Nevolnost a zvracení při onkologické léčbě

Antiemetická profylaxe je v současné době nedílnou součástí onkologické léčby. Je třeba zdůraznit, že účinná profylaxe od prvního cyklu chemoterapie je nejlepší prevencí řady možných pozdějších problémů.  Přednáška pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Antiemetická profylaxe je v současné době nedílnou součástí onkologické léčby a je často používána kombinace různých léků, což je založeno na patofyziologii z nevolnosti a zvracení, které vidíte ve stručnosti na tomto grafu. Na různých úrovních působí chemoterapie uvolněním serotoninu jak v oblasti zažívacího traktu, tak přímým vlivem na chemoreceptní spouštěcí zónu, která vlastně nemá hematoencefalickou bariéru, takže tam ty léky přímo působí v blízkosti centra pro zvracení a tímto způsobem tedy chemoterapie indukuje tak obávaný nežádoucí účinek - nevolnost, zvracení - a my antiemetiky můžeme zasahovat na různých místech. Takže z toho vyplývá, že na patofyziologii se účastní různé receptory a dráhy, takže ani asi nemůže existovat jediný lék, který by pokryl všechny ty možné cesty vzniku těchto potíží. Typy nevolnosti a zvracení po chemoterapii je třeba klinicky rozlišovat, protože mají i jinou léčbou. V angličtině se používá zkratka pro chemoterapií indukovanou nevolnost a zvracení, jak vidíte. A v akutní fázi, prvních 24 hodin po zahájení chemoterapie, je ten mechanismus účinku trochu jiný, je založený hlavně na uvolnění serotoninu, z čehož potom vyplývá léčba. V opožděné fázi je potom ten mechanismus jiný a více možná tady hrají roli jiné signální dráhy a receptory neurokininu a další. Anticipační zvracení je obávané zvracení, které se vypěstuje tím negativním zážitkem z předchozích cyklů chemoterapie a pacient často už přichází do nemocnice nebo uvidí plášť lékaře a už je mu špatně. Toto anticipační zvracení je velmi obtížně ovlivnitelné, nereaguje na žádná moderní antiemetika. Průlomové zvracení vzniká i při optimální profylaxi a refrakterní zvracení je velmi odolné zvracení, které pokračuje, ať se snažíme různými dalšími léky, třeba i v nemocnici. Zvláště svízelná je problematika opožděné nevolnosti a zvracení. To akutní máme celkem pokryto setronovými antiemetiky, ale v té opožděné fázi se vyskytuje nevolnost a zvracení častěji a už z toho vyplývá, že nemůžeme posuzovat to riziko nevolnosti a zvracení jenom z takového nějakého dojmu, který vzniká první den podání chemoterapie, kdy většinou toho pacienta vidíme, ale ty další dny už ho nemusíme vidět, on už může být při ambulantní léčbě i doma a je to vlastně složitější potom zhodnotit. To opožděné zvracení nemusí už být ani přičítáno chemoterapii, pacient je nemusí uvádět při další kontrole, už třeba na to zapomene, takže to všechno vede k tomu, že lékaři i sestry mají tendenci podhodnocovat tento problém opožděného zvracení. Tady je vidět, jaká byla předpověď opožděného zvracení po vysoce emetogenní chemoterapii. Z pohledu onkologa a onkolog předpokládal, že asi 20% pacientů bude zvrace, sestra 25%, ale reálná skutečnost byla 50% pacientů a to při tehdy moderní antiemetické profylaxi, která v této studii před 10ti lety byla podávána. Důsledky nevolnosti a zvracení jsou skutečně závažnější, než by se na první pohled zdálo. Není to rozhodně jenom,že pacientovi je chvíli špatně nebo že třeba jednou, dvakrát zvrací. Ty důsledky jsou skutečně závažnější a z pohledu pacienta to prožívání těchto potíží je velmi intenzivní a pacienti skutečně můžou i odmítat další chemoterapii. Rozhodně je často potřebná další medikace. Je zajímavé, že výskyt těchto potíží se sdružuje s těmi dalšími