Paravazace cytostatik a preventivní opatření pomocí permanentních žilních vstupů

Paravazace (extravazace) je únik léčiva do okolních tkání. Při podávání cytostatik se nejčastěji jedná o poškození podkožní tkáně a subdermis. Podle potenciálu působit poškození tkání se cytostatika dělí na vezikanty (zpuchýřňující), iritanty (dráždící) a nonvezikanty. Přednáška je určena pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Hezké dobré odpoledne, dámy a pánové, dovolte, abych se zamyslel krátce nad takovou situací jako je paravazace cytostatik a nad tím, co můžeme de facto pacientům v dnešní době nabídnout, aby se tak nedělo. Paravazace nebo extravazace cytostatik je únik léčiva do okolních tkání a dochází k poškození podkoží a kůže. Podle potenciálu působit poškození tkání se ta cytostatika dělí na takové 3 skupiny a jsou to způchýřňující cytostatika neboli vezikanty, dráždící iritanty a ta, co nám extrémně nevadí - to jsou souhrnně nonvezikanty. Tady pro představu mám ilustraci, jak vypadá paravazace antracyklinu, kdy při paravazaci první den vzniká jen takový nenápadný erytém, ale tady, jak bude dokladováno, je třeba to sledovat v dalším čase, protože ty změny tím, že antracykliny jsou cytostatika, která se váží na DNA, způsobují zpuchýřnění až v nějakém časovém odstupu. Takhle to vypadá nějaký desátý den. Po nějakých 2 týdnech nám může vzniknout už takováto eschara. Pak nezbývá nic jiného než to nechat kolegům z plastické chirurgie a toto je potom definitivní výsledek po rekonstrukci. Když si vezmete, že antracykliny se dávají nejčastěji pacientům hemato-onkologickým, pacientkám, které mají karcinomy prsu, jsou to ženy relativně mladé a toto by asi nebyl fajn výsledek po nějaké neoadjuvantní léčbě před operací karcinomu prsu. To nebyly fotky z mého pracoviště, nicméně toto jsou fotodokumentace z našeho pracoviště, u našich pacientů, kdy došlo k paravazaci antracyklinu. Takto může vypadat toxicita taxanů, což jsou také zpuchýřňující cytostatika, ač se neváží tedy na DNA, jak si ještě řekneme. Takto vypadají chronické změny po aplikaci cytostatik a jistě jste takových pacientů viděli kvanta. Tady jsou 3 skupiny těch cytostatik. Já bych jen poukázal na ten levý sloupeček, protože to jsou ta cytostatika, která nám vadí nejvíce, hlavně to jsou tedy antracykliny a protinádorová antibiotika, která působí zpuchýřnění, takže největší změny těch tkání. A pak to jsou cytostatika, která se neváží na DNA, ale také působí markantní změny a to jsou většinou nebo hlavně vinca-alkaloidy a taxany. Každé pracoviště by mělo mít vypracovaný postup, co provádět při té aplikaci a co dělat v případě, že paravazace vznikne. Samozřejmě sestra, která hlídá toho pacienta, kterému kape ta infuze s cytostatikem, tak musí zastavit a odpojit infuzi. Hlavně co je důležité - ponechat zavedený ten žilní vstup, uvědomit si, o kterou látku se jedná, co tedy hrozí a snažit se aspirovat co nejvíce té látky z těch okolních tkání, co mi to ještě ta jehla dovolí, označit oblast toho paravazátu, zavolat lékaře a zahájit specifické opatření podle toho, o jaké cytostatikum se jednalo. V případě, že tam bude nějaký antracyklin, doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, víme, že to je zpuchýřňující cytostatikum, které se váže na DNA, takže, co já chci - já to musím ohraničit, aby se mi to nešířilo někam dál a musím se snažit to zneutralizovat. To znamená v tomto případě podáváme suché chladné obklady v nějakém režimu. Otázka použití specifických