O čem a jak mluvit s pacientem a jeho rodinou

Praktický lékař ve své specifické roli svým profesionálním přístupem a komunikací formuje postoj a přístup k umírání a smrti nejen pacienta samotného, ale hlavně jeho příbuzných a blízkých, posléze pozůstalých, a může mít i generační přesah.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, zapomněla jsem vás pozdravit, tak to činím. Vy tady již druhý den jako lékaři a zdravotničtí pracovníci sledujete a posloucháte pregnantní medicínská témata a já vám do toho vstoupím trošku z druhé strany. Jenom na začátek se chci trošku omluvit, protože se mi stala taková drobná veselá historka. Na flashku jsem si nahrála bohužel starou verzi nebo první, počáteční verzi této prezentace. Stalo se vám to někdy někomu? Tak jsem si tak říkala, že vlastně máme mluvit o mluvení, máme si tady povídat o komunikaci a že ty slidy tím pádem budou trošku upovídané. Tak doufám, že vám to nebude vadit, já se pokusím to tady vlastními slovy trošku shrnout. Když jsem přemýšlela, jak pojmout toto téma, které mi bylo přidělené, uvědomila jsem si, že to je obrovské téma, které mám prezentovat na miniaturním prostoru. Když si tak představím, jakým způsobem bych s vámi nejraději pracovala, dovedu si představit, že bychom na toto téma věnovali celodenní workshop, kde bych se vás pokusila vést k tomu, abyste si zkoušeli uvědomit a vybavit, co jsou vlastně problematická témata v komunikaci s umírajícím pacientem a jeho rodinou, kde se vy jako praktičtí lékaři necítíte dobře, co potřebujete jako pomoc v této komunikaci a zkoušeli bychom tato konkrétní témata rozebrat. Na to tady samozřejmě teď neaspiruji, nemyslím si, že bychom tady měli konkrétní tématiku rozebírat a vyřešit. Spíše jsem si říkala, že bychom tady mohli společně nějakým způsobem pojmenovat, uvědomit si, zmapovat co může mít vlastně vliv na to, že se někdy v komunikaci necítíte dobře, čím to je a také jak se o sebe v této situaci postarat. Když tady mluvím o workshopu, vlastně proč ne. Pojďte si každý z vás, pokud je to pro vás možné, zkuste si vybavit některého svého pacienta v paliativní péči, kterého jste doprovázeli nebo momentálně doprovázíte v té jeho poslední fázi životní. Zkuste si vybavit nebo se vám možná okamžitě vybaví nějaká nepříjemná komunikační situace, kterou musíte procházet, které jste jako praktičtí vystaveni. Zkuste si uvědomit, jak vám v tom je, jaké to jsou pocity, co zažíváte, čemu musíte čelit. A já se pokusím, když si toto necháte v hlavně a zkusíte na tomto podkladě sledovat ty slidy, tak pojďme se tedy pokusit zmapovat, čím to může být, co na to všechno může mít vliv, že se v tom necítíme dobře. Už první věc je, že je třeba si uvědomit, že komunikace je vždy vztah, do kterého vstupujeme my jako lékaři nebo jako zdravotníci a do kterého vstupuje ten pacient sám anebo tedy ten rodinný příslušník. Do té komunikace, do toho vztahu vstupují obě strany se svým individuálním očekáváním, se svým různým prožíváním, se svými obranami a osobnostními charakteristikami, zkušenostmi, potřebami, cíli, ale co je tam důležité: uvědomit si, že každá ta strana může tu stejnou situaci prožívat úplně jinak a to už samo o sobě může přinášet do té komunikace problémy. Druhá úroveň, ve které se vlastně tady teď pohybujeme, je úroveň paliativní péče. Co to vlastně znamená? Ať se vám to líbí, nebo nelíbí, pohybujeme se pořád v tématice smrti. Ať už je to téma uvědomované nebo neuvědomované, na obou stranách té komunikace, pořád to na nás nějakým způsobem působí, neseme si to jak my, tak ti pacienti, nějaké zpracované nebo nezpracované představy o tom, jak to umírání samotné bude vypadat, máme tam i my i ti pacienti a příbuzní nějaké představy. A toto všechno musíme nějakým způsobem v té komunikaci řešit a také se to v té komunikaci odráží. Další věc, a to si myslím, že je velmi už důležité, je to, že praktický lékař s tím svým paliativním pacientem tvoří v podstatě