Paraneoplastické projevy svědění, únava, horečka, pocení

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Svědění, únava, horečka a pocení mohou dramaticky měnit kvalitu života onkologického pacienta. Jak může pomoci praktický lékař? 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Nyní bychom si měli trochu říci něco o svědění, únavě, horečce, pocení, což jsou takové možná malé příznaky, ale na druhou stranu můžou dramaticky měnit kvalitu života pacienta. Když se podíváme na svědění, tak u 30% pacientů v pokročilém onkologickém onemocnění se tento příznak může vyskytnout a u pacientů s cholestázou a obstrukčním ikterem se bavíme okolo 80%. Což jsou nemalá čísla, nicméně svědění a v podstatě to, že se člověk neustále škrábe, tak z toho vyplývají určité důsledky, jednak nevyspání, sekundární infekce, zanesení vlastní infekce do ran, z toho vyplývající únava, podrážděnost a tak dále. A co v podstatě způsobuje to svědění? Nejčastější je cholestáza, na druhou stranu i u starších pacientů může být v podstatě takzvaně senilní pruritus, kdy pacienti se škrábou při špatné péči o pokožku. Zároveň se můžeme na tom podepsat i my jako lékaři, nasazením v podstatě léků, zejména tedy opioidy. A dalšími příčinami můžou být renální selhávání, popřípadě infekční. Pokud přijde pacient se svrabem do zdravotnického zařízení, myslím si, že nastává zděšení, protože to znamená hygienické opatření nejenom pro pacienty, ale samozřejmě i pro zdravotníky. Zároveň svědění v podstatě může být základní příčinou nebo v podstatě základním symptomem onkologického onemocnění, to platí zejména pro hematoonkologii. Taková ta klasická rada kauzální odstranění příčiny je v podstatě ne vždy možná zejména u paliativních pacientů, nicméně takové ty obecné zásady symptomatické terapie: určitě bychom se měli té pokožce co nejvíce věnovat, šetřit jí, správně promazávat. Zase klasická rada knižní zní: omezit alkohol, kořeněná jídla, nicméně asi bychom měli spíše provést terapeutický pokus, protože pokud pacientovi zakážeme oblíbené pivo a stále se bude drbat, nemá to asi v tu chvíli moc velký význam. Čili spíš na několik dní zkusit vysadit alkohol, a pokud to nefunguje, klidně znovu vrátit tu plzeň. Z léků vlastně hypnotika, antihistaminika a lokální emolencia. Z těch antihistaminik přes den spíše tedy nesedativní, na večer si samozřejmě můžeme dovolit i sedativní. Co v podstatě se svěděním dělat? Pokud jsme jsme se na tom podepsali my nasazením opioidů, tak v tu chvíli v podstatě nastupuje rotace, popřípadě úprava analgetické medikace. Je potřeba, si myslím, zdůraznit to, že nejsou některé opioidy, které by dělaly svědění víc a některé méně. Je to taková metoda pokus-omyl. Pokud nám to v podstatě nefunguje anebo pokud se pacient začne drbat, tak v podstatě zkusit zrotovat. Stran cholestázy, tam v podstatě je řešením ERCP PTD, zevně/vnitřní drenáž. Na tom levém obrázku vlastně vidíme zevní drenáž tak, jak to vypadá u pacienta, vpravo vidíme vnitřní drenáž. Proč v podstatě toto je pro nás důležité? Je to z toho důvodu, že pokud vlastně pacient je žlutý, má výrazně vysoký bilirubin, tak vlastně my jako onkologové ho nemůžeme začít léčit, proto v podstatě potřebujeme snížit pokud možno bilirubin, proto používám v podstatě ERCP, PTD, což samozřejmě potom vlastně je ta kauzální léčba a my vlastně můžeme začít s chemoterapií, popřípadě radioterapií. Asi to nejdůležitější z této prezentace - únava. Má plno možných příčin. Je jedním z nejčastějších projevů, respektive příznaků, je potřeba odlišit ale od ospalosti. Měli bychom se pacienta ptát, jako jedna z prvních otázek by měla být, jestli se pacient dobře vyspí. Protože pokud je to ospalost, tak to má trochu jiné řešení, trochu jiné příčiny. Je definována v podstatě jako extrémní vyčerpanost, kterou nezlepší ani odpočinek a je provázena v podstatě různými dalšími symptomy, pocitem dušnosti, nespecifickými bolestmi, poruchami spánku. V podstatě je to taková komplexní záležitost. Jsou různé dotazníky, které v podstatě mohou rozklíčovat, o co se jedná, na druhou stranu - kdo z nás má rád dotazníky, pokud není tlačen dotazník zvrchu, tak pokud možno odmítáme, respektive máme z toho psotník. Na druhou stranu měli bychom si udělat čas na pátrání po