antidot není úplně vyřešena, ve světě se používá dimethylsulfoxid, 99%ní, který tedy v Česku není, nějaké Dolobene, které občas dáváme, obsahuje jen 10% této látky, dá se to připravit magistraliter, některá pracoviště to používají, je otázka nakolik je efekt cardioxanu, tedy dexrazoxanu jako vlastně látky vychytávající železité substance a působí jako takový CLI-scavanger těch radikálů. V případě, že mi unikne látka charakteru docetaxelu, paklitaxelu, vinkristinu, vím že se neváže na DNA, takže o co mi jde - je to, aby provedl disperzi do těch tkání, abych dilutoval tu látku, to znamená - v tomto případě podávám suchý teplý obklad, abych to rozprostřel tu látku do té tkáně a ona mohla působit co nejmenší potíže, pomáháme si ještě roztokem dázy, hyaluronidázy, abychom ještě více napomohli šíření toho cytostatika, jeho naředění. Ty rizikové faktory pro extravazaci, které musím zvážit a v případě, že jsou přítomny, tak se zamyslet, jestli není dobré tomu pacientovi zavést permanentní centrální vstup. Obecně pacient, který má špatné žíly, tvrdé, sklerotické, klasicky například senioři, kteří mají ty vystouplé žilky, jak to utíká pod tou jehlou, jak to znáte. Pacienti, kteří mají insuficienci cirkulace jako takové z různých důvodů, jsou koagulopatičtí, mají trombopenii, obézní, v indikaci je také například pro centrální vstup, že ten pacient má neuropatii a tím pádem, když špatně cítí, ať už z důvodu, že má neuropatii po cytostaticích, diabetes atd., když ta paravazace vznikne, on může na chvilku zaspat, nemusí to cítit, protože má zkrátka tu neuropatii a nemusí to zaznamenat. Anebo vím, že ta infuze se bude aplikovat prolongovaně, a proto vím, že vlastně si vyrábím už potenciálně prostor pro nějaký problém. To optimální místo pro venepunkci - měl bych si vybrat široké žíly v oblasti předloktí a hlavně se vyvarovat oblastí nad klouby, dorsální strana zápěstí, axila nebo kubita - to nejsou místa, kde bych měl podávat cytostatika, už vůbec ne zpuchýřňující. V případě, že ten paravazát pronikne na kloub, na fascii, je to na amputaci, nic s tím nikdo neudělá, protože dělat nekrektomii v této oblasti zkrátka nejde a takový doxorubicin udělá paseku a zažil jsem na jednom z pracovišť, kde jsem působil, i amputaci po těch antracyklinech, tak to není úplně sranda. Nepíchat do lymfedému nebo tam, kde je riziko vzniku lymfedému po axilární disekci, to je jasné. U nás za nějaké 2 roky a čtvrt jsem si udělal takovou rešerši, tak víme, že máme 114 dokumentovaných epizod a to jsme pracoviště, které zavádí hodně cévní vstupy různých kategorií, jak si ukážeme. Proto jediným řešením je včasná indikace permanentního centrálního vstupu. Jen ať si ujasníme pojmy - permanentní znamená obecně, že slouží k nějakému středně nebo dlouhodobému zajištění přístupu do cévního systému. Centrální vstup má jasné kritérium a to je to, že špička katetru je umístěná někde v oblasti, kde se horní dutá žíla, případně dolní dutá žíla, dostává do pravě síně, tedy v oblasti kavoatriální junkce, takže je to nějaká dolní třetina horní duté žíly, když jdu zespoda, tak je to horní třetina dolní duté žíly, jak je na tom obrázku anebo maximální horní část pravě síně. A ty permanentní vstupy, které používáme v onkologii, tak jsou nejčastěji 3, a to tunelizovaná centrální kanyla, ať už to je Hickmanův nebo Broviacův katetr, nicméně přece jen tyto katetry jsou spíše doménou výživářů, nutricionistů, kteří je používají na aplikaci parenterální výživy. My v onkologii