specifický vztah a vy to velice dobře znáte. Pacient, který se léčí onkologicky, je většinou hospitalizovaný průběžně na nějakém specializovaném zařízení nebo chodí k nějakému specialistovi lékaři a potom se, když je ukončena ta onkologická léčba, pacient přechází do palitativní péče a chce být nebo může být léčen v domácím prostředí, přichází zpátky k vám praktickým lékařům. Říkám zpátky právě z toho důvodu, že tam je velmi důležitý časový kontext. Vy ty pacienty velice dobře - předpokládám a mám tu zkušenost - znáte ještě premorbidně, ještě většinou jste léčili i v době, kdy ještě třeba nebyli onkologicky nemocní, znáte jejich sociální zázemí, znáte jejich rodinné příslušníky, se kterými přicházíte do styku a jsou tam daleko silnější vazby, než třeba s nějakým tím odborníkem, kterým byl ten pacient předtím léčen. To, co je tam velice důležité, je, že když pacient onkologický a paliativní pacient přechází do domácí péče, do domácího prostředí, nemůže být v tom domácím prostředí většinou sám, to znamená, že se o něj stará rodina. To znamená ten vztah lékař - pacient je rozšířený na triádu, vždy musíme počítat s tím, že do té komunikace nějakým způsobem zasahuje rodina. Což s sebou v mnoha případech bohužel přináší velké potíže. Proto je důležité, abychom se co možná nejdříve v tom vztahu s tou rodinou a s tím samotným nemocným pokusili nastavit spolupráci a uvědomili si a řekli si, pojmenovali si, že tím cílem, ke kterému všichni směřujeme, je ta kvalita života toho umírajícího pacienta, To, že se chceme o něj všichni vzájemně postarat, to znamená, že nejsme s tou rodinou nepřátelé, ale jsme spojenci, jsme partneři, kteří mají společný cíl. Praktický lékař má velice velkou výhodou nebo možnost vnímat toho umírajícího pacienta konečně celostním způsobem, tak jak jsem říkala, víte o něm všechno, ale zároveň s sebou může nést i negativa, to znamená ten člověka to má postavené tak, že toto je ten pan doktor, kterému věřím, ale můžu si tím pádem k němu dovolit bohužel daleko více třeba než k jinému odborníkovi, on to unese, to znamená, že vy můžete být konfrontováni s jakýmkoli typem emocí. Ten člověk může reagovat daleko emocionálněji než třeba v pracovně odborného lékaře. Může na vás nějakým způsobem tlačit, může vámi manipulovat, může vám nastavovat naprosto nereálná očekávání té léčby, snažit se, abyste mu vyhověli. Je to velmi velký tlak na vaše hranice, které je potřeba si udržet. To, co tam vidím takové jako velmi specifické, je ten časový přesah vztahu, to znamená vy léčíte toho pacienta, jeho rodinu, ale ta jeho rodina postupně přejde po dokončení té životní pouti do fáze pozůstalých, které vy ale stále máte v péči a vlastně ten vztah přetrvává i po úmrtí toho pacienta. Když ten pacient vlastně přejde do toho domácího prostředí, co tam je velmi důležité, je to, v jakém je fyzickém stavu a v jakém je psychickém stavu, což může mít velký vliv nebo mívá velký vliv na úroveň té komunikaci s ním. On je většinou v pokročilé fázi onemocnění, někde se léčil, tak jak už tady mí předřečníci povykládali o tom, co všechno mu vlastně bylo poskytnuto, hlavně třeba otázka té léčby bolesti, tak ten pacient v tom domácím prostředí může mít velký strach, že ta péče nebude dále pokračovat. Může mít strach z toho, že v domácím prostředí může prožívat nějaké utrpení. Což samozřejmě zase může velmi přejímat ta rodina a tlačit toho praktického lékaře k tomu, aby nějakým způsobem zakročil, aby udělal něco ještě dříve, než je to třeba. Nese si s sebou zkušenosti se zdravotnictvím, fyzické a psychické vyčerpání a ve chvíli, kdy už není schopen třeba komunikovat nebo ta komunikace s ním není úplně možná nebo úplně jasná, tak tu aktivitu velice přejímá rodina a ta to jenom může mít úplně v jiném nastavení než samotný ten pacient, takže tam také vznikají velké třeba komunikační problémy. Co mi přijde důležité, je, v jakém psychickém stavu se pacient nachází. Určitě dobře