příčinách únavy. Asi nejdůležitější je, jak to v podstatě vnímá pacient, co nám ten pacient říká. Když se podíváme seznam možných příčin, tak vlastně je to taková komplexní nebo ta únava je v podstatě takový komplexní soubor. A měli bychom asi rozklíčovat to, co z toho je reverzibilní. Budeme se tady věnovat některým těm možným příčinám. Na druhou stranu iontová, hormonální dysbalance, adrenální insuficience už patří trošičku na jiné fórum. Psychologické příčiny - v podstatě o tom se dá mluvit poměrně hodně dlouho, hodně výrazně, trošičku to tady nakousla paní primářka Slámová. Měli bychom rozklíčovat, co v podstatě je primárním problémem nebo únavy. Pokud se bavíme o anémii, tak vlastně měli bychom dál pátrat, jaká v podstatě ta příčina anémie je, protože udává se, že u anémií v podstatě až 30% může být způsobeno deficitem kyseliny listové, což má, řekl bych, takové jednoduché řešení. O malnutrici mluvila paní primářka Šachlová, s tím, že můžeme určitě použít právě megesterolacetat, kortikoidy, prokinetika. Na druhou stranu já dost často říkám, že u paliativních pacientů nebo respektive takřka terminálních zase není smyslem hry tlačit do nich 4 knedlíky s gulášem, o což rodiny se dost často snaží, protože akorát to povede k tomu, že pacientovi bude špatně a je otázka, kolik se toho samozřejmě vstřebá. Hypotenze, myslím si, že je to velmi důležitá příčina, respektive znak, měli bychom asi znát aktuální tlak pacienta. Nezřídka se stává, že pacient přijde s tlakem 110/70, k tomu má trojkombinaci antihypertenziv, kterých se drží jako klíště, protože už je bere 5 let a fungují mu a je to úplně v pořádku. Na druhou stranu říká, že v podstatě se motá, jen co vstane z postele. Čili ten tlak, si myslím, že je jedna z důležitých v podstatě příčin, která je velmi jednoduše řešena. Pokud je léky navozená únava, tak tam v podstatě je potřeba si uvědomit, že je rozdíl mezi sedací a únavou, nicméně pokud ta únava nastává po lécích, je určitě na místě redukce, vysazení rotace, to je základní poučka. Respirační insuficience může i při výpotku v podstatě navodit únavu, pokud potom drénujeme, je to samozřejmě velmi elegantní a jednoduché řešení. Tak jak vlastně na předcházejících fórech proběhlo, s drény můžou chodit pacienti samozřejmě domů a můžou si odpouštět podle doporučení. Zajímavou věcí je hypoxie. Pokud v podstatě pacient přijde, má normální saturaci kyslíku, ještě to neznamená, že vlastně nemá hypoxii, protože dost často dochází k nočním hypoxémiím a vlastně přes den je saturace naprosto v normě. Nicméně ta oxygenoterapie je určitě na místě, zase je důležité, jak to vnímá pacient. Pokud nám řekne, že se cítí velmi dobře i přesto, že má 96% kyslíku v krvi, tak v tu chvíli určitě tu oxygenoterapii ponecháme, protože už to, že se cítí lépe, je určitě řešením. Klidový režim - co si máme pod tímto představit? Dost často to píšeme do propouštěcích zpráv a tady bych řekl, že by onkologové si měli trošičku posypat asi hlavu popelem, protože dost často se nám stává, že ti pacienti se vlastně vracejí a říkají, že "nechce se mi stávat, jsem příliš unavený a mám napsáno klidový režim, to znamená, že nevstávám z postele, respektive nechávám si přinášet i jídlo, respektive mám velký problém se vůbec z té postele dostat". To je určitě špatně, protože pokud ten pacient zůstane v posteli, znamená to, že se atrofují svaly, v podstatě spěje to potom k terminální bronchopneumonii a v podstatě k úmrtí. Říkám svým pacientům, že nejdůležitější je asi se aktivovat v tom smyslu, že pokud mají nějaké zápraží, mají nějakou zahrádku, určitě je dobré se dostat aspoň na tu zahrádku, sednout si na to zápraží, popřípadě tam vypít kávu. U těch pacientů, kteří mají v podstatě nějaké své koníčky, tak je to vždycky lepší. Hledal jsem nějaký vhodný diapozitiv k tomu, nicméně pouze ten Japonec, jak stříhá tu bonsaj, ten mě zaujal. Ty koníčky jsou a ten pohyb je v podstatě velmi důležitý a může výrazně ovlivňovat tu únavu. Pokud nerozklíčujeme, pokud se nám nepodaří zjistit v podstatě příčinu, tak můžeme použít takzvaně symptomatickou léčbu u únavy a tam se bavíme o zase megeis, dexametazonu. Nicméně je potřeba si uvědomit, že ten efekt těch kortikoidů zhruba po nějakých 4-5 týdnech ustupuje, to