používáme 2 základní vstupy a to je venózní port a PICC, což je z periferie implantovaná centrální kanyla, jak si ukážeme. Jenom pro váš přehled - existuje ještě něco jako je midline, který my v Česku příliš nepoužíváme, ale v západní Evropě to je asi úplně nejčastější vstup, nebo ve Spojených státech, kdy midline je dvaceticentimetrový katetr. Kdybyste viděli pacienty, takzo 2 jak jsou na tom obrázku, kdy ten pacient vlevo na PICC katetr a ten vpravo má midline, vy nemusíte na první pohled poznat, jestli má periferní nebo centrální vstup. Ten pacient vlevo nebo ten obrázek vlevo ukazuje pacienta s PICC katetrem, kdy my vidíme, že ten konec katetru je v oblasti, která opravňuje nás použít ten pojem centrální žilní vstup, kdežto katetr midline končí někde v úrovni axilární vény, maximálně subklávky a je to de facto taková lepší flexila, je to periferní vstup. Je velký rozdíl mezi těmi 2 vstupy, protože PICC je permanentní přístup a americká FDA vydala povolení na 1 rok použití, kdy on může být zavedený in situ po tu dobu 12 měsíců, ten midline je dočasný vstup na nějaké 2,3, maximálně 4 týdny. Co se týče nitrožilního portu, kdy komůrka je implantovaná do podkoží, nejčastěji do podklíčku. Ten přístup může být přes jugulární žílu, přes axilární nebo přes podklíčkovou žílu. Je tam výhoda okamžitého přístupu do centrálního řečiště, naprosto ideální pro pacienty, kteří mají ambulantní režim, chodí jednou za čas, typicky žena, karcinom prsu, 1x za 3 týdny. Obecně je to na léčbu, která je déle než 6 týdnů, aby se nám vyplatilo toho pacienta zatížit tím zákrokem. Jediná nevýhoda - musí mít speciální kosené Hüberovy jehly, protože klasickou jehlou bych vlastně perforoval membránu, z které bych vyřezával ten silikon a došlo by k znehodnocení toho portu jako takového. Tady vidíte, že to na napíchnuti portu je poměrně lehká záležitost a pro pacienty výhodné. Ten druhý typ vstupu, o kterém bych se krátce chtěl zmínit, je centrální katetr, který je ale insertován z periferie, což není zcela nová věc. My už jsme se snažili před nějakými 15, 20 lety ty PICC zavádět, ale byly polyuretanové a zaváděly se poměrně drasticky, způsobovaly velké riziko komplikací, hlavně trombotických. S novou generaci silikonových katetrů je to riziko výrazně minimalizováno a je to katetr, který zavádíme za přímé ultrazvukové navigace přes některou žílu jen v oblasti paže, tedy přes basilickou, cefalickou nebo brachiální žílu a délkou zavedení nebo respektive ukončením té špičky katetru splňuje právě kritéria pro ten centrální žilní vstup. Takto ten katetr vypadá u pacienta in situ. Vidíte, že to je čtyř frenchový nebo tří až pěti frenchový silikonový katetr, který je překryt transparentním krytím. Takto vypadá ultrazvukový obraz při ultrazvukové navigaci, kdy 1 brachiální tepna je většinou doprovázena 2 brachiálními žilkami a většinou mediálněji a povrchněji je basilická véna, kterou používáme nejčastěji právě pro tu punkci. A tady vidíte punkci v přímém ultrazvukovém obraze, s rentgenovou technikou se zasouvá PICC jako takový. Jestli bych si měl pro onkologického pacienta, případně hemato-onkologického a případně pacienty, kteří mají jakékoliv chronické onemocnění - meningitidu, endokarditidu, epilepsii, astmatik, pacient který je na ICU nějak dlouhodobě atd., jestli si mám vybrat PICC nebo port, ty indikace se částečně překrývají a nějaké indicie jsme si už vytvořili, i když to není nějaké paradigma tady toto. Kdy preferujeme u pacienta zavést PICC