znáte obranné mechanismy, se kterými se u svých pacientů setkáváte, jako je třeba vytěsňování informací. Přijde vám do péče z nemocnice pacient s ukončenou onkologickou léčbou, všude má napsáno a vy jste s kolegy domluvení, že je informovaný o svém zdravotním stavu, o prognóze, ale pacient vám znovu opakovaně říká, že informovaný nebyl, že potřebuje znovu informovat, případně že to není pravda, nesouhlasí s diagnózou, není naprosto jako vyrovnaný. Takže na vás to klade zase nároky znovu a znovu informovat o tom, co se s pacientem děje, do toho často vstupuje rodina s dalšími požadavky, abyste třeba pacienta vůbec neinformovali a vznikají velice složité komunikační situace. Velmi často se setkáváme s nereálným očekáváním od léčby a co je moje zkušenost - často se setkávám s tím, že pacient chce jít zpátky do domácího léčení se možnosti nebo bez náhledu, jestli je to vůbec možné. A právě z toho důvodu, právě vlivem obranných mechanismů, kdy má představu, že se vrátí do domácího a tam se vrátí vlastně do stejného zdravotního stavu, do té minulosti, do toho zdraví, kdy ještě nebyl nemocný. To znamená taková ta představa: přijdu domů a tam vlastně budu zase takový zdravý, sebeobslužný tak jako dřív. On se vrátí domů do domácího prostředí, do ošetřování a tlačí toho praktického lékaře k tomu, aby to tak opravdu bylo, aby se toto nereálné očekávání naplnilo. Tak jak říkám, vy nejste v diádě jen s pacientem, ale musíte čelit triádě v tom vztahu, takže do toho vztahu, do té komunikace velice výrazně a často vstupují příbuzní, kteří si s sebou nesou do toho domácího ošetřování množství věcí. Co já bych vypíchla, je, že většina z těch rodinných příslušníků pečovat chce, ale je důležité s nimi vykomunikovat motivaci té péče, jestli opravdu je to tak, že oni jsou schopni a chtějí se postarat nebo jestli je to tlak jenom toho pacienta a oni mu jen chtějí vyhovět a vlastně ani sami neví, co si s tím počít, nebo jestli je to tlak společnosti: takzvaně mělo by to tak být, že se rodina postará o svého příslušníka. Prostě kde ta motivace je. Jestli oni řeší "jen" pocity viny, kdyby se o svého nejbližšího nepostarali, co by se stalo a podobně. Je to komunikační téma, které je opravdu potřeba s tou rodinou otevřít, protože když to není vyřešené, vy se můžete dostat do velkých tlaků, protože rodina, když to nemá vyřešené, přenáší tu zodpovědnost většinou na toho nejbližšího člověka, který v tom vztahu s nimi je - a to jste vy jako lékaři. Samozřejmě, protože vy jste v tom vztahu s nimi, vstupujete do toho vztahu a vstupujete do něho jako praktičtí lékaři, ve většině případů hodně jako lidé, ať už si to uvědomujeme, nebo neuvědomujeme, nemůžeme od sebe jako profesionálové odpreparovat ty své lidské stránky. A myslím si a mám i tu zkušenost, že ten vztah praktický lékař s tím pacientem a rodinou je právě v tomto specifický, protože vy tam jste hodně jako lidé, hodně sami za sebe, ale to znamená, že tam jsou kladeny obrovské nároky právě na ty vaše lidské stránky, které když nejsou uvědomované, mohou s sebou přinášet velké množství problémů právě v tom, že je nemáte třeba zpracované. Třeba to, jakým způsobem pracujeme se svými emocemi, jakým způsobem umíme zpracovat svůj náhled na úmrtí, jaké máme zkušenosti třeba s umíráním jako takovým, jaký k tomu mám ten vztah, jakým způsobem vnímáme toho druhého člověka, jestli hodně projektujeme, jestli dokážeme oddělit své vlastně představy o tom, jak ten člověk prožívá, od té reality, jak to opravdu je a podobně. Samozřejmě, aby ta situace byla takzvaně pro nás únosnější, lepší, je dobré, aby lékař dokázal ustát, dokázal obhájit sám před sebou právě ten svůj profesionální přístup. A musím říct, že opravdu to se nedá jen tak naučit, je potřeba to opravdu získat zkušeností, získat tou svou životní profesionální cestou. Pro mě je profesionalita lékaře právě v tom, že je schopný být konfrontován s tou realitou jako takovou, že je