vedlejšími účinky chemoterapie, které známe - jako je únava, nechutenství, snížený příjem stravy a hubnutí při opakované chemoterapii, snížení výkonnostního stavu, kvality života a někteří pacienti dokonce potřebují hospitalizaci, infúzní terapii, někteří pacienti se dostanou až do akutní renální insuficience a ta léčba může být i složitější. Samozřejmě, že z toho, že pacient zvracel třeba po prvním cyklu chemoterapie vyplývá daleko vyšší riziko, že bude zvracet i v dalších cyklech a v konečném důsledku to může vést i k redukci onkologické léčby, redukci dávek, prodloužení intervalu a pacient může i odmítat chemoterapii. Vliv na příjem stravy ukazuje tento velmi zajímavý graf. První studie literatuře, která ty souvislosti mezi zvracením po chemoterapii a příjmem stravy studovala. Jak vidíte, všichni pacienti v obou dvou skupinách vlevo i vpravo byli léčeni palonosetronem spolu s dexametazonem, ale rozdíl je ten, že na levé straně ti pacienti měli úplnou odpověď na antiemetickou profylaxi čili oni nezvraceli, nebylo jim špatně a měli vyšší příjem energie ve stravě, jak vidíte. Na pravé straně ti pacienti, ačkoliv měli stejnou profylaxi, tak ta profylaxe u nich selhala a oni měli potíže a ten příjem stravy byl významně menší. Každý jednotlivý sloupeček označuje jeden týden, to znamená, že ti pacienti dostávali třídenní chemoterapii a ten příjem stravy byl sledován vždycky v tom týdnu, kdy tu chemoterapii dostali a vidíte, že na té levé straně oni jedli poměrně hodně, za ten týden vždy snědli přes 10 000 kilokalorií, zatímco na té pravé straně daleko méně a ten rozdíl je vysoce statisticky významný čili ty dopady zvracení po chemoterapii, i na nutriční stav, jsou skutečně závažné, zvlášť pro pacienty, kteří již zhubli, mají malnutrici, jsou zesláblí a teď přijdou tyto nežádoucí účinky. Rizikové faktory nevolnosti a zvracení můžeme odhadovat už předem před zahájením léčby a vyplývají z typu chemoterapie, z druhu cytostatika, dávky, kombinace, ale jsou to i faktory z pohledu pacienta - mladší pacienti, ženy, pacienti, kteří v minulosti zvraceli třeba v dopravních prostředcích a pacienti úzkostní, z čehož vyplývá, že je třeba pacienta vždy předem uklidnit, všechno mu vysvětlit, což může také přispívat. A je zajímavé, že rizikovým faktorem je abstinence alkoholu. Emetogenita cytostatik se rozlišuje do 4 stupňů a ta procenta uvádějí kolik procent pacientů by zvracelo, kdyby nedostali žádnou antiemetickou přípravu. Tak u té vysoké jsou to skoro všichni a středně vysoká je definována poměrně širokým rozmezím, ale důležité je si uvědomit, že pacienti, kteří dostávají cytostatika z té skupiny vysoké nebo středně vysoké emetogenity, tak všichni mají významné riziko zvracení a všichni by od prvního cyklu měli dostat plně účinnou antiemetickou profylaxi podle současných standardních doporučení. U té nízké emetogenity - tam většinou třeba vystačíme s jednodenní nějakou jednoduchou profylaxí a minimální emetogenita nevyžaduje na začátku žádné podání antiemetické profylaxe. Tady jenom ukázka takové té problematické skupiny středně emetogenních cytostatik, která bývají podávána ambulantně a kde pacient může mít opožděné zvracení potom až doma v těch dalších dnech. Náš přístup k léčbě nebo spíš předcházení nevolnosti a zvracení po chemoterapii je znázorněn na tomto obrázku. Základem je prevence nebo profylaxe, nečekat na vznik potíží, používat moderní účinná antiemetika a pokud jsou použita preventivně, tak to může být klidně perorální léčba. U emetogenní chemoterapie je ale většinou třeba kombinace antiemetik čili nestačí jediný lék. Prevence je skutečně účinnější než