je, když ta léčba většinou nepřesáhne nějaké 2,3 měsíce. V případě, že já budu dávat léčbu, která je půl roku a déle, tak bych měl zvážit spíše port. Když ten vstup budu používat denně, prostě denně do toho polezu nebo několikrát denně, je lepší tam použít ten PICC, protože v případě, že půjdu denně do portu, například na domácí parenterální výživu, zadělávám si na problém, protože výrazně zvyšuji riziko infekčních komplikací. Na druhou stranu jestliže žena opravdu přijde na vykapání infúze s herceptinem jednou za 3 týdny, je hloupost, aby měla chuděra tady hadičku z ruky, nemůže se pořádně ani okoupat a jednou za 3 týdny vykape hodinová kapačka, to je přeci jasná indikace na port. Když to je pacient na symptomatické léčbě, v horším výkonnostním stavu, je to spíše na PICC. Pacient, který je ve výkonnostním stavu lepším, léčen převážně ambulantně, je to indikace spíše na port. Samozřejmě port přichází jako jediná z možností v případě, že tam je insuficientní kalibr periferních žil, my chceme, aby ta žíla na PICC byla alespoň 4x větší než kalibr toho katetru. Logicky nemůžu zacpat 2mm žílu katetrem, který má 1,4mm, protože si evidentně zadělávám na trombotický problém. Pacienti, kteří mají syndrom horní duté žíly, celkem fajn indikace na PICC, protože se to zkrátka špatně píchá ta centrála a asi to úplné gró jsou pacienti, kteří mají nádory v oblasti hlavy, krku a trupu. Jestli jste viděli někdy pacienta, který má po blokové krční disekci, karcinom faryngu, laryngu, po radioterapii, s relapsem, po reiradiaci, s fibrózou, ten pacient má mít 6 cyklů paliativní chemoterapie na bázi kontinuálního 5-fluorouracilu, na port to moc není, protože když má tracheostomii, mějte centrální vstup 10 cm od tracheostomatu. Víte jaké asi má nebo bude riziko té infekční komplikace, PICC je elegantní metodou, protože vstup je nějakých 30,40 cm od tracheostomatu a je výrazně sníženo riziko infekčních komplikací. A samozřejmě pacient, kterého přivezou s 2,5 INR, s třemi destičkami, nemám problém zavést mu PICC jako centrální vstup, a to dlouhodobý. Kdežto pacient, kterého chci použít na implantaci portu, už by měl mít alespoň o trošinku lepší ty koagulační parametry. A co je to stěžejní, tak je samozřejmě preference pacienta. Měl bych to s ním probrat, navrhnout mu, který přístup asi bude lepší, protože mně se může zdát, že ta žena je na implantaci portu, ale můžeme jí poslat někam jinam, když už má jizvu na levé straně po parciálním výkonu a já jí sdělím, že jí tam udělám ještě druhou jizvu do dekoltu vpravo? Takže je to opravdu o tom, to s tím člověkem probrat. U nás obecně v Česku je narůstající počet PICC implantací. V našem centru v Novém Jičíně máme dosud něco přes 340 implantací PICCu, kdy průměrná délka zavedení je 3 měsíce, ne že by to nevydrželo déle, ale prostě indikujeme to pro pacienty, kteří jsou zhruba na tu tříměsíční léčbu, což neznamená, že to nemůže být déle. Nejdéle zavedený PICC je něco přes 400 dní, zatím. Já vám děkuji za pozornost a zde je důkaz, že kérka není kontraindikací na zavedení PICCu, takže také to jde, nevadí nám to. A děkuji!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.

Přednáška zazněla v rámci XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky v roce 2014, v bloku Péče o pacienty v závěru života a přináší pohled na společnou práci s kolegy v šesti evropských zemích (Británie, Francie, Irsko, Itálie, Finsko a Maďarsko). Přednáška je opatřena českými titulky (zapínají se ikonkou pod videem).