, mu dáte pravidelně kapat 10% glukózu, tak i takového pacienta, já jsem s ním ve své klinické praxi setkal, tak ho můžete vlastně uvrhnout do tohoto stavu Refeedingu čili těžké hypokalemie, hypomagnezemie, hypofosfatemie a vůbec mu tím nepomůžete. Čili taková ta představa, že budeme živit malnutriční pacienty 10% glukózou je vlastně klinicky nesprávná. V této situaci určitě podávat fyziologický roztok nebo glukózu, 5% maximálně. Poslední, to není iontová dysbalance, to je spíše klinická situace, se kterou se setkáváme u pokročilého onkologického onemocnění, dehydratace, ztráta celkové tělesné tekutiny anebo hypovolemie, přitom pacient má v těle tekutin dost, ta tekutina je ve třetím prostoru, je oteklý, má ascites, hrudní výpotek, a přesto má projevy jakoby hypovolemie. Je potřeba si uvědomit, že u pacientů onkologických takové ty klasické projevy dehydratace jako oschlé sliznice, snížený turgor jsou trošku zavádějící, protože oschlé sliznice pacientům děláme svými opioidními, anticholinergně působícími antidepresivy čili léky, snížený turgor je často projevem váhového úbytku. Čili tam vlastně nejvýznamnější pro zorientování se o závažnosti dehydratace je zde vlastně anamnéza, kolik toho pacient přijme. A je potřeba vědět a to je asi i vaše zkušenost z terénu, že část pacientů je adaptovaná na perorální příjem tekutin půl až tři čtvrtě litru a v tomto zdánlivě nízkém objemu tekutin jsou vlastně kompenzovaní a řadu měsíců kompenzovaní. Čili rozhodně neplatí, že nemá-li pacient litr a půl tekutin denně, spěje k dehydrataci. Při tom rozhodování u pacienta, u kterého vidíme, že je dehydratovaný a je v domácím prostředí, je potřeba opět udělat jasnou klinickou rozvahu, které symptomy tou hydratací ovlivníme příznivě, které nepříznivě, jaká je u toho pacienta prognóza a co očekáváme, že změníme tím, že hydrataci zahájíme. Někdy je to taková trošku nepřehledná situace a je potřeba provést terapeutický pokus čili několik dní pacienta hydratovat, abychom vyhodnotili, jestli to pro něj je prospěšné, nebo ne. Určitě nehydratovat intravenózně, to je klasika a o tom zde bude ještě pak samostatně řeč o venozních portech a periferních centrálních katetrech. Já bych zde úplně na závěr zmínil něco, co se mi zdá, že je důležité právě pro terén, pro praktiky: totiž možnost subkutánní hydratace. Subkutánní hydratace, která právě u pacientů se složitým periferním nebo takovým přístupem žilním, kteří nemají port, nemají PICC a řešíme u nich, jak zajistit žílu, tak na hydrataci prostou není potřeba zajišťovat žílu, pacienti mohou mít subkutánně aplikovanou takovouto jednoduchou jehlu s křidýlkem. Tato schémátka ukazují, v kterých místech může být ta tekutina aplikována a tímto způsobem jde aplikovat 500-1500 ml za den, jde aplikovat fyziologický roztok, poloviční FR, 5% glukózu, je to snadné, bezpečné ideální v domácím prostředí, odpadá tam složitost udržet žílu a komplikace prostě intravenózního přístupu. Co říci závěrem: já jsem vlastně měl ambici toho svého sdělení vám ukázat, že pacient na symptomatické paliativní péči je prognosticky heterogenní skupina, v kterém se nám vlastně vyčleňují tyto 3 kategorie. U pacientů bezprostředně umírajících ionty neřešíme, úplně irelevantní. U pacientů s prognózou v řádu týdnů ionty řešíme individuálně, pokud dělají symptomy. U pacientů s předpokládanou prognózou v měsících je dobré ionty řešit. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.