schopný dát jasnou hranici mezi tím, co můžu udělat a dokáže říct a dokáže si uvědomit, že toto už je za hranicí nemožného, i když je tlačen rodinou a pacientem, "hrozně rád bych pomohl, ale toto už není možné", a dokáže v tom s tou rodinou a s tím pacientem být, dokáže s nimi být v té těžké situace, dokáže je podpořit, ale neslibuje jim nemožné a nereálné. Ta profesionalita je pro mě také v tom, že si lékař dokáže sám před sebou obhájit, že to, co dělá, dělá dobře, že dělá dobře svou práci a že dělá to, co opravdu umí a že dělá to, co může. Když to takhle je, myslím si, že ta role toho praktického lékaře je velmi specifická a pro mě z mého pohledu pro paliativní péči velmi, velmi důležitá. Je to o tom, že vy máte obrovský vliv vůbec na to, jak formujete postoj a přístup k umírání a smrti, a to nejen tomu pacientovi, ale vlastně tím, že jste pořád ve styku s tou rodinou, tak i těm rodinným příslušníkům, ale protože tam je ten časový kontext, tak hodně formujete a můžete ovlivnit vlastně i generace v tom přístupu k té smrti. O čem tedy lékař mluvit má, aby nám to takzvaně fungovalo. Jak jsem říkala, je důležité vědomě převzít zodpovědnost a kompetence v tom rozhovoru s vědomím toho společného cíle a to je kvalita života toho pacienta. Pokud mohu doporučit: hned od počátku volit otevřenou a pravdivou komunikaci, protože ti pacient a rodinní příslušníci potřebují bezpečí a to jim může dát opravdu jen ta úroveň toho, že vám můžou věřit. A potom je teprve možná ta spolupráce. Je to hodně o tom udržet si své hranice, dokázat si je pojmenovat a pojmenovávat je i těm rodinným příslušníkům a pacientům: "toto je ještě možné, dobře vy to takto chcete, ale toto už možné není". Snažit se s nadhledem rozumět motivaci a reakcím, to znamená nebrat si to věci osobně, může se stát, a opravdu se to stává, že ti pacienti a ti rodinní příslušníci můžou reagovat různě, ale pro nás je důležité nebrat si to tak, že nám se to děje, ale spíše se snažit pochopit, proč se to děje, jaká je motivace třeba těch agresivních reakcí, se kterými jsme konfrontováni. Co pro sebe můžeme udělat? Říká se tomu sebepodpora a to je, že je potřeba respektovat vlastní potřeby, co vlastně já potřebuji k tomu, aby se mi dobře komunikovalo, abych se cítila bezpečně, abych se chtěla jistě v tom vztahu, v té komunikaci. Můžou to být drobnosti a každý to má jinak, takže je dobré, abyste se nad tím někdy třeba v klidu, až budete někde sami a v klidu, zamysleli, co je vlastně pro vás ta podpora, co sami pro sebe můžete udělat, jakým způsobem pracujete se svým prostorem, jakým způsobem pracujete s časem, jestli dáváte čas sobě, jestli dáváte čas k vyjádření tomu druhém člověku v komunikaci, jestli dokážete být trpěliví, jestli přijímáte sami sebe, sebe akceptujete v tom, že dokážete být v té komunikaci i za toho člověka, že třeba dovolíte sami sobě vyjádřit i nějaké emoce, jestli to vnímáte jako normu a jde to pro vás, anebo jestli to vnímáte jako nějaké selhání a podobně. Je dobré také uvědomit si, že je dobré pochopit toho druhého člověka a ty nástroje co k tomu mám. Můžu ho aktivně poslouchat, můžu dokonce mlčet, protože i mlčení je komunikace, někdy nám to dá hodně moc, je dobré pozorovat toho člověka, protože on nám něco říká, ale zároveň tím, jakým způsobem to říká, neverbálně nám může dávat najevo něco jiného, je dobré poslouchat, co říká, být empatický a když vlastně nevím a nerozumím, tak velkou věc, co mám - vždycky se můžu zeptat. Takže já vám moc děkuji, děkuji za takovou drobnou sondu, chtěla jsem to téma jen otevřít. A pokud se vám podařilo aspoň trošku pochopit v kontextu toho, jak jsme říkali na začátku, jestli jste si uvědomili nějakou svou problémovou situaci, tak jsem moc ráda, ale myslím si, že toto je opravdu téma na velký workshop, takže pokud budou někdy nějaké potřeby, budu moc ráda, kdybychom spolu mohli pracovat delší dobu. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).