léčba vzniklých potíží a toto je třeba si naplno uvědomit, protože lékaři někdy tak trochu spoléhají, že třeba zrovna u toho pacienta to proběhne dobře, ale když to potom neproběhne dobře i u menšího procenta pacientů, tak se dají očekávat závažné důsledky v dalších cyklech léčby, kde se přidává riziko anticipačního zvracení a s narůstajícími cykly často pacient má větší potíže. Rozhodování o antiemetické profylaxi před podáním dalších cyklů chemoterapie by tedy mělo vždy zhodnotit: emetogenitu chemoterapie, velmi důležitý parametr - jak proběhl předchozí cyklus, zda pacient měl nebo neměl potíže, a to v horizontu několika dnů i po skončení chemoterapie, ne tedy jenom ten první den chemoterapie, pak jsou to ty známé faktory pacienta, které už byly zmíněny. Tady je vidět na tomto grafu velmi schematicky, jaká je pravděpodobnost úplné kontroly zvracení po podání samotného setronu, pouze 50% má úplnou kontrolu. Ondansetron dexametazon, dexametazonem se vylepší tato kombinace na 70% a s aprepitantem na 90%. Takže se podíváme velmi stručně na přehled nových antiemetik. Ta setronová antiemetika znamenala velký průlom, byly to první setrony, první generace. vidíte je tady v přehledu a s obvyklým dávkováním a v současné době máme k dispozici, v posledním desetiletí, setron druhé generace, jediný setron druhé generace, palonosetron Aloxi, kde jedna injekce nebo jedna tableta, v letošním roce už dostupná, je dostačující pro jeden cyklus chemoterapie zpravidla. Palonosetron má výhodu vysoké afinity k receptorům, dlouhý poločas, jednorázové podání na celý cyklus, neznamená ovšem, že by nebylo možno opakovat, třetí, pátý den je možno podat ještě druhou nebo dokonce třetí dávku, zejména u vícedenní chemoterapie. Biologická dostupnost tablet je vysoká, vstřebává se tedy skoro celá dávka podaná a dávku není třeba měnit ani při insuficienci jater, ledvin u starších pacientů. Úplná kontrola zvracení po palonosetronu je vidět na tomto obrázku, ty hnědé sloupečky jsou s dexametazonem a ty žluté bez dexametazonu, tak je logické, že ta kontrola při kombinaci s dexametazonem pokrývá 80% a více pacientů a tato studie ukázala, že tablety jsou srovnatelné účinností s intravenózním podáním. Takže skutečně můžeme ve všech indikacích toho intravenózního Aloxi dnes už začít podávat tabletové Aloxi, opět s tou jednou dávkou, ale ta je dvojnásobná proti injekci. A tady je úplná kontrola u středně emetogenní chemoterapie za celou dobu 5ti dnů po chemoterapii, tak vidíte, že ta kontrola už je menší, protože vlastně už nám pacienti zvrací ty další dny po chemoterapii, takže zatímco to akutní zvracení ten první den bylo pokryto u 80%, tady už je to jenom 60% pacientů. Dexametazon významně potencuje účinek setronů, je dnes standardem, v podání v kombinaci se setrony, účinkuje proti opožděnému zvracení, proto ho zpravidla podáváme ještě nějaký den i po skončení té chemoterapie, s určitým rizikem hyperglykemie, takže musíme kontrolovat. A na našem pracovišti je běžné, že pacienti s léčbou dexametazonem mají krátkodobě diabetickou dietou, je jim zakázáno pít slazené nápoje, sladit cukrem a jíst sladkosti. Dexametazon v akutní fázi, pokud je kombinován se setronem, je lepší než setron samotný. V opožděné fázi je dexametazon lepší než setron, takže měli bychom více využívat, k dispozici je preparát tabletový Fortecortin, 4mg vhodná dávka, je třeba kontrolovat glykemii. Aprepitant je další nové antiemetikum, jehož velkou výhodou je účinnost proti opožděnému zvracení, inhibuje substanci P, neurokininové receptory a biologická dostupnost, jak vidíte, plazmatický poločas, je tam určitý