znamená, že je potřeba dobře vybrat pacienta, kterému to nasazujeme a z jakého důvodu to nasazujeme. Pokud ten pacient má třeba představu o tom, že chce nějakým způsobem cestovat nebo navštívit někoho a potřebuje se trošičku zmobilizovat, tak určitě je to na místě. Už se dostáváme k horečce. Tak pokud je tam teplota nad 38 stupňů, v podstatě může být paraneoplastická, nicméně těch příčin může být samozřejmě povícero, bývá to interakce nádoru s organismem, pokud je velká nádorová masa v hematoonkologii je to velmi častý příznak, jednak ta infekce samozřejmě po chemoterapii může být velmi často, obzvlášť bleomycin, dakarbazin, interferony, zároveň cisplatina, methotrexát, v podstatě skoro na co si vzpomenete. Určitou podskupinou filgrastim jako růstový faktor, tam pokud si pacient píchne, tak skoro na jistotu má navečer zvýšenou teplotu, bolesti v zádech, vhodné řešení Paralen, Ibalgin, v podstatě třeba Paralen 2 tablety 3x klidně i po 8 hodinách. U té radioterapie samozřejmě může být, ale s tím se asi praktický lékař až tolik nesetkává. Měli bychom vyloučit rozhodně infekční etiologii, a pokud máme podezření, že by tam mohla být a nepodařilo se nám najít příčinu, tak v tu chvíli širokospektrální antibiotika. Pokud po 7 dnech se v podstatě ten stav nemění, ukončujeme, pokud je v podstatě příznak toho, že ta antibiotika fungují, tak určitě pokračujeme třeba do 10 dnů. Rozhodně je třeba mírnit ty teploty nesteroidními antiflogistiky, antipyretiky. Dříve se používal takzvaný naproxenový test, kdy vlastně ráno a večer se podávala tableta Naproxenu, pokud pacient v podstatě byl bez teploty, označovalo se to jako paraneoplastická horečka nebo horečka neznámého původu, s tím, že poté byl stažený, užívali jsme poté Nalgesin. Nicméně je úplně jedno, jaký ten přípravek použijeme, jestli indometacin, diclofenac, ibuprofen, ta efektivita těch preparátu je veskrze obdobná. Pocení. Nadměrné pocení i při normální tělesné teplotě. Dost často to bývá, je to příznak, který v podstatě je dost často, může vyvolaný ať už léky, opiody, antidepresiva, nesteroidní antiflogistika. Takový ten anglosaský přístup Paralen 2-2-2-2, v podstatě tam máte skoro jistotu, že se 2x, 3x za noc budete převlékat, protože budete zpocení, S tím, že tedy v kombinaci s opioidy je to skoro na jistotu. Může být samozřejmě i pocení paraneoplastické jako součást onkologického onemocnění, lymfomy, karcinoidový syndrom. Opět taková ta knižní rada: kauzální léčba, nicméně toto se vyskytuje většinou u pacientů, kteří jsou v pokročilém onkologickém onemocnění, kdy vlastně ta kauzální léčba je dost často už vyčerpána nebo omezena z různých jiných důvodů. Čili zde je každá rada drahá. Nicméně měli bychom si dát právě pozor na to, jestli jsme to nezpůsobili právě těmi léky, zejména u těch opioidů a u těch antipyretik, pokusit se to nějakým způsobem opět rotovat či upravit. Jednou z věcí, na které bychom si měli učitě dát pozor, jestli to není náhodou abstinenční příznak ze špatně dávkovaných opioidů, pokud jsou tam dlouhé mezery v podstatě mezi jednotlivými dávkami. Co s tedy s tím? Mžeme zkusit antidepresiva, můžeme zkusit v podstatě megesterolacetat, opět u příčiny, která je endokrinní, můžeme zkusit amitriptylin, na druhou stranu opět je to metoda pokus-omyl, kdy v podstatě pokud to nefunguje, tak to určitě dát pryč. Co bychom si asi měli odnést do praxe, myslím si, že důležité je starat se o své pacienty nebo o naše pacienty, komunikovat s nimi, což už tady zaznělo, pátrat po různých příčinách, rozhodně bychom se měli starat o pokožku, měli bychom si dávat pozor u únavy, na tlak, zároveň na výživu, zároveň určitě dbát na to, abychom pacienty mobilizovali, pokud to jde, pokud tedy nejsou v terminální fázi onemocnění, kdy před sebou mají pár dnů, tam je to samozřejmě nesmysl. Na druhou stranu ta mobilizace: ptát se po tom, jestli potřebují nějaké pomůcky, jestli v podstatě u té mobilizace jim můžeme nějakým způsobem pomoci nebo poradit. A zároveň pokud pacient má teploty: snažit se tyto teploty zmírnit antipyretiky a antiflogistiky, nicméně pokud se pacient potí, tak tady je každá rada v podstatě drahá, pokud jsme to nezpůsobili právě opiáty nebo antipyretiky. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).