potenciál pro interakce, protože je inhibitorem cytochromu P 3A4, takže může ovlivňovat hladiny kortikosteroidů ve smyslu zvýšení těchto hladin, takže my redukujeme kortikosteroidy, pokud je podáván aprepitant. Potenciální přínos je hlavně krytí opožděného zvracení, vyšší účinnost u žen, takže se mažou rozdíly mezi ženami a muži, v emetogenitě, lepší přetrvávání efektu a můžeme snížit dávky kortikosteroidů. Trojkombinace může být dnes považována za jakýsi zlatý standard, setron nebo dokonce setron druhé generace s dexametazonem a aprepitantem. Je indikována tato trojkombinace u vysoce emetogenní chemoterapie, ale i u střední emetogenní po selhání profylaxe v předchozím cyklu. Alprazolam je benzodiazepinové ataraktikum, anxiolytikum, které u anxiozních nemocných nám velmi pomáhá. A anxiozně nemocným ho předepisujeme do kombinace. Je to také jediný účinný lék na anticipační zvracení. A toto je nový, ne snad nový lék, ale nově používaný, nová indikace olanzapinu a typického antipsychotika v indikaci antiemetické terapie už, protože je indikován při selhání té předchozí léčby, profylaxe a v profylaxi můžeme použít dokonce olanzapinový režim, jak vidíte, role kombinace zajímavá - palanosetron, olanzapin s dexametazonem - u pacientů, kteří třeba nemůžou využít nějaké té standardní trojkombinace. Samozřejmě musíme být připraveni na řešení průlomových potíží, i když pacient má optimální profylaxi, pokud tedy dojde ke zvracení, metoklopramid podle všech standardních doporučení není zahrnut do schématu té profylaxe, ale až spíše řešení toho průlomového zvracení. Je velmi důležitá informace, kterou bych chtěl říct, že někteří pacienti nám nesnáší metoklopramid, mají třeba anamnézu křečí po metoklopramidu intravenózním, tak tito můžou využít haloperidol, protože haloperidol tlumí stejné D2 receptory jako metoklopramid, takže je možno. Dexametazon je velmi účinným lékem, zejména v opožděné fázi, můžeme opakovat setron iv. zejména v té akutní fázi, můžeme použít olanzapin při průlomovém zvracení nebo alprazolam u anxiozních pacientů a na to refrakterní zvracení můžeme použít prometazin, dokonce v kontinuální infuzi nebo v injekci, je vysoce účinný v této situaci. Nesmíme zapomenout, že pacient, který zvrací v době po chemoterapii, může zvracet i z jiných důvodů, nemusí to být jenom zvracení po chemoterapii,může mít třeba ileus. Neměli bychom přehlédnout takovéto další eventuální možnosti zvracení. Možností profylaxe v dalším cyklu, když nám pacient selhal v těch předchozích cyklech, tak je třeba zvolit silnější léčbu. Máme tady tyto možnosti: můžeme místo setronů první generace zařadit palonosteron, můžeme přidat aprepitant, zlatý standard kombinace Aloxi + Emend, tedy palonosetron + aprepitant, dexametazon můžeme prodloužit a další možnosti včetně olanzapinu. Antiemetická profylaxe je založena na velmi silném Evidence-based průkazu a řada mezinárodních guidelines a českých guidelines uvedených v Modré knize mají jasné opodstatnění pro to, že pacientům je třeba profylaxi dávat účinně už předem a nečekat na vznik potíží. Přestože tolik standardních doporučení a tak velké studie máme, tak pořád existuje rozdíl mezi klinickou praxí v tom smyslu, že klinická praxe nereflektuje úplně tato guidelines a používá se méně léků, slabší léčba a pacienti mají potíže. Závěrem je třeba zdůraznit, že účinná profylaxe od prvního cyklu chemoterapie, je nejlepší prevencí řady možných pozdějších problémů, měla by vycházet z těch standardních doporučení, je třeba používat kombinace a do schématu zařadit i